Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การประเมินภาวะสุขภาพและการรักษาพยาบาลเบื้องต้น - Coggle Diagram
การประเมินภาวะสุขภาพและการรักษาพยาบาลเบื้องต้น
ข้อมูลทั่วไป
ผู้ป่วยเพศชาย อายุ 27 ปี สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ สถานภาพโสด อาชีพว่างงาน
วันที่เข้ารับการรักษา
วันที่ 14 มิถุนายน 2564
อาการสำคัญ (Chief complaint)
เพลีย ปัสสาวะบ่อย 1 อาทิตย์ก่อนมา
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน (Present illness)
2 เดือนก่อนมา มีแผลที่อวัยวะเพศลักษณะเป็นรอยแตก มีอาการเป็น ๆ หาย ๆ
1 สัปดาห์ก่อนมา มีอาการอ่อนเพลีย คอแห้ง ปัสสาวะ ตอนกลางวันประมาณ 10 ครั้ง/วัน และตอนกลางคืนประมาณ 4-5 ครั้ง/วัน ร่วมกับมีแผลที่บริเวณอวัยวะเพศ จึงไปคลินิก ตรวจปัสสาวะพบ น้ำตาลในปัสสาวะ วันนี้จึงมา PCU วัดช่องคีรีฯ
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (Past history)
การแพ้ยา/อาหาร:
ปฎิเสธ
โรคประจำตัว:
โรคภูมิแพ้ (แพ้ขนสัตว์) จะรับประทานยาเมื่อมีอาการแพ้เกิดขึ้น
ประวัติการผ่าตัด:
เคยได้รับการผ่าตัดไส้เลื่อน เมื่ออายุประมาณ 2 ขวบ
การดื่มสุรา/สูบบุหรี่:
ปฏิเสธ
พฤติกรรมสุขภาพ (Health behavior)
อาหาร:
รับประทานอาหาร 3 มื้อ/วัน เป็นข้าว 2 ทัพพี/มื้อ ส่วนการประกอบอาหาร จะทำทำอาหารรับประทานเอง ส่วนมากจะทำอาหารจำพวกผัด เช่น ผัดกระเพรา ผัดผักใส่หมู เป็นต้น และชอบดื่มน้ำอัดลมแทนน้ำเปล่า วันละประมาณ 1.5 ลิตร
การขับถ่าย:
ถ่ายอุจาระทุกวัน ไม่มีอาการท้องผูก ถ่ายปัสสาวะตอนกลางวัน วันละประมาณ 10 ครั้ง และตอนกลางคืน วันละประมาณ 4-5 ครั้ง ขณะปัสสาวะไม่มีแสบขัดหรือปัสสาวะออกกะปริบกะปรอย ลักษณะของปัสสาวะมีสีเหลืองใส ไม่มีปัสสาวะเป็นเลือด
ประวัติความเจ็บป่วยในครอบครัว (Family history)
บิดาและยาย มีโรคประจำตัวเป็นเบาหวาน มียารับประทานประจำตัว
Physical examination
Vital signs:
BT=36.4 oC, PR=82/min, BP=139/76 mmHg, RR=20/min. BW=92 kg, Ht.=170 cm.
General appearance:
Thai male, 27 years old, normal growth and body build, Obese shape brown hair, Medium skin, normal consciousness, appropriated orientation.
Skin
: No pale, no cyanosis, no abnormal pigmentation, no lesion
Head:
Normal shape and size, no asymmetry, brown hair color, no abnormal face.
Ears:
No hearing loss
Plan for treatment
Metformin (500 mg) 1x2 po pc. เช้า,เย็น
กลุ่มยา:
biguanide
สรรพคุณ:
รักษาโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ช่วยควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
ผลข้างเคียง:
อาจมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย รู้สึกไม่สบายท้อง ปัสสาวะติดขัด ง่วงนอนตลอดเวลาผู้ที่มีโรคเกี่ยวกับตับหรือไต ควรปรึกษาแพทย์ก่อนใช้ยานี้
เภสัชวิทยา:
ลดการสร้างกลูโคสที่ตับ (hepatic gluconeogenesis)
Glipizide (5 mg) 1x1 po ac. เช้า
กลุ่มยา:
Sulfonylureas
สรรพคุณ:
ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2
ผลข้างเคียง:
อาจมีอาการคลื่นไส้เล็กน้อย ท้องผูก วิงเวียนศีรษะ หน้ามืด เป็นต้น
ผู้ที่มีโรคอื่น ๆ เช่น โรคตับ โรคไต ควรแจ้งแพทย์ก่อนใช้ยานี้
เภสัชวิทยา:
ออกฤทธิ์เพิ่มการหลั่งของ insulin
คำแนะนำ
ลดการรับประทานอาหารจำพวกแป้ง เช่น ข้าว ข้าวโพด เผือก มัน เป็นต้น แนะให้รับประทานข้าวไม่ขัดสี เช่น ข้าวกล้อง
หลีกเลี่ยงการดื่มน้ำอัดลม เครื่องที่มีรสหวาน กาแฟ เป็นต้น หากดื่มแนะนำให้ดื่มเป็นนมจืด และเครื่องดื่มที่มีน้ำตาล 0%
แนะนำเรื่องการออกกำลังกาย เช่น ออกกำลังกาย วันละประมาณ 30 นาที 3 ครั้ง/สัปดาห์
ติดตามผลข้างเคียงของยา Glipizide คือ อาจมีอาการคลื่นไส้เล็กน้อย ท้องผูก วิงเวียนศีรษะ หน้ามืด เป็นต้น และยา Metformin คือ อาจมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย รู้สึกไม่สบายท้อง ปัสสาวะติดขัด ง่วงนอนตลอดเวลา
การวินิจฉัยแยกโรค (Differential diagnosis)
Type 2 diabetes mellitus
Type 1 diabetes mellitus
ไม่ใช่
เพราะ โรคเบาหวานชนิดที่ 1 มักพบในเด็กและผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 20 ปี และผู้ป่วยจะมีรูปร่างผอม มีอาการของโรคชัดเจน และจำเป็นต้องพึ่งพาการฉีดอินซูลินทุกวันไปตลอดชีวิต
การวินิจฉัยโรค (Diagnosis)
Type 2 diabetes mellitus
สาเหตุ
รับประทานอาหารหวานหรืออาหารจำพวกแป้งในปริมาณมาก
มีภาวะน้ำหนักเกินหรือภาวะอ้วน
อาจเกิดจากกรรมพันธุ์/มีประวัติเบาหวานในครอบครัว
อาการ
น้ำหนักตัวอาจลดลงบ้างเล็กน้อย
อาจมีอาการคันตามตัว เป็นฝีหรือโรคติดเชื้อราที่ผิวหนังบ่อย
เป็นแผลเรื้อรัง
อาจเกิดภาวะเทรกซ้อนอื่น ๆ เช่น ชาหรือปวดแสบปวดร้อนตามปลายมือปลายเท้า ตามัวลง เจ็บจุกหน้าอกจากโรคหัวใจขาดเลือด อัมพฤกษ์ อัมพาตภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศ เป็นต้น
Plan for diagnosis
Fasting Blood Sugar (FBS)
มีการอดอาหารและเครื่องดื่มมาอย่างน้อยเป็นเวลากว่า 8 ชั่วโมง ค่าปกติไม่เกิน 126 mg/dL