Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
POSTPARTUM HEMORRHAGE (PPH), นางสาว ญานิตา ประดับบุตร 611181 - Coggle…
POSTPARTUM HEMORRHAGE
(PPH)
ข้อมูล Case 4
หญิงไทย อายุ 38 ปี 36+5 wks. มารพ.ด้วยอาการเจ็บครรภ์ นอนพักดูอาการที่ห้องคลอดนาน 2 วัน จำหน่ายกลับบ้าน ภายหลังจำหน่าย 16 ชั่วโมง กลับมาด้วยอาการเจ็บครรภ์และเด็กไม่ดิ้น ก่อนมาโรงพยาบาล 30 นาที
29/05/63 อายุครรภ์ 37+1 สัปดาห์ รับไว้ในโรงพยาบาล 3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการอาการเจ็บครรภ์และมีมูกเลือดออกทางช่องคลอด และเด็กไม่ดิ้น
ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด G4P3A0L3 last 9 ปี ปัจจุบันบุตร 3 คน มีสุขภาพแข็งแรงดี EDC 15 มิถุนายน พ.ศ. 2563 มีประวัติ Anemia Hct 29%
ANC
29/05/63 อาการแรกรับ 04.00 น. รู้สึกตัว มีอาการหน้าซีด วิงเวียน ปวดท้องมาก
ระดับยอดมดลูก 3/4 > สะตือ วัดความสูงของยอดมดลูกได้ 32 cm. ปวดท้องมาก หน้าท้องแข็งตึง มดลูกหดรัดตัว
คลำลักษณะทารกทางหน้าท้องไม่ชัด ส่วนนำเป็นศีรษะ ไม่พบเสียงหัวใจทารกในครรภ์
สูติแพทย์ U/S วินิจฉัยเป็นทารกเสียชีวิตในครรภ์ ไม่พบการลอกตัวของรกในครั้งแรกที่ตรวจ
LR
เวลา 05.00 น. เจาะถุงน้ำ (ARM) ลักษณะน้ำคร่ำเจาะถุงน้ำมีสีแดงจางใส และให้ยา Oxytocin
ขณะรอคลอดผู้คลอดปวดท้องมากตลอดเวลา Interval 1 นาที 30 วินาที Duration 50 วินาที ปากมดลูกเปิด 3 cm. effacement 70% Station -2
ปากมดลูกเปิดหมด เวลา 14.00 น. ทารกคลอดเพศหญิง Apgar Score 0 น้ำหนัก 2,150 กรัม หลังทารกคลอดนาน 7 นาที รกคลอดและมีเลือดไหลทันที จำนวน 800 มิลลิลิตร
ตรวจรกพบมีก้อนเลือดหลังรก 200 มิลลิลิตร มดลูกนิ่มหดรัดตัวไม่ดีและมีเลือดออกเรื่อย ๆ ช่วย นวดคลึงมดลูก ให้ยาเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูก
PP
16.00 มีอาการวิงเวียน ตาลาย หนาวสั่น On 5% D N/2 1000 CC + oxytocin 10 U V drip 100cc/hr.
(วันถัดไป) 15.30 น. มีเลือดออกจากช่องคลอด ชุ่มผ้าอนามัย 1 ผืน ชุ่มผ้าถุงและผ้าขวางเตียง มดลูกนิ่ม ไม่แข็ง กดบริเวณยอดมดลูก มีก้อนเลือดออกมาประมาณ 1 ก้อน (15 CC)
15.45 น. T 37 C P 106 bpm. RR 20 bpm. BP 100/60 mmHg
16.00 น. มีอาการเวียนศีรษะหน้ามืดเป็นลม T 37 C P 110 bpm. RR 22 bpm. BP 90 /60 mmHg มดลูกนิ่ม bleeding per vagina ไหลออกมาเปื้อน pad 50 CC
รายงานแพทย์ ให้ เปลี่ยน V Lode 400 cc และให้ methergine 0.2 mg V Stat. ให้ obs. อาการผิดปกติ notify
สรุป CASE
เป็นผู้ป่วย Advanced maternal age. (38 ปี)
มีภาวะ Preterm labor (36+5 wks.)
มีภาวะ Abruptio placenta + DFIU
PPH
การซักประวัติ
การหดรัดตัวของมดลูก ระดับยอดมดลูก
(ระดับยอดมดลูกเหนือสะดือประมาณ 1 นิ้ว มดลูกนิ้มหดรัดตัวไม่ดี)
ลักษณะของสีน้ำคาวปลา ปริมาณของเลือดที่ออกมา รวมทั้งเลือดที่เสียใน LR + PP (จากการซักประวัติได้ Bleeding per vaginaชุ่มผ้าอนามัย 2 ผืน มี blood clot 350 cc ) เสียเลือดหลังคลอดทั้งหมด 1565 cc
ตรวจดูการฉีกขาดของมดลูก (แผลฝีเย็บ RML ระดับ 3 มีจุดเขียวรอบแผลแผลบวมเล็กน้อย บ่นปวด pain 3)
ลักษณะของเต้านม (เต้านม 2 ข้างเท่ากัน ไม่มีคัดตึงเต้านม น้ำนมเริ่มไหล nipple ปกติ)
โรคประจำตัวเป็นภูมิแพ้ ไม่เคยผ่าตัดเกี่ยวกับอุ้งเชิงกราน
ปัสสาวะออก 40 cc/hr. และ ประเมินBowel soundได้ 6 ครั้งต่อนาที
ยา Methergine
ชื่อสามัญ : Methylergometrine
ชื่อการค้า : Methergine
เป็นยาเพิ่มแรงบีบตัวของมดลูกป้องกันการตกเลือด
กลไกการออกฤทธิ์
ยากลุ่ม Ergot alkaloid
Ergometrine (อาจเรียก Ergonovine)หรือMethylergometrine (Methergin)แนะนำให้ใช้ยากลุ่มนี้เป็นลำดับรองมาจากoxytocinยากลุ่มนี้เป็นAlkaloidออกฤทธิ์โดยกระตุ้นผ่านทางช่องแคลเซียมในมดลูกErgometrineเป็นpartial agonistของ Adrenagic,5HT1และกระตุ้นตัวรับDopamineในระบบประสาทส่วนกลางทำให้มดลูกหดรัดตัวและค้างอยู่ (Sustained contraction)ออกฤทธิ์ทันทีเมื่อให้ทางหลอดเลือดดำและออกฤทธิ์ใน 2-5 นาที เมื่อให้ยาทางกล้ามเนื้อตัวยามีค่าครึ่งชีวิตประมาณ 120 นาที
อาการไม่พึงประสงค์/ข้อควรระวัง
อาการพิษที่สำคัญ ได้แก่ ชักและเนื้อตาย เกิดได้บริเวณนิ้วมือ นิ้วเท้า
อาการอื่นๆ ได้แก่ คลื่นไส้อาเจียน ท้องร่วง เวียนศีรษะ ความดันเลือดเพิ่มหรือลด ชีพจรอ่อน การแข็งตัวของเลือดเร็วผิดปกติ เป็นต้น
ระวังในผู้ป่วยที่เป็นโรคเกี่ยวหลอดเลือดระวังในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงและมีภาวะครรภ์เป็นพิษหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยที่ใช้ยาฆ่าเชื้อรา
พยาธิสภาพการเกิดภาวะ PPH
สาเหต 5T
Tone : ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ คือมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
Trauma / Tear : คือบาดแผลฉีกขาดของทางคลอด แผลที่ตัวมดลูก
Tissue : รกค้างหรือเศษรกค้างภายในโพรงมดลูก
Thrombin : ความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด
Traction : Uterine inversion
จากกรณีศึกษาเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดเกิดจากกล้ามเนื้อหดรัดตัวไม่ดี (Tone) เนื่องจากผู้ป่วยมีประวัติการตั้งครรภ์และคลอดหลายครั้ง (G4P3A0L3) และผู้ป่วย
มีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด(Abruptio placenta)
สาเหตุนี้ทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี เนื่องจากกล้ามเนื้อมดลูกยืดขยายมากกว่าปกติ
จึงทำให้การหดกลับของกล้ามเนื้อมดลูกไม่ดีดังเดิม ทำให้หลอดเลือดบริเวณรอย
แผลตรงที่รกเคยเกาะหดรัดตัวไม่ดีส่งผลให้เลือดไหลไม่หยุด
ส่วนการเกิดรกลอกตัวก่อนกำหนด(Abruptio placenta) จะทำให้เกิดการสูญเสียเลือดปริมาณมากในขณะตั้งครรภ์หรือระยะรอคลอดจากการที่มีแผลตำแหน่งที่รกเคยเกาะในขณะเดียวกันยังมีทารกอยู่ในครรภ์มดลูกจึงไม่สามารถจะหดรัดตัวเพื่อให้หลอดเลือดที่มาเลี้ยงบริเวณรอยแผลหดตัวและหยุดเลือดได้เลือดจึงไหลไม่หยุดเกิดการตกเลือดในระยะคลอดและหลังคลอดได้
หลังรกคลอดผนังมดลูก โดยเฉพาะตำแหน่งที่รกลอกตัว ซึ่งมีหลอดเลือดปลายเปิดเป็นจำนวนมากจะถูกบีบรัดตัวและเลือดหยุดไหลทั้งนี้เพราะอาศัยเซลล์ของกล้ามเนื้อมดลูกซึ่งประสานล้อมรอบหลอดเลือดรวมทั้งขบวนการแข็งตัวของลิ่มเลือดแต่ในกรณีที่มีความผิดปกติของกล้ามเนื้อมดลูกหรือมีสิ่งขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูกจะทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดีหรือในกรณีที่มีความผิดปกติของการแข็งตัวของลิ่มเลือดหรือมีการฉีกขาดของหนทางคลอดหรือมดลูกจะทำให้เกิดการตกเลือดที่รุนแรงหลังคลอดได้
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะตกเลือดหลังคลอด
จัดผู้ป่วยให้อยู่ใกล้ๆพยาบาล เพื่อสังเกตอาการผิดปกติของภาวะตกเลือดหลังคลอด คือ มีอาการแสดงของภาวะช็อก ได้แก่ Tachycardia ซีด ชีพจรเบาเร็ว หายใจเร็วในช่วงแรก หลังจากนั้น หายใจช้า ความดันโลหิตต่ำ เหงื่ออก ใจสั่น ตัวเย็น รู้สึกกระหายน้ำ ปัสสาวะออกน้อย
ตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครั้ง และทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าสัญญาณชีพจะอยู่ในเกณฑ์ปกติ เพื่อเฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงอาการอาการแสดงภาวะตกเลือด
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกและสังเกตลักษณะ ปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอดทุก 15 นาที
เพื่อประเมินความรุนแรงของภาวะตกเลือด
คลึงมดลูกจนหดรัดตัวเป็นก้อนกลมแข็งและกดไล่ก้อนเลือดที่อาจค้างอยู่ในโพรงมดลูกวางกระเป๋าน้ำ
แข็งบริเวณหน้าท้อง และสอนให้มารดาคลึงมดลูกด้วยตนเอง
ดูแลให้ได้รับยา methergine 0.2 mg V Stat. ตามแผนการรักษาของแพทย์ ยาmethergine เป็นยาเพิ่มแรงบีบตัวของมดลูกป้องกันการตกเลือดสังเกตผลข้างเคียงของยา ได้แก่ อาการพิษที่สำคัญ ได้แก่ ชักและเนื้อตาย เกิดได้บริเวณนิ้วมือ นิ้วเท้า อาการอื่นๆ ได้แก่ คลื่นไส้อาเจียน ท้องร่วง เวียนศีรษะ ความดันเลือดเพิ่มหรือลด ชีพจรอ่อน การแข็งตัวของเลือดเร็วผิดปกติ เป็นต้น
ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง เพื่อไม่ให้มีการขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
สังเกตอาการผิดปกติบริเวณแผลฝีเย็บโดยใช้หลัก REEDA (Redness, Edema, Ecchymosis, Discharge, Approximation)
ประเมินภาวะ Hypovolemic shock ได้แก่ Tachycardia ซีด ชีพจรเบาเร็ว หายใจเร็วในช่วงแรก หลังจากนั้น หายใจช้า ความดันโลหิตต่ำ เหงื่ออก ใจสั่น ตัวเย็น รู้สึกกระหายน้ำ ปัสสาวะออกน้อย
นางสาว ญานิตา ประดับบุตร 611181