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Historia Clínica en Colombia - Coggle Diagram
Historia Clínica en Colombia
¿Qué es?
Relación ordenada de los antecedentes clínicos de un paciente y de otros datos obtenidos mediante interrogatorio, observación y otros exámenes complementarios con el fin de conseguir un diagnóstico correcto y determinar un tratamiento de la enfermedad que padece.
Objetivo
Es registrar y monitorear el proceso individual de atención de un paciente o de una familia en particular, planifica la atención y asegura su continuidad, por lo tanto, es el instrumento por excelencia para la evaluación de la calidad del proceso individual de atención.
Propósito de la Historia Clínica
Asegurar continuidad en la atención, un diagnóstico, pronóstico, evolución, vigilancia de lo actuado y un instrumento legal de orden probatorio al momento de definir aspectos legales o de ética médica.
Marco Legal
Ley 23 de 1981. Por la cual se dictan normas en ética médica.
Resolución 1995 de 1999. Por la cual se establecen normas para el manejo de la historia clínica
Resolución número 3905 de 1994: Por la cual se adopta un formato para la recolección de información de las instituciones prestadoras de servicios de salud.
Ética de Manejo
Custodia
Estará a cargo del prestador de servicios de salud que la generó en el curso de la atención, cumpliendo con los procedimientos de archivo señalados en dicha resolución y en otras normas legales vigentes.
Conservación de la historia clínica
Todas las instituciones prestadoras de servicios de salud, deben tener un archivo único de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión, central e histórico, que será organizado y prestara los servicios pertinentes.
Componentes o contenidos de la historia clínica
Interrogatorio. - Revisión por sistema y el examen físico. - Diagnóstico y pronóstico. - Evolución.
Diligenciamiento
Puede hacerse de diferentes maneras pero independientemente de la que se elija, debe registrarse en ella los principales datos de atención en salud que permita obtener el máximo resultado de calidad en la prestación del servicio.
Importancia en el diagnostico presunto del paciente
Aclara lo que no se conoce con el fin de evaluar la gravedad del asunto; Orienta el camino terapéutico a seguir; organiza la secuencia de eventos encaminada a buscar la curación o el alivio; integra el concurso de recursos técnicos y humanos para tales fines
Obligatoriedad
Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características