Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

กรณีศึกษา ผู้ป่วยชายไทย อายุ 42 ปี ไข้ เหนื่อย อ่อนเพลีย Dx Cirrhosis,…

- - - - การดื่อแอลกอฮอล์ :แอลกอฮอล์เมื่อเข้าสู่ตับจะถูกเปลี่ยน เป็น Acetaldehyde ซึ่งเป็นพิษต่อเซลล์ตับโดย เพิ่มการสร้างไตรกลีเซอไรด์ในตับ ส่วนหนึ่ง ถูกขับออกในกระแสเลือด ทำให้มีระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง ส่วนหนึ่งจะคั่งอยู่ในตับทำให้เกิด fatty liver นอกจากนี้แอลกอฮอล์ ทำให้เซลล์ตับขาดออกซิเจน เกิดการอักเสบและการตายของเซลล์ตับเพิ่มการสร้างพังผืดทำให้โครงสร้างของตับ การไหลเวียนของเลือดและการทำหน้าที่ของเซลล์ตับเปลี่ยนแปลงทำให้เซลล์ตับถูกทำลายของการเกิด cirrhosis
  - - - Systemic smptoms: อ่อนเพลีย น้ำหนักลด เบื่ออาหาร มีไข้ต่ำๆ หรือบางรายอาจพบอุณหภูมิกายต่ำกว่าปกติ
        
        มี ตาเหลือง (Jaundice) ตัวเหลืองเล็กน้อย น้ำหนักลด มีไข้
      - Jaundice
      - Endocrine changes : Spider nevi, palmar erythema
      - gynecomastia, impotency, testicular atrophy ในเพศชาย, ไม่มีประจำเดือน หรือเลือดออกทางช่องคลอดได้ในเพศหญิง
      - การเปลี่ยนแปลงในระบบโลหิต : ภาวะโลหิตจาง ภูมิคุ้มกันในร่างกายอาจลดต่ำลง การเกิดเลือดออกได้ง่าย
      - Ascites
      - hepatic encephalopathy
      - Fetor hepaticus ลมหายใจมีกลิ่นแอมโมเนีย
    - - เซลล์ตับเมื่อถูกทำลายและมีการสร้างพังผืดขึ้น ทำให้เลือดดำไม่สามารถไหลผ่านตับได้ตามปกติ ส่งผลให้ความดันในพอร์ทอลสูงขึ้น จึงมีการลัดวงจร จาก portal vein ไปยัง systemic circulation
      - อาการแสดง
        
        Alcoholic cirrhosis
        
        Biliary cirrhosis
        
        Hemochromatosis
        
        Wilson's disease
  - - - Liver function test
      - CBC
      - Bilirubin Urobilinogenในปัสสาวะ
    - - Ultrasound
      - CT หรือ MRI
      - Esophagogastroduodenoscopy
      - Peritonectomy หรือ Liver biopsy
  - - - มี ตาเหลือง (Jaundice) ตัวเหลืองเล็กน้อย ไม่มีตับโต ตรวจไม่พบน้ำในช่องท้อง ไม่มีเลือดออกในทางเดินอาหาร
  - - - เซลล์ตับล้มเหลว
      - เลือดจากพอร์ทัลผ่านเข้าระบบไหลเวียนโดยสารพิษไม่ถูกทำลายที่ตับ
      - ความล้มเหลวของตับในการเผาผลาญ อินซูลิน และกลูคากอน
      - มีการเพิ่ม False neurochemical transmitters
      - การเสียสมดุลของกรดอะมิโน
      - มีการเปลี่ยนแปลงของ Tryptophan เป็น serotonin ในสมองเพิ่มขึ้น จากสาเหตุ ทางยา การขาดออกซิเจน ภาวะด่างของร่างกาย การเสียสมดุลย์ของ Electrolyte การติดเชื้อ
    - - ระดับความรู้สึกตัวลดลง บุคลิกภาพเปลี่ยนแปลง ระดับสติปัญญาลดลง
      - พูดช้า ง่วงซึม พูดไม่ได้
      - มือสั่น (Flapping tremor) เหยียดแขนตรง กางนิ้วออก และข้อมือตั้งขึ้น นิ้วมือสั่น อัตรา 1 ครั้ง ใน 1-2 วินาที จะหายไปเมื่อนอนหลับ หรือไม่รู้สึกตัว เป็นมากขึ้นเมื่อเหยียดแขนไว้ Deep tendon reflexes เพิ่มขึ้น
      - กลิ่นลมหายใจหวานเอียน
    - - ค้นหาสาเหตุที่ทำให้อาการโรคตับเลวลง เช่น ยาขับปัสสาวะ การเจาะท้อง การติดเชื้อ การได้รับยานอนหลับ รับประทานอาหารประเภทโปรตีนมาก ท้องผูก และการผ่าตัด ดมยาสลบ
      - ประเมินอาการทางระบบประสาท ผล Lab CT scan
      - เริ่มการรักษา หลักการ คือ ลดการสร้างแอมโมเนีย และป้องกันการเกิดพร้อมกับป้องกันภาวะแทรกซ้อน
        
        ลดการสร้างแอมโมเนีย : ยาปฏิชีวนะ ให้ยาขับแอมโมเนีย ยาระบาย Lactulose
        
        ดูแลให้ได้รับอาหาร 1,600 แคลอรี่ต่อวัน ร่วมกับปรับอาหารโปรตีน จำกัดโปรตีน
        
        ป้องกันภาวะแทรกซ้อน รักษาสมดุลย์สารน้ำและอิเลคโตรไลต์ ป้องกันการสูญเสียเลือด ภาวะน้ำตาลต่ำ การติดเชื้อ ภาวะเลือดออกทางผิวหนัง ระวังอุบัติเหตุ การป้องกันการสำลัก ภาวะพร่องออกซิเจน การป้องกันแผลกดทับ และ ภาวะยูรีเมียคั่ง
  - - - ลดการดูดซึมแอมโมเนีย รับประทาน milk of magnesia
      - ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ภาวะไม่สมดุลของสารน้ำและ
        อิเล็กโตรไลด์ K ต่ำ
    - - มีเพศสัมพันธ์โดยป้องกัน
        
        ไม่ใช้เข็มร่วมกัน
        
        หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่มีน้ำตาลและไขมันสูง รวมทั้งเครื่องดื่มที่มีน้ำตาล
        
        ออกกำลังกายสม่ำเสมอ
        
        กรณีที่เป็นโรคตับ ควรพบแพทย์สม่ำเสมอเพื่อรักษาสาเหตุและเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนโรคตับ
        
        งดดื่มสุรา
    - - Ascites : จำกัดเกลือในอาหาร ยาขับปัสสาวะ abdominal paracentesis, LeVeen shunt หรือ peritoneovenous shunt
      - Bleeding varices: vasopressin, somatostatin, propanolol, sclerotherapy, TIPS, P -S shunt
      - Encephalopathy : ลดอาหารโปรตีน, Iactulose, neomycin ยาละลายสวนด้วยน้ำสะอาด หรือสารละลายที่เป็นกลาง ห้ามใช้น้ำสบู่
      - Spontaneous bacterial peritonitis : antibiotic
      - Renal failure: fluids
      - Hepatoma: early resection, chemoembolization
- - - - จาก Cirrhosis
  - - - PT 11.9, PTT 24.6, INR 1.01
  - - - มีสาเหตุมาจากการใช้ยาบางชนิด อาจให้เปลี่ยนยาหยุดยาที่เป็นต้นเหตุ
      - ปัญหาของระบบภูมิคุ้มกัน อาจให้รับประทานยาเพื่อยับยั้งภูมิคุ้มกัน
    - - ยาเอลทรอมโบแพค (Eltrombopag) หรือยาโรมิโพลสติม (Romiplostim) ซึ่งเป็นยาชนิดฉีดเข้าที่ใต้ผิวหนัง เพื่อช่วยกระตุ้นไขกระดูกผลิตเกล็ดเลือดเพิ่มมากขึ้น
      - อิมมิวโนโกลบูลิน (Immunoglobulins)หรือยาริทูซิแมบ (Rituximab) ซึ่งเป็นยาชนิดฉีดเข้าเส้นเลือด เพื่อช่วยยับยั้งระบบภูมิคุ้มกัน
    - - stroke, bleeding
      - เฝ้าระวังอุบัติเหตุ
- - - - อุณหภูมิร่างกาย ≥38 องศาเซลเซียส หรือ < 36 องศาเซลเซี่ยส
      - อัตราการเต้นของหัใจ > 90 ต่อนาที
      - White blood cell count 12,000 ลูกมาศย์มิลลิเมตร์ หรือมี immature polymorhonuclear cell > 10 เปอร์เซ็นดี
      - อัตราการหายใจ >20 ครั้งต่อนาที PaCO2 ≤ 32 มิลลิเมตรปรอท
    - - Systolic blood pressure < 90 mmHg. หรือลคลงจากระดับความดันปกติของผู้ป่าย 40 mmHg.
      - Urine output < 0.5 มิลลิเมตรต่อกิโลกรัมต่อชั่วโมง
      - Unexplained metabolic acidosis คือ pH < 7.3, blood lactate 2 4 mEq.
  - - - ความดันในหลอดเลือดดําส่วนกลาง (Central Venous Pressure: CVP) 8-12 มิลลิเมตรปรอท
      - ความดันโลหิตเฉลี่ย (Mean Arterial Pressure: MAP) มากกว่าหรือเท่ากับ 65 มิลลิเมตรปรอท
      - ปัสสาวะมากกว่าหรือเท่ากับ 0.5 มิลลิลิตรต่อกิโลกรัมต่อชั่วโมง
      - ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในหลอดเลือดดําส่วนกลาง มากกว่าหรือเท่ากับ 70 เปอร์เซ็นต์
  - - - septic shock
        
        Disseminated intravascular coagulation (DIC)
        
        multiple organ dysfunction syndrome (MODS)
- - - - โลหิตจางในโรคเรื้อรัง
        
        Aplastic anemia
        
        anemia in renal disease
        
        Megaloblastic
        
        iron deficiency anemia (IDA)
    - - G-6-PD (G-6-PD Deficiency anemia)
      - Autoimmune hemolitic anemia( AIHA)
      - เม็ดเลือดแดงแตกทำลายจากความผิดปกติทางพันธุกรรม (sickle cell anemia)
      - Thaiassemia
    - - โรคไตวายเรื้อรัง โรคตับ โรคเอสแอลอี (Systemic lupus erythematosus: SLE) โรครูมาตอยด์ (Rheumatoid)
        
        เซลล์ตับไม่สามารถ conjugate และ bilirubin ได้
    - - อุบัติเหตุ การตกเลือด การเสียเลือดทางประจำเดือน การเสียเลือดในทางเดินอาหาร
  - - - HB
        
        ผู้ชาย 13.8-17.2
        ผู้หญิง 12-15.6
        
        8.8 f/dl
      - Hct
        
        ผู้ชาย 41-50 % ผู้หญิง 35-46 %
        
        25.7 %
      - ระดับความรุนแรงของภาวะซีด
        
        Mild
        
        Hb level
        10-12 g/dl
        
        อาจไม่มีอาการหรือมีอาการเหนื่อยเวลาออกแรง
        
        Moderate
        
        Hb level
        6-10 g/dl
        
        หายใจลำบาก (Short of breath )ใจสั่น (Palpation) เหงื่อออกมากกว่าปกติเมื่อทำกิจกรรมที่ต้องใช้แรง หรืออ่อนเพลีย อ่อนล้าอย่างเรื้อรัง
        
        8.8 g/dl
        
        Severe
        
        Hb level
        < 6 g/dl
        
        เหนื่อยหรือหายใจลำบากเมื่อต้องออกแรงหรือทำกิจกรรมต้องใช้แรงซีด (Pallor) อ่อนเพลีย(Fatigue) อ่อนแรง (Weakness) หัวใจเต้นเร็ว (Trachycardia)
    - - MCV 80-100 fL
        
        โรคที่เกิดจากความผิดปกติในการสร้างเม็ดเลือดแดง และโรคที่การทำลายเม็ดเลือดแดงมากขึ้น
        
        MCV 97.7 fl.
      - MCV > 100 fL
        
        โรคไขกระดูกฝ่อ, paroxysmal hemoglobinuria, hypothyroidism, chronic liver disease, ภาวะที่มีเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนมาก (reticulocytosis) การขาดวิตามิน บี 12 หรือกรดโฟลิก ที่เรียกว่า megaloblastic anemia
      - MCV < 80 fL
        
        การขาดธาตุเหล็ก ความผิดปกติของโกลบิน ได้แก่ ธาลัสซีเมีย และความผิดปกติในการสร้าง porphyrin ring ที่พบใน sideroblastic anemia
  - - - อ่อนเพลีย เหนื่อย เยื่อบุตาซีด ตาเหลือง
    - - มีตัวเหลืองตาเหลือง แสดงถึงโลหิตจาง จากการแตกสลายของเม็ดเลือดแดง
        
        มีอาการตาเหลือง ตัวเหลือง
      - ลิ้นเลี่ยนแสดงถึงโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก
      - ตับและม้ามโต พบได้ในโลหิตจางจากโรคเลือดธาลัสซีเมีย โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวและมะเร็งต่อมน้ำเหลือง
      - เล็บอ่อนยุบเป็นแอ่ง พบในโลหิตจางจากขาดธาตุเหล็ก
      - อาการบวม ผิวแห้ง มักพบในโรคไต
      - ท้องมาน พบในโรคตับแข็ง
      - มีจุดและจ้ำเลือด (เกล็ดเลือดต่ำ) เป็นโรคไขกระดูกฝ่อ มะเร็งเม็ดโลหิตขาว หรือโรคที่เกิดการท าลายทั้งเม็ดเลือดแดงและเกร็ดเลือด
- - - - ประเมินการมีเลือดออกผิดปกติในอวัยวะต่าง ๆของร่างกาย สังเกตสิ่งที่ออกมาจากร่างกายว่ามีเลือดปนหรือไม่ สังเกตจุดจ้ำเลือดที่ผิวหนัง อาการทางหน้าท้อง หน้าท้องแข็งแกรง ท้องอืด
        
        ดูแลให้นอนพักโดยสมบูรณ์ (absolute bed rest) ดูแลจัดสิ่งแวดล้อมให้เป็นระเบียบ ป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ การกระทบกระแทก
        
        3.ดูแลให้ได้รับ vitamin K 10 mg. ทางหลอดเลือดดำ วันละ 1 ครั้ง ตามแผนการรักษา
        
        5.ดูแลให้ป้วนปากแทนการแปรงฟัน ป้องกันการเกิดแผลในช่องปาก หากริมฝีปากแห้ง ดูแลให้ทาวาสลีน เพิ่มความชุมชื้นป้องกันการเกิดบาดแผล
        
        7.ให้งดอาหารสีดำสีแดง
        
        สอนผู้ป่วยและญาติให้สังกตความผิดปกติที่แสดงว่ามีเลือดออกง่าย เช่นอุจจาระสีดำ อาเจียนเป็นเลือด
        
        1 more item...
        
        4.ประเมินสัญานชีพโดยเฉพาะความดันโลหิต ชีพจร และประเมินระดับความรู้สึกตัว หากมีความผิดปกติรายงานแพทย์
    - - O : Sclera jaundice
        
        platelet count 28,000 cell/cu.m.m.
        
        LFT : ALP 347 iu/L, direct bilirubin 2.9 mg/L, total bilirubin 2.95 mg/L,
        Alkaline phosphatase 435 mg.
    - - ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก
    - - ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะเลือดออกในอวันยวะต่างๆของร่างกาย
        
        สันญานชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ BP 90/60, 140/80 mmHg. PR 60-100 bpm. RR 16-20 bpm.
  - - - ประเมินความรู้ในการดูแลตนเองโรคตับแข็ง
        
        แนะนำเกี่ยวกับโรคตับแข็ง เป็นผลมาจากเนื้อเยื่อตับถูกทำลายต่อเนื่องเป็นระยะเวลานาน ทำให้เกิดตับอักเสบเรื้อรัง จึงเกิดพังผืดในเนื้อตับ และเสียการทำหน้าที่ มีอาการไข้ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด บวม ตัวเหลือง ตาเหลือง ท้องโต แน่นใต้ลิ้นปี่คลำพบตับโต หรือม้ามโต ในระดับรุนแรงจะทำให้ระดับความรู้สึกตัวลดลง ซึม สับสน การป้องกัน หยุดสาเหตุของการเกิดโรค คือดื่มสุรา
        
        แนะนำการรับประทานยา Paracetamol 500mg. รับประทาน 1 เม็ด เมื่อมีอาการปวด ทุก 6 ชั่วโมง เพื่อลดไข้และบรรเทาอาการปวด ห้ามทานต่อเนื่อง เกิน 5 วัน อาจเกิดพิษต่อตับและไต ผลข้างเคียงหลังรับประทาน คลื่นไส้ อาเจียน ง่วงซึม เหงื่อออก
        
        แนะนำสังเกตอาการผิดปกติ ดีซ่าน ท้องมานท้องโตมากขึ้นสังเกตจากการใส่กางเกงตัวเดิมไม่ได้ เลือดออกง่าย เลือดออกในทางเดินอาหาร ปัสสาวะออกน้อยลง ไม่ถ่ายอุจาระ ซึม สับสน ระดับการรู้สึกตัวลดลง ให้กลับมาตรวจซ้ำที่โรงพยาบาล
        
        จัดสิ่งแวดล้อมที่บ้านให้เป็นระเบียบเรียบร้อย พื้นไม่ต่าง ไม่ลื่น ป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ
        
        แนะนำให้ผู้ป่วยมีการออกกำลังกาย หรือเคลื่อนไหวร่างกาย จะทำให้ร่างกายค่อยๆฟื้นตัว เช่น การเดินรอบบ้าน การแกว่งแขนเบาๆ การจัดการกับความเครียด เพื่อช่วยลดความเครียดเช่นการฟังเพลง ฟังธรรมมะ อ่านหนังสือ
        
        1 more item...
  - - - O : Conjunctive pale, Capillary refill 3 min, O2 sat 95 %, RR 20 bpm.
    - - ผู้ป่วยมีการกำซาบออกซิเจนของเนื้อเยื่อเพิ่มขึ้นและปลอดภัยจากภาวะพร่องออกซิเจน
        
        เกณฑ์การประเมิน
        
        ไม่มีภาวะ Dyspnea
        
        ไม่มีภาวะ Cyanosis
        
        อัตราการหายใจอยู่ในช่วง 16-20 ครั้งงต่อนาที
        
        ค่า O2 sat อยู่ในช่วง 95-100%
    - - 1.ประเมินสัญานชีพโดยเฉเพราะอัตตราการหายใจ ชีพจร ประเมิน O2 saturation, ประเมิน capillary refill หากมากกว่า 3 วินาที เฝ้าระวังภาวะพร่องออกซิเจน รายงานแพทย์
        
        . ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งโดยการจดท่านอนหงายศีรษะสูง ดูแลให้ได้รับ O2 cannular 4 LPM ตามแผนการรักษาและประเมินการได้รับออกซิเจน ให้อย่างเพียงพอ ตามแผนการรักษา
        
        ดูแลให้นอนพักโดยสมบูรณ์ (absolute bed rest) ส่งเสริมการนอนหลับพักผ่อนเพื่อช่วยผ่อนคลายความวิตกกังวลและให้ผู้ป่วยได้พักผ่อน ส่งผลให้เลือดและออกซิเจนไปเลยงสมองดีขึ้น
        
        สังเกตระดับความรู้สึกตัว อาการปวดศีรษะ อาเจียน แขนขาอ่อนแรงมากขึ้น กระสับกระส่าย ซึ่งเป็นอาการที่บอกถึงการมีเลือดออกในสมอง หรือมีภาวะสมองขาดเลือดเกิดเนื้อสมองตาย
  - - - การติดเชื้อในกระแสเลือดลดลง
    - - สันญานชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ BP 90/60, 140/80 mmHg. PR 60-100 bpm. RR 16-20 bpm.
    - - 1.ประเมินสันญานชีพ โดยเฉพาะอุณหภูมิกาย และชีพจร
        
        ดูแลให้ได้รับยา Tazocin 4.5 g. ผสมใน NSS 100 ml. ใน 1 ชั่วโมง ทางหลอดเลือดดำ และสังเกตอาการข้างเคียง ปวดศีษะ คลื่นไส้ อาเจียน บวม
        
        4.ดูเลให้ได้ยา paracetamal 500 mg. 1 tab ทุก 6 ทุก 6 ชั่วโมง
        
        ดูแลให้ได้รับการเช็ดตัวลดไข้เมื่ออุณหภูิกายมากกว่า 38.5 C
        
        กระตุ้นให้ทานน้ำวันละ 2000-3000 cc.
        
        7.ประเมินและบันทึกสารน้ำเข้าออกร่างกาย
        
        2.ประเมิน SOS core.หากคะแนนมากกว่าหรือเท่ากับ 4 คะแนน ดูแลให้ได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะทันที