Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 62 ปี image, ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ 6/9/64 PLT 112…

- - - - Sepsis
        
        เกิดจากกระบวนการอักเสบที่เกิดขึ้นอย่างรุนแรงและ
        ต่อเนื่อง
        
        มีการขยายตัวของ peripheral vasodilatation
        
        ส่งผลให้ร่างกายขาดสารน้ำ เกิด hypovolemia
        
        การทํางานของหัวใจลดลง จาก cytokines ต่างๆที่ถูกหลั่งออกมาจาก WBC และกระบวนการอักเสบที่มีอยู่
        
        ทําให้ปริมาณของออกซิเจนที่ถูกส่งไปยังเนื้อเยื่อต่างๆลดลง
        
        1 more item...
        
        มีไข้สูง คอแข็ง ซึม E3V3M6 GCS 12 คะแนน
        
        ข้อวินิจฉัยข้อที่ 2 มีระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยน เนื่องจากมีภาวะกรดคั่งในเลือด
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        S : ผู้ป่วยบอกว่า “มีโรคประจำตัวเป็นโรคเบาหวาน และไม่ทานยาเบาหวาน”
        O : - มีไข้สูง คอแข็ง ซึม
        
        BT 41.0 c
        
        PR 142 bpm
        
        RR 26 bpm
        
        BP 132/95 mmHg
        
        ตรวจ CBC พบ
        WBC 8,500 ul
        
        Neu 86.1 %
        
        Lymp 10.1%
        
        E3V3M6 GCS 12 คะแนน
        
        CFS-protein 147.92
        
        กิจกรรมการพยาบาล 5-6/9/64 (13/9/64)
        
        ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง โดยเฉพาะ BT เพื่อประเมินความเปลี่ยนแปลงของร่างกาย
        
        ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อที่เยื้อหุ้มสมอง ได้แก่ มีไข้สูง คอแข็ง มีอาการสับสน ซึม
        
        ประเมินระดับความรู้สึกตัวทุก 1 ชั่วโมง เพื่อประเมินอาการทางระบบประสาท
        
        ดูแลให้ได้รับยา cef-3 2 g IV q 12 hr ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อฆ่าเชื้อ และติดตามอาการข้างเคียงของยา ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียนเล็กน้อย ปวดศีรษะ มึนงง
        
        ดูแลให้ได้รับยา Tazocin 4.5 mg V loading then 3.375vgm V q 6 hr
        
        ดูแลให้ได้รับยา Paracetamol(500) 1 tab ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อลดไข้
        
        ดูแลให้ได้รับ 5%DN/2 1000 ml IV 50 ml/hr ตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        ดูแลให้ผู้ป่วย CT scan(NC) ตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยทำ การเตรียมผู้ป่วยทำ LP
        
        ติดตามผล Lab G/S , C/S และ ผล CBC เพื่อดูการติดเชื้อ
        
        ทำการเช็ดตัวให้กับผู้ป่วย เพื่อลดอาการไข้
        
        1 more item...
        
        เจาะ H/C ตรวจ
        
        พบเชื้อ Enterobacter cloacae (MDR)
        
        เชื้อดื้อยา
        
        การป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อ Ship-B
        
        การให้ข้อมูลเกี่ยวกับเชื้อดื้อยาแก่ผู้ป่วยและญาติเรื่องการล้างมือ/การรักษา/การเยี่ยม
        
        พบเชื้อดื้อยาห้องปฏิบัติการแจ้งแพทย์ผู้เกี่ยวข้องและ ICN และพยาบาลประจำหอผู้ป่วยเพื่อจัดการคัดแยกผู้ป่วยเข้าห้องแยกหรือเตียงแยกโซนนิ่ง
        
        การดูแลผู้ป่วย
        
        จัดผู้ป่วยเข้าห้องแยกหรือเตียงแยกโซนนิ่ง
        
        การทำหัตถการ/ทำกิจกรรมต่างๆ กับผู้ป่วยให้ทำเป็นรายสุดท้าย
        
        กรณีห้องแยกจัดให้มีรองเท้าใช้แยกเฉพาะภายในห้องเท่านั้น (เปลี่ยนรองเท้า)
        
        การทำความสะอาดบริเวณแยกหรือห้องแยกและสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วย ได้แก่ เตียง ปุ่มปรับเตียง Pipeline สวิทซ์ไฟ โต๊ะข้างเตียง เก้าอี้ Over bed ปุ่มเปิดพัดลม เคาน์เตอร์พยาบาล ใช้ 70% alcohol เช็ด อย่างน้อยวันละ 1 ครั้ง พื้นใช้ผงซักผ้ากับน้ำสะอาดเช็ดอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง
        
        การจัดการสิ่งแวดล้อม
        
        1 more item...
        
        พบเชื้อ Gram negative bacili Burkholderia pseudomallei
        
        Meliodosis
        
        U/S abdomen พบ
        
        liver abscess ขนาด 2.4 cm
        
        splenic abscess ขนาด 2.8 cm
        
        พบมากในช่วงฤดูฝน
        
        ติดเชื้อแบคทีเรีย
        
        2 more items...
        
        septicemia
        
        สร้าง toxin มากระตุ้น monocyte, neutrophil และ endothelial cell ให้หลั่ง mediators
        
        กระตุ้นการหลั่ง cytokines
        
        1 more item...
      - DKA
      - ข้อวินิจฉัยข้อ 12 ผู้ป่วยและญาติมีความวิตกกังวลเกี่ยวกับโรคที่เป็นอยู่และแผนการรักษา
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        S : ผู้ป่วยบอกว่า “ มีโรคประจำตัวเป็นโรคเบาหวาน และไม่ทานยาเบาหวาน “
        O :
        
        ผู้ป่วยเป็น DKA with sepsis
        
        อายุ 62 ปี
        
        on ETT
        
        on DLC
        
        ทำการเจาะ DTX บ่อยครั้ง
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        สร้างสัมพันธ์ภาพที่ดีกับผู้ป่วยและญาติ
        
        สอบถามและอธิบายเกี่ยวกับอาการของโรคผู้ป่วยเพื่อให้เข้าใจมากยิ่งขึ้น
        
        เปิดโอกาสให้ญาติได้พูดระบายความรู้สึก
        ออกมาและซักถามเกี่ยวกับอาการของผู้ป่วยและเป็นผู้ฟังที่ดีเพื่อรับฟังปัญหา
        
        อธิบายวัตถุประสงค์ขั้นตอนในการรักษาพยาบาลต่างๆ และเหตุผลการให้การพยาบาลต่างๆ รวมถึงแนวทางการรักษาให้ครอบคลุมเพื่อญาติผู้ป่วยและผู้ป่วยได้รับทราบ
        
        แจ้งผู้ป่วยให้รับทราบก่อนให้ยาหรือทำหัตการทุกครั้ง
        
        ดูแลให้การพยาบาลผู้ป่วยอย่างนุ่มนวล พุดคุยเป็นกันเองเพื่อให้ผู้ป่วยและญาติมีความสบายใจมากยิ่งขึ้น
- - - - นำ Glucose เข้าเซลล์ได้น้อย
        
        นำ Glucose เข้าเซลล์ได้น้อย
        
        ไม่สามารถเปลี่ยนกลูโคสเป็นพลังงานได้
        
        สลายโปรตีนจากกล้ามเนื้อ และไขมัน
        
        Ketone เพิ่มขึ้น
        
        ตรวจ ABG (5/9/64)
        
        7.40 น.
        
        PH 7.379
        
        PCO2 22.0 mmHg
        
        PO2 64.2 mmHg
        
        HCO3 12 mmol/l
        
        19.55 น.
        
        PH 7.291
        
        PCO2 30.3 mmHg
        
        PO2 35.7 mmHg
        
        HCO3 12 mmol/l
        ตรวจ ABG (6/9/64)
        
        2.20 น.
        
        PH 7.324
        
        PCO2 25.3 mmHg
        
        PO2 31.2 mmHg
        
        HCO3 14 mmol/l
        
        09.02 น.
        
        PH 7.318
        
        PCO2 15.9 mmHg
        
        PO2 134 mmHg
        
        HCO3 15 mmol/l
        
        11.43 น.
        
        PH 7.358
        
        PCO2 26.4 mmHg
        
        PO2 46.2 mmHg
        
        HCO3 15 mmol/l
        ตรวจ ABG (10/9/64)
        
        9.35 น.
        
        PH 7.42
        
        PCO2 26.0 mmHg
        
        PO2 95.8 mmHg
        
        HCO3 18 mmol/l
        
        1 more item...
        
        มีไข้สูง หายใจเหนื่อย ซึม E3V3M6 GCS 12 คะแนน
        
        1 more item...
        
        ข้อวินิจฉัยข้อที่ 7 มีภาวะ Hyperglycemia เนื่องจากควบคุมระดับน้ำตาลไม่ได้
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        S : ผู้ป่วยบอกว่า “ มีโรคประจำตัวเป็นโรคเบาหวาน และมาได้ทานยา”
        O : - DTX 287 mg/dl , DTX 267 mg/dl (9-10/9/64)
        
        BT 36.6 c
        
        PR 110 bpm
        
        RR 22 bpm
        
        BP 125/82 mmHg
        
        O : - DTX 219 mg/dl , DTX 362 mg/dl (11-12/9/64)
        
        BT 36.5 c
        
        PR 130 bpm
        
        RR 22 bpm
        
        BP 118/89
        
        กิจกรรมการพยาบาล 9-10/9/64 (16/9/64)
        
        ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง เพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลง
        
        ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ hyperglycemia ได้แก่ อ่อนเพลีย สายตาพร่ามัว มองเห็นไม่ชัด หายใจเร็ว ชีพจรเร็ว ความดันโลหิตต่ำ ผิวหนังแห้ง ปากแห้ง ซึม
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ 5% DN/2 1000 ml IV 20 ml/hr ตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา NPH 14-0-14 U sc และ RI 6-6-6-6 Unit sc ตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        ติดตาม DTX q 6 hr ตามแผนการรักษา
        
        11-12/9/64 (17/9/64)
        
        ดูแลให้ได้รับยาลดระดับน้ำตาลในเลือด NPH 24-0-22 unit sc ตามแผนการรักษา
        
        ติดตาม DTX premeal hs keep 80-180 mg/dl ตามแผนการรักษา
        
        ผู้ป่วยไม่มีไข้ BT 36.5 c
        PR 130 bpm PR 130 bpm
        RR 22 bpm BP 118/89 mmHg DTX 219 mg/dl
        
        DTX 287 mg/dl (9/9/64)
        
        DTX 267 mg/dl (10/9/64)
        
        DTX 219 mg/dl (11/9/64)
        
        DTX 362 mg/dl (12/9/64)
        
        DTX 367 mg/dl
- - - - หลั่ง cortisal มาก
        
        ส่งผลให้กรดในกระเพาะหลั่งมากขึ้น
        
        เกิดแผลในกระเพาะอาหาร
        
        ข้อวินิจฉัย 8 เสี่ยงต่อภาวะเลือดออกง่าย เนื่องจากเกล็ดเลือดต่ำ
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        S : ผู้ป่วยบอกว่า "เคยมีประวัติเลือดออกในกระเพาะอาหารจากภาวะเครียด"
        O :
        6/9/64
        
        ตรวจ CBC
        
        PLT 112,000
        
        BT 36.5 c
        
        PR 114 bpm
        
        RR 24 bpm
        
        BP 122/74 mmHg
        7/9/64
        
        BT 38.7 c
        
        PR 110 bpm
        
        RR 20 bpm
        
        BP 153/77 mmHg
        
        PLT 116,000
        8/9/64
        
        BT 36.0 c
        
        PR 130 bpm
        
        RR 24 bpm
        
        BP 138/89 mmHg
        
        PLT 108,000
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ประเมินและติดตามสัญญาณชีพ ทุก 1 ชม
        
        ประเมินและสังเกตอาการเลือดออกตามอวัยวะต่างๆ เช่น อุจจาระเป็นสี coffee ground ปัสสาวะเป็นเลือด มีรอยจ้ำเลือด ซึมลง
        
        เจาะเลือดเท่าที่จำเป็น และใช้เข็มเบอร์เล็กเนื่องจากผู้ป่วยมีเกล็ดเลือดต่ำ และการเจาะเลือดอาจทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการเลือดไหลไม่หยุดได้
        
        ติดตามผล CBC Plt PT PTT INR
        
        11/9/64
        
        PT 12.3
        
        PTT 27.2
        
        INR 1.12