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創傷性主動脈損傷 Acute Stroke, 主訴:我的右手跟右腳一點力氣也沒有，我不要在做復健了，反正也不可能再像以前一樣了, 客觀…
創傷性主動脈損傷
Acute Stroke
摘要
1.護理經驗分享
創傷性胸主動脈損傷併急性腦中風病人
2.護理期間
20160723 ~ 20160818
3.資料收集方式
傾聽
身體評估
會談
觀察
4.歐倫（Orem）
確立問題
吞嚥障礙
自我照顧能力缺失
創傷後症候群
護理理論評估
5.歐倫（Orem）運用
提供照護
護理評估
護理過程
系統概念
完全代償
部分代償
支持教育護理
跨團隊合作運用
共同擬訂復健計畫
提供個別性照護計畫
鼓勵參加急性後期照護計畫
激發復健動機
激發預後動機
增強信心
6.社工系統
社會支持系統提供
減輕家庭經濟負荷
7.期望
提供個案適切照護措施
照護相關個案之參考
討論與結論
運用歐倫理論系統性護理評估並提供個別性護理
限制/困難
個案的自我照顧能力及心理創傷
團隊會議時間整合之困境
建議
鼓勵個案及家屬參與高強度復健計畫
罕見類似個案照護經驗
運用跨團隊合作,提供個案個別性照護計畫,
追蹤
10月7日門診訪視,個案可持單腳拐杖行走,表示日常生活大多能獨立完成
12月6日以電訪關懷個案,表示預計明年要返回校園完成高中學業。
前言
最常見
胸主動脈損傷
原因
高速的鈍性創傷交通事故
高處墜落傷害
治療方式
血管腔內主動脈瘤修復術
例子
基本資料
17歲青少年
原因
車禍
引發
創傷性主動脈損傷
術後併發急性腦中風
創傷後壓力症候群心理調適障礙
護理計畫
高強度復健運動
提升自我照務能力
減輕個案與照顧者之辛勞
後果
肢體偏癱缺乏自我照顧能力
肢體活動障礙
文獻查證
主動脈損傷與腦中風的相關性
主動脈損傷發生於
主動脈狹部(50%-70%)
遠端胸主動脈(14%)
升主動脈或主動脈弓(18%)
治療
開放式手術(20世紀以前)
10%手術死亡率
3個月恢復期
血管腔內主動脈瘤修復手術(20世紀以後)
1.8%手術死亡率
高劑量顯影劑導致
腎功能衰竭
心肌梗塞
截肢
中風
血管腔內主動脈瘤修復手術10年資料
1.3%手術死亡率
併發症
1.3%術後出血
2.6%腦中風
7.8%呼吸系統疾病
5.2%心肌梗塞
1.3%腎功能不全
主動脈損傷及腦中風生理問題
主動脈損傷生理問題與照護
術後評估
血液動力學及併發症情況
維持血壓100-160mmHg間
預防主動脈夾層內漏情形
觀察腹股溝傷口血腫及腎功能狀態
觀察心肌梗塞
神經系統評估
四肢肌力
昏迷指數
皮膚顏色
溫度變化
評估腦部功能及栓塞情況
術後照護
教導深呼吸及咳嗽
疼痛評估及照顧
腦中風生理問題與照護
定義
腦血管發生病變，血栓阻礙腦部血循
導致暫時性或永久性腦組織功能損傷
擬定自我照護計畫
移位技巧
增加患肢功能性技巧
建立友善自我照顧環境
將生活用品放健肢周圍
鼓勵自行日常生活照顧
注重居家環境，預防跌倒
研究統計
88%病人有身體活動功能障礙
30-50%中風患者
造成吞嚥困難障礙
可能導致吸入異物、肺炎
營養不良及脫水
預後差、較高死亡率
擬定整體照護計畫
目的
增強個案自我照顧功能
降地失能程度
運用
物理治療
誘發軀幹及身體的控制力訓練
減輕機能損傷程度
促進最佳功能狀態
職能治療
日常生活獨立功能訓練
基本自我照顧能力
適應家庭、社會生活
提升人際互動
提升心理社會功能
主動脈損傷與腦中風的心理復原
發生族群
青少年
遭遇
重大創傷
身體心像改變
產生
創傷後壓力症候群(PTSD)
15.9%發生率
術後併發症
下肢神經功能缺損
中風
個案及家庭成員心理狀況
焦慮
憂鬱
恐懼
護理師與個案及家庭成員
獨特的治療性關係
提供家庭相關情感支援和適宜的家庭需要
降低其壓力與焦慮程度
運用同理心並採取主動態度關懷
鼓勵個案說出心裡感受
及時給予心理支持
適時給予個案及家屬正向讚許和鼓勵
協助確認可利用資源及支持系統
慈善團體機構諮詢管道
照會社工申請社福以解決經濟負擔
提供喘息服務資源
完整性照護
出院返家後持續電話追蹤
歐倫(Orem)自我照顧理論
自我照顧缺失理論
自我照顧能力無法達到需求
完全缺失
部分缺失
護理系統理論
因應個案個別性自我照顧需要
完全性代償
部分代償
支持-教育性護理系統介入
自我照顧理論
強調自我照顧能力
個案基本狀影響
一般性
生長發育上及偏差性需要
參考資料
中文文獻
5年內9篇
5~10年0篇
英文文獻
5年內9篇
5~10年2篇
護理過程
個案簡介
祖父母、父親、弟弟同住
打零工資助家中經濟
家中經濟匱乏
17歲 休學中
護理評估
自我照顧需要
營養與代謝
身高175公分 體重65公斤 BMI 21.5屬正常範圍
口腔黏膜完整 鼻胃管灌食消化良好
每日攝取2500毫升水分
喝水偶爾會嗆到
有顯著吞嚥遲滯症
排泄
每3-4小時排尿一次 約350-400C.C 清澈無沉澱物
每日排便1次 為黃色軟質
無法自行走去廁所
活動與睡眠
日常活動功能量表為15分
日常活動皆需要他人協助
每日睡覺2-3小時 驚醒一次
每日睡覺時間約8小時 精神外觀顯疲倦
拒絕學習自我照顧能力 排斥復健治療
呼吸
偶有咳嗽 可自行咳出
呼吸時胸部起伏對稱
社交
晚上需要爸爸的陪伴
在病房鮮少與其他病友對話
無友人到病房探病
生長發育上需要
青少年發展階段
目前沒有女朋友
擔心疾病造成家中經濟負擔
自我照顧能力缺失
因重大創傷並腦中風導致身體活動障礙及吞嚥異常
就醫過程
騎機車與貨車相撞
診斷主動脈損傷
進行血管內主動脈修復手術
執行物理治療
吞嚥困難
執行吞嚥訓練職能治療
GCS : E3VEM6 右側肢體肌力0分
診斷右側腦動脈梗塞
護理措施
客觀:右側上肢1分，右側下肢2分，日常活動需仰賴他人
3.交導個案更換衣褲的技巧。
1.鼓勵家屬提供個案方便穿脫的衣服。
4.在需要時提供必要的輔具。
8/18日常生活活動功能量表評估為60分
2.協助穿衣和整裝。
客觀:住院期間都在病房看電視，鮮少與同事病友說話
1.避免可能會加重或引發症狀的護理或環境刺激。
7/27協助申請馬上關懷急難救物福利
客觀:右側上肢1分，右側下肢2分，日常活動需仰賴他人
1.準備好沾好牙膏的牙刷及毛巾，每天早上可運用左手自行漱洗。
2.提供安全得設備。
3.提供輔具
7/25在護理人員協助下，個案可運用左手自行盥洗
主訴:吃東西覺得食物很難吞進去
1.在用餐時和用餐完後30分鐘內，抬高個案床頭至90度，以減少異物吸入的風險。
2.休息時，讓個案側躺。
3.餵食過程發生咳嗽，應停止餵食。
4.每日提供3次口腔護理，以增進舒適並促進食慾。
5.與語言治療師依同教導個案正確的吞嚥動作
8/11恢復正常吞嚥功能，進食無嗆食情形，移除鼻胃管
主訴:住院後右手腳都無力，有想過要到廁所上大號，但沒辦法自己到廁所，所以想要包尿布
1.監測輸入輸出量和皮膚狀況。
2.在需要時使用輔具。
3.協助如廁時，一次給予一個簡單的只是以幫助理解。
4.指導個案和家屬如廁常規。
5.教導個案使用單腳拐杖至浴廁大小便。
8/15在父親陪伴下個案獨立使用單腳拐杖從床邊移位至浴室
護理診斷
穿著自我能力缺失
無法穿各種衣服
無法脫各種衣服
創傷後症候群
生氣
焦慮
逃避行為
無望感
情緒改變
恐懼
往事從縣腦海
不安
沐浴自我照顧能力缺失
無法清潔身體
無法擦乾身提
無法到達浴室
吞嚥障礙
進餐中或進餐後常出現咳嗽或嗆咳。
每餐後口腔內仍殘留許多食物。
如廁自我照顧能力缺失
無法完成如廁衛生
無法到達馬桶
主訴:我的右手跟右腳一點力氣也沒有，我不要在做復健了，反正也不可能再像以前一樣了
客觀:日常生活動量表評估為15分，屬完全依賴
客觀:個案吞水時會發生咳嗽情形
客觀:護理人員觀察個案在案父協助下於床上使用尿布及尿壺如廁。
護理計畫
客觀:日常生活動量表評估為15分，屬完全依賴