Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 62 ปี image, ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ 6/9/64 PLT 112…
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 62 ปี
CC : หายใจเหนื่อย 3 hr.PTA
PI : 1 day PTA มีไข้ นอนได้ลดลง ไม่ได้ทานยาเบาหวาน
3 hr PTA ขณะนอนอยู่ หายใจเหนื่อย มีไข้ วัดได้ 39.2 c ไอมีเสมหะ จึงไป รพ.รพช. วัด DTX 494 mg/dl ให้ NSS 1,000 ml IV loading + RI 10 Unit IV refer มาโรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี
DX : DKA with Sepsis
Sepsis
เกิดจากกระบวนการอักเสบที่เกิดขึ้นอย่างรุนแรงและ
ต่อเนื่อง
มีการขยายตัวของ peripheral vasodilatation
ส่งผลให้ร่างกายขาดสารน้ำ เกิด hypovolemia
การทํางานของหัวใจลดลง จาก cytokines ต่างๆที่ถูกหลั่งออกมาจาก WBC และกระบวนการอักเสบที่มีอยู่
ทําให้ปริมาณของออกซิเจนที่ถูกส่งไปยังเนื้อเยื่อต่างๆลดลง
1 more item...
มีไข้สูง คอแข็ง ซึม E3V3M6 GCS 12 คะแนน
ข้อวินิจฉัยข้อที่ 2 มีระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยน เนื่องจากมีภาวะกรดคั่งในเลือด
ข้อมูลสนับสนุน
S : ผู้ป่วยบอกว่า “มีโรคประจำตัวเป็นโรคเบาหวาน และไม่ทานยาเบาหวาน”
O : - มีไข้สูง คอแข็ง ซึม
BT 41.0 c
PR 142 bpm
RR 26 bpm
BP 132/95 mmHg
ตรวจ CBC พบ
WBC 8,500 ul
Neu 86.1 %
Lymp 10.1%
E3V3M6 GCS 12 คะแนน
CFS-protein 147.92
กิจกรรมการพยาบาล
5-6/9/64 (13/9/64)
ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง โดยเฉพาะ BT เพื่อประเมินความเปลี่ยนแปลงของร่างกาย
ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อที่เยื้อหุ้มสมอง ได้แก่ มีไข้สูง คอแข็ง มีอาการสับสน ซึม
ประเมินระดับความรู้สึกตัวทุก 1 ชั่วโมง เพื่อประเมินอาการทางระบบประสาท
ดูแลให้ได้รับยา cef-3 2 g IV q 12 hr ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อฆ่าเชื้อ และติดตามอาการข้างเคียงของยา ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียนเล็กน้อย ปวดศีรษะ มึนงง
ดูแลให้ได้รับยา Tazocin 4.5 mg V loading then 3.375vgm V q 6 hr
ดูแลให้ได้รับยา Paracetamol(500) 1 tab ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อลดไข้
ดูแลให้ได้รับ 5%DN/2 1000 ml IV 50 ml/hr ตามแผนการรักษาของแพทย์
ดูแลให้ผู้ป่วย CT scan(NC) ตามแผนการรักษาของแพทย์
ดูแลให้ผู้ป่วยทำ การเตรียมผู้ป่วยทำ LP
ติดตามผล Lab G/S , C/S และ ผล CBC เพื่อดูการติดเชื้อ
ทำการเช็ดตัวให้กับผู้ป่วย เพื่อลดอาการไข้
1 more item...
เจาะ H/C ตรวจ
พบเชื้อ Enterobacter cloacae (MDR)
เชื้อดื้อยา
การป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อ Ship-B
การให้ข้อมูลเกี่ยวกับเชื้อดื้อยาแก่ผู้ป่วยและญาติเรื่องการล้างมือ/การรักษา/การเยี่ยม
พบเชื้อดื้อยาห้องปฏิบัติการแจ้งแพทย์ผู้เกี่ยวข้องและ ICN และพยาบาลประจำหอผู้ป่วยเพื่อจัดการคัดแยกผู้ป่วยเข้าห้องแยกหรือเตียงแยกโซนนิ่ง
การดูแลผู้ป่วย
จัดผู้ป่วยเข้าห้องแยกหรือเตียงแยกโซนนิ่ง
การทำหัตถการ/ทำกิจกรรมต่างๆ กับผู้ป่วยให้ทำเป็นรายสุดท้าย
กรณีห้องแยกจัดให้มีรองเท้าใช้แยกเฉพาะภายในห้องเท่านั้น (เปลี่ยนรองเท้า)
การทำความสะอาดบริเวณแยกหรือห้องแยกและสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วย ได้แก่ เตียง ปุ่มปรับเตียง Pipeline สวิทซ์ไฟ โต๊ะข้างเตียง เก้าอี้ Over bed ปุ่มเปิดพัดลม เคาน์เตอร์พยาบาล ใช้ 70% alcohol เช็ด อย่างน้อยวันละ 1 ครั้ง พื้นใช้ผงซักผ้ากับน้ำสะอาดเช็ดอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง
การจัดการสิ่งแวดล้อม
1 more item...
พบเชื้อ Gram negative bacili Burkholderia pseudomallei
Meliodosis
U/S abdomen พบ
liver abscess ขนาด 2.4 cm
splenic abscess ขนาด 2.8 cm
พบมากในช่วงฤดูฝน
ติดเชื้อแบคทีเรีย
2 more items...
septicemia
สร้าง toxin มากระตุ้น monocyte, neutrophil และ endothelial cell ให้หลั่ง mediators
กระตุ้นการหลั่ง cytokines
1 more item...
DKA
ข้อวินิจฉัยข้อ 12 ผู้ป่วยและญาติมีความวิตกกังวลเกี่ยวกับโรคที่เป็นอยู่และแผนการรักษา
ข้อมูลสนับสนุน
S : ผู้ป่วยบอกว่า “ มีโรคประจำตัวเป็นโรคเบาหวาน และไม่ทานยาเบาหวาน “
O :
ผู้ป่วยเป็น DKA with sepsis
อายุ 62 ปี
on ETT
on DLC
ทำการเจาะ DTX บ่อยครั้ง
กิจกรรมการพยาบาล
สร้างสัมพันธ์ภาพที่ดีกับผู้ป่วยและญาติ
สอบถามและอธิบายเกี่ยวกับอาการของโรคผู้ป่วยเพื่อให้เข้าใจมากยิ่งขึ้น
เปิดโอกาสให้ญาติได้พูดระบายความรู้สึก
ออกมาและซักถามเกี่ยวกับอาการของผู้ป่วยและเป็นผู้ฟังที่ดีเพื่อรับฟังปัญหา
อธิบายวัตถุประสงค์ขั้นตอนในการรักษาพยาบาลต่างๆ และเหตุผลการให้การพยาบาลต่างๆ รวมถึงแนวทางการรักษาให้ครอบคลุมเพื่อญาติผู้ป่วยและผู้ป่วยได้รับทราบ
แจ้งผู้ป่วยให้รับทราบก่อนให้ยาหรือทำหัตการทุกครั้ง
ดูแลให้การพยาบาลผู้ป่วยอย่างนุ่มนวล พุดคุยเป็นกันเองเพื่อให้ผู้ป่วยและญาติมีความสบายใจมากยิ่งขึ้น
U/D : DM , HT
B-cell ในตับอ่อนมีการทำงานผิดปกติ
อินซูลินหลั่งน้อย
นำ Glucose เข้าเซลล์ได้น้อย
นำ Glucose เข้าเซลล์ได้น้อย
ไม่สามารถเปลี่ยนกลูโคสเป็นพลังงานได้
สลายโปรตีนจากกล้ามเนื้อ และไขมัน
Ketone เพิ่มขึ้น
ตรวจ ABG (5/9/64)
7.40 น.
PH 7.379
PCO2 22.0 mmHg
PO2 64.2 mmHg
HCO3 12 mmol/l
19.55 น.
PH 7.291
PCO2 30.3 mmHg
PO2 35.7 mmHg
HCO3 12 mmol/l
ตรวจ ABG (6/9/64)
2.20 น.
PH 7.324
PCO2 25.3 mmHg
PO2 31.2 mmHg
HCO3 14 mmol/l
09.02 น.
PH 7.318
PCO2 15.9 mmHg
PO2 134 mmHg
HCO3 15 mmol/l
11.43 น.
PH 7.358
PCO2 26.4 mmHg
PO2 46.2 mmHg
HCO3 15 mmol/l
ตรวจ ABG (10/9/64)
9.35 น.
PH 7.42
PCO2 26.0 mmHg
PO2 95.8 mmHg
HCO3 18 mmol/l
1 more item...
มีไข้สูง หายใจเหนื่อย ซึม E3V3M6 GCS 12 คะแนน
1 more item...
ข้อวินิจฉัยข้อที่ 7 มีภาวะ Hyperglycemia เนื่องจากควบคุมระดับน้ำตาลไม่ได้
ข้อมูลสนับสนุน
S : ผู้ป่วยบอกว่า “ มีโรคประจำตัวเป็นโรคเบาหวาน และมาได้ทานยา”
O : - DTX 287 mg/dl , DTX 267 mg/dl (9-10/9/64)
BT 36.6 c
PR 110 bpm
RR 22 bpm
BP 125/82 mmHg
O : - DTX 219 mg/dl , DTX 362 mg/dl (11-12/9/64)
BT 36.5 c
PR 130 bpm
RR 22 bpm
BP 118/89
กิจกรรมการพยาบาล 9-10/9/64 (16/9/64)
ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง เพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลง
ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ hyperglycemia ได้แก่ อ่อนเพลีย สายตาพร่ามัว มองเห็นไม่ชัด หายใจเร็ว ชีพจรเร็ว ความดันโลหิตต่ำ ผิวหนังแห้ง ปากแห้ง ซึม
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ 5% DN/2 1000 ml IV 20 ml/hr ตามแผนการรักษาของแพทย์
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา NPH 14-0-14 U sc และ RI 6-6-6-6 Unit sc ตามแผนการรักษาของแพทย์
ติดตาม DTX q 6 hr ตามแผนการรักษา
11-12/9/64 (17/9/64)
ดูแลให้ได้รับยาลดระดับน้ำตาลในเลือด NPH 24-0-22 unit sc ตามแผนการรักษา
ติดตาม DTX premeal hs keep 80-180 mg/dl ตามแผนการรักษา
ผู้ป่วยไม่มีไข้ BT 36.5 c
PR 130 bpm PR 130 bpm
RR 22 bpm BP 118/89 mmHg DTX 219 mg/dl
DTX 287 mg/dl (9/9/64)
DTX 267 mg/dl (10/9/64)
DTX 219 mg/dl (11/9/64)
DTX 362 mg/dl (12/9/64)
DTX 367 mg/dl
HX : UGI bleed
stress ulcer
เกิดจากความเครียด
หลั่ง cortisal มาก
ส่งผลให้กรดในกระเพาะหลั่งมากขึ้น
เกิดแผลในกระเพาะอาหาร
ข้อวินิจฉัย 8 เสี่ยงต่อภาวะเลือดออกง่าย เนื่องจากเกล็ดเลือดต่ำ
ข้อมูลสนับสนุน
S : ผู้ป่วยบอกว่า "เคยมีประวัติเลือดออกในกระเพาะอาหารจากภาวะเครียด"
O :
6/9/64
ตรวจ CBC
PLT 112,000
BT 36.5 c
PR 114 bpm
RR 24 bpm
BP 122/74 mmHg
7/9/64
BT 38.7 c
PR 110 bpm
RR 20 bpm
BP 153/77 mmHg
PLT 116,000
8/9/64
BT 36.0 c
PR 130 bpm
RR 24 bpm
BP 138/89 mmHg
PLT 108,000
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินและติดตามสัญญาณชีพ ทุก 1 ชม
ประเมินและสังเกตอาการเลือดออกตามอวัยวะต่างๆ เช่น อุจจาระเป็นสี coffee ground ปัสสาวะเป็นเลือด มีรอยจ้ำเลือด ซึมลง
เจาะเลือดเท่าที่จำเป็น และใช้เข็มเบอร์เล็กเนื่องจากผู้ป่วยมีเกล็ดเลือดต่ำ และการเจาะเลือดอาจทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการเลือดไหลไม่หยุดได้
ติดตามผล CBC Plt PT PTT INR
11/9/64
PT 12.3
PTT 27.2
INR 1.12
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
6/9/64
PLT 112,000
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
7/9/64
PLT 108,000