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Otite Moyenne Aigue OMA - Coggle Diagram
Otite Moyenne Aigue OMA
INTRO
OMA :
- Infection courante chez les enfants
- Un tympan bombé, particulièrement jaunâtre ou hémorragique est un symptome très sensible pour le OMA
- La perforation du tympan accompagnée d'un écoulement purulent est un indice d'une cause bactérienne.
- Une antibiotherapie est recommandée pour les enfants qui font une forte fièvre de 39 ou pus qui présentent des symptômes systémiques modérés ou majeurs, qui souffrent d'otalgie importante ou qui sont très malades depuis 48h.
- Possible pour parents de recevoir antibiothérapie pour enfant s'il ne s'améliore pas dans les 48h.
- Amoxicilline demeure médicament de choix
- Traitement de 10 jours pour enfants de moins de 2 ans
- Traitement de 5 jour sur enfant de 2 ans et plus.
- Les recommandations ne sont pas destinées au traitement des nourrissons de moins de 6 mois ou de ceux qui présentent une anomalie craniofaciale ou un trouble immunodépressif, qui se font poser des drains transtympaniques ou qui contractent des otites moyennes aiguës.
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PATHOGÉNÈSE DE L'OMA
Pahtophysiologie :
- 75% de tous les enfants souffrent d'au moins une otite avant de commencer à aller à l'école.
- En temps normale, les mécanisme de clairance mucocilaire des trompes d'Eustache ventilent l'oreille moyenne et en drainent le liquide. la dysfonction ou l'obstruction des TE, causée par une infection virale ou d'autres inflammations des muqueuses peut nuire à ce mécanisme normal. le liquide qui s'accumule dans l'oreille moyenne non drainée peut entrainer une OMA s'il est colonisé par des agents pathogènes bactériens ou viraux.
- Les enfants sont prédisposés à l'OMA parce qu'ils contractent plus d'infections virales que les adultes et parce que leurs TE, plus courtes, sont situées dans un plans plus horizontal que celles des adultes.
- En cas d'OMA, le liquide contenu dans l'oreille moyenne renferme souvent à la fois des virus et des bactéries, mais les enfants chez qui l'OMA est spontanément résolutive sont plus susceptibles d'avoir une simple infection virale ou d'héberger des organismes bactériens moins virulents que le Strep pneumonie ou le Strep Pyogenes.
- Une OMA bactérienne manifeste peut finir par faire son apparition selon les virus ou les bactéries présents dans l nasopharynx.
Facteurs de risque :
- Jeune âges
- Contacts fréquents avec d'autres enfants
- Tout cela accroit l'exposition à des maladies virales
- Anomalie orofaciale comme une fente labiopalatine
- Entassement dans les ménages
- Exposition a des vapeurs nocives
- Utilisation de sucette
- Allaitement de courte durée
- Utilisation prolongée du biberon en position couchée
- Antécédents OMA
- Enfant inuit ou des premières nations sont plus vulnérables à OMA
- Une petite proportion d'enfants présente un plus faible taux d'immunoglobuline A sécrétoire ou des biofilms persistants dans l'oreille moyenne ce qui peut contribuer à accroitre le risque OMA récurrentes.
Bactéries fréquentes en cas d'OMA :
- Strep pneumonia
- H influenza
- M catarrhalis
- En moindre mesure le SGA, Strep pyogenes
Maladie et vaccination :
- Dans la majorité des cas, un seul agent pathogène bactérien est responsable de la maladie, mais des co-infections sont possibles
- Utilisation de Pneu-C-7 réduit de 13-19% l'incidence de OMA a cause de la réduction marquée de la colonisation nasophayngée par le S. pneumonia de souche vaccinale chez les enfants. toutefois, cela explique aussi l'importance croissante du S. pneumonie de souche non vaccinales et de l'H. influenza de souches non typables.
- Les cas de OMA causé par S. pneumonia sont moins fréquents depuis l'adoption du Pneu-C-13.
DIAGNOTICS
Essentialité de poser un diagnostic précis OMA :
- Diagnostic est pilier de la prise en charge mais difficile à poser
- L'utilisation d'antimicrobiens pour traiter une OMA virale, une OMA causée par des bactéries peu virulentes ou une otite moyenne avec épanchement OME sans OMA, provoque des effets secondaires inutiles qui peuvent être nuisibles et contribue à la colonisation par des bactéries résistantes aux antimicrobactériens
- Dans certains cas, il est démontré que l'incapacité d'éradiquer les bactéries responsables de l'OMA accroissait le risque de rechute.
- Il est alors essentiel de déterminer quels enfants devront recevoir des antimicrobiens pour guérir plus rapidement de l'OMA.
Symptômes :
- Problème de sommeil
- Manque d'entrain
- Irritabilité
- Fièvre
- Otalgie, douleur à l'oreille
- Les symptômes ne sont pas spécifiques et pris isolément ne suffisent pas a poser un diagnostic de OMA. tous ces symptômes de OMA peuvent être présent lors de IVRS sans OMA.
- Les douleurs d'oreille peuvent etre révélateur d'une myringite causée par une infection virale ou une dysfonctionnelle des TE. il faut pouvoir distinguer le symptômes d'otalgies de la douleur du canal auriculaire causée par l'otite externe.
- Le suivi de l'évolution de l'état de l'enfant est important car s'il se détériore alors plus susceptible de présenter un processus bactérien qui ne se résoudra pas spontanément.
Détermination et caractérisation d'un épanchement dans l'oreille moyenne :
- Symptômes non spécifiques entraine sur diagnostic et sous diagnostic chez les enfants dont les symptômes non spécifiques ne touchent pas l'oreille.
- Épanchement dans oreille moyenne EOM est un critère diagnistuqe minimal essentiel de OMA. cet épanchement est présent l'orque le tympan est peu mobile ou non mobile à l'application d'une pression positive ou négative à l'aide d'un otoscope pneumatique. la diminution marquée de la mobilité du tympan est un critère sensible et spécifique du EOM.
- La tympanométrie automatique n'est pas fiable chez les nourrissons de moins de 7 mois. Il faut corréler l'information obtenue de cet appareil avec d'autres observations.
- Les autres caractéristiques du EOM inclus la perte des repères osseux ou le niveau hydroaérique.
- La position et la forme du tympan peuvent etre neutres, rétractées ou bombées, selon l'inflammation et la chronicité.
- En temps normal, le tympan est grisâtre mais il peut rougir à cause des pleurs ou de l'infection. il est essentiel d'examiner et d'évaluer tant la couleur que la position du tympan qui sont indispensables au diagnostic d'inflammation de l'oreille moyenne.
Critères diagnostiques de OMA :
- Apparition aiguë des symptômes comme otalgie
- Présence de EOM
- Inflammation importante de l'oreille moyenne
- Le bombement du tympan est un indicateur très sensible et très spécifique d'inflammation aiguë évocatrice d'une OMA.
- Il faut distinguer OME qui se caractérise aussi par un EOM sauf que OME n'a pas d'inflammation importante de l'oreille moyenne.
- Une perforation aiguë associée a un écoulement purulent, otorrhée, est fortement indicatrice d'une OMA a cause bactérienne.
Présentation complexe de l'OMA bactérienne :
- Il faut administrer des antimicrobiens systémiques à tous les patients dont l'infection dépasse l'oreille moyenne et évaluer la possibilité d'une intervention chirurgicale ou d'une imagerie pour circonscrire.
- La mastoidite aigue est la principale complication de OMA. les symptômes cliniques tels que la douleur ou l'oedème au dessus de l'os mastoïde évoquent une mastoidite.
- Symptômes moins courants mais important s'associe a l'OMA comme la paralysie aigue du nerf facial, inflammation de l'os temporal, paralysie du 6iem nerf crânien, la labyrinthite, thrombose du sinus veineux transverse, latéral ou sigmoïde et la méningite.
Prise en charge de l'OMA selon les critères acceptés :
- Tous les enfants dont le tympan est perforé et qui présente des symptômes d'OMA devraient recevoir des antimicrobiens systémiques rapidement et être examinées afin de déceler toutes les complications.
- La sélection des enfants à traiter en toute sécurité sans antimicrobiens empiriques doit dépendre quelque peu du jugement clinique, mais également de critères objectifs tels que la durée et la gravité de la maladie.
- Les enfants présentant un bombement léger à modéré du tympan, qui sont légèrement malades et vigilants, répondent aux antipyrétiques et sont atteints d'une faible fièvre soit moins de 39 et d'une légère otalgie peuvent être maintenus en toute sécurité en simple observation ou sous atteinte vigilante pendant 24-48h.
- Les enfants atteintes d'une OMA définie par un bombement du tympan qui sont fiévreux a 39 et plus et qui présente des symptômes systémique modérées ou majeurs, qui souffrent d'otalgie importante ou qui sont très malades depuis 48h devraient recevoir un antibiotique.
- Avertir parents de l'enfant des symptomes a surveiller, de comment utiliser les analgésiques et de quand aller aux urgences si l'état de leur enfant se détériore.
Prise en charge en cas d'incertitude diagnostique :
- Impossibilité d'évaluer le tympan lorsque patient moins coopératif, petit conduit anditif, observateur inexpérimenté ou équipement inadéquat.
- La conduite la plus prudente ne consiste pas toujours a prescrire un antibiotique
- Si l'enfant est seulement légèrement malade, qu'il ne semble pas avoir une otalgie importante, qu'il s'alimente encore plutôt bien, qu'il a une température intérieur a 39 depuis moins de 24h et que les personnes qui s'occupent de lui sont fiables, il demeure toujours raisonnable de le maintenir en observation et de demander à la personne qui s'occupe de lui de le ramener dans 24h pour un suivi. la réévaluation se fonde sur l'évolution du tympan.
- Enfant âgée de plus de 6 mois, généralement en santé
- Apparition aigu de la maladie
- Fiévreux ou non et présence ou non d'autres - Symptômes de dysfonctionnement de l'oreille moyenne comme vomissements ou de douleur, selon l'âge et les aptitudes verbales
- Présomption d'OMA
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Sans EOM ou EOM, mais tympan non bombé ou légèrement érythémateux
Envisager une étiologie virale comme le VRS, l'influenza ou autre. Rééevaluer au bout de 24h-48h en l'absence d'amélioration clinique ou plus tôt en cas d'aggravation clinique pour vérifier la présence d'épanchement et de symptomes d'inflammation de l'oreille moyenne, tels qu'un bombement du tympan
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TRAITEMENTS
Importance du choix et de la dose d'antimicrobien
- S. pneumonia est le principale agent de OMA.
- Sensibilité a la pénicilline du S. pneumonia est de 90%
- Amoxicilline est agent de choix puisque traite le SGA et est le traitement empirique de choix. Ca pénètre bien l'oreille moyenne.
- M. catarrhalis et certaines souches de H. influenza risque de résister à amoxicilline puisqu'elles produisent des betalactamases sauf que moins courant et si OMA causée par ça alors plus de chances que ce soit spontanément résolutif.
- Pour assurer la géurison clinique de OMA, amoxicilline doit atteindre un taux suffisant dans l'oreille moyenne pendant plus de la moitié de la journée.
- Administrer 46-60mg/kg/jour d'amoxicilline répartis en TID ou 75-90mg/kg/jour réparti en BID pour maintenir un taux suffisant pendant un pourcentage comparable pendant la journée
- Si OMA vient avec conjonctivite purulente alors mieux de donner amox-clav ou cephalosporine de 2iem comme céfuroxime-axétil. Si infection se résorbe trop lentement alors tester l'écoulement. Si traitement récent d'amoxicilline alors donner amox-clav. car peut etre résistant a amoxicilline.
- Si allergie a amoxicilline alors utiliser cephalosporine de 2iem comme cefprozil ou cefuroxime ou de 3iem sauf si réaction allergique aux cephalosporine avant.
- Possible d'utiliser alors des macrolide comme clarithromycine ou azithromycine ou encore clindamycine mais ces antibiotiques ont une activités bactéricides moins élevées que les bétalactamines. il est rare d'utiliser la doxycycline ou des quinolones.
- Si symptomes pas atténuer après 24h et pas disparu après 2-3 jours après le début d'amoxicilline alors réévaluer et donner amox-clav. Si PO est pas possible ou que amox-clav marche pas alors donner ceftriaxone par IV pendant 3 jours.
- Les EOM peuvent persister pendant des mois, malgré une résolution clinique et de l'infection. Il n'est pas nécessaire de changer d'antimicrobiens en présence d'un EOM.
Durée appropriée du traitement antimicrobien de l'OMA
- traitement de 5 jours a amoxicilline PO est aussi efficace que 10 jours chez la plupart des enfants de 2 ans ou plus qui sont atteints d'une maladie sans complication.
- un traitement de 10 jours PO convient aux nourrissons de mois de 2, aux enfants qui souffrent d'une OMA récurrente ou d'une otite moyenne associée à une perforation du tympan et aux situation ou le traitement initiale n'a pas fonctionné.
Les antimicrobiens pour otite moyenne aiguë :
- traitement de premier ligne sans allergie à la pénicilline
- amoxicilline divisé en BID
- amoxicilline divisé en TID
- traitement de première ligne en cas d'allergie à la pénicilline sans réaction qui touche le pronostic vitale
- céfuroxime divisé en BID ou TID
- ceftriaxone IM ou IV DIE 3 jours
- si traitement initial ne fonctionne pas :
- amox-clav. si patient en bas de 35kg, en formulation 7:1 400mg/5mL selon une dose de 46-60mg/kg/jour divisé en TID pendant 10 jours. Si enfant en haut de 35kg, alors 1 co de 500mg TID PO 10 jours.
- si amox-clav ne marche pas alors ceftriaxone IM ou IV 3 jours