Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การประเมินภาวะสุขภาพและการรักษาพยาบาลเบื้องต้น - Coggle Diagram
การประเมินภาวะสุขภาพและการรักษาพยาบาลเบื้องต้น
ข้อมูลทั่วไป
ผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 82 ปี สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ สถานภาพคู่ อาชีพว่างงาน
วันที่เข้ารับการรักษา
วันที่ 22 กันยายน 2564
อาการสำคัญ (Chief complaint)
แพทย์นัดเจาะเลือด ผล Na 118.7 และมีอาการปวดหัว 30 นาทีก่อนมาห้อง ER
พฤติกรรมสุขภาพ (Health behavior)
อาหาร:
รับประทานอาหาร 3 มื้อ/วัน รับประทานเป็นข้าวต้มและไข่ขาว ประมาณ 2-3 ทัพพี/มื้อ ส่วนการประกอบอาหาร การประกอบอาหารจะทำอาหารรับประทานเอง
การขับถ่าย:
ถ่ายอุจาระทุกวัน วันละประมาณ 1-2 ครั้ง ไม่มีอาการท้องผูก ไม่มีถ่ายเป็นมูกเลือด ถ่ายปัสสาวะวันละประมาณ 4-5 ครั้ง ขณะปัสสาวะไม่มีแสบขัดหรือปัสสาวะออกกะปริบกะปรอย ลักษณะของปัสสาวะมีสีเหลืองใส ไม่มีปัสสาวะเป็นเลือด
การนอนหลับพักผ่อน: นอนหลับวันละประมาณ 5-6 ชั่วโมง มีอาการนอนไม่ค่อยหลับ มีตื่นกลางดึกประมาณ 2-3 ครั้ง
เหล้าและบุหรี่:
เลิกดื่มเหล้าและสูบบุหรี่เมื่อประมาณ 20-30 ปีที่แล้ว
การน้ำดื่ม:
ดื่มน้ำวันละประมาณ 1.5-2 ลิตร/วัน
ยาที่ใช้ประจำ: ยาขับปัสสาวะ
ประวัติความเจ็บป่วยในครอบครัว (Family history)
พี่สาวมีโรคประจำตัวเป็น โรคความดันและโรคเบาหวาน
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน (Present illness)
1 สัปดาห์ก่อนมา มีอาการอ่อนเพลีย เวียนศีรษะ จึงไปรักษาที่โรงพยาบาลโกรกพระ แพทย์วินิจฉัย Hypoglycemia
1 วันก่อนมา มีอาการเวียนศีรษะ ปวดหัว นอนไม่หลับจึงมาโรงพยาบาล ได้รับยาแก้เวียนศีรษะ และได้รับยาแก้ปวดมารับประทาน แต่ไม่ได้รับประทานยาเนื่องจากต้องมาตรวจเลือด
วันนี้มาตามนัดตรวจเลือด ผล Na 118.7 และมีอาการปวดศีรษะบริเวณด้านหน้า ไม่มีร้าวไปบริเวณไหน จึงมา ER
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (Past history)
การแพ้ยา/อาหาร:
ปฏิเสธ
โรคประจำตัว:
โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคไตเรื้อรัง และโรคหัวใจ เป็นมาประมาณ 10 ปี รับยาประจำที่โรงพยาบาลโกรกพระ
ประวัติการผ่าตัด:
เคยได้รับการผ่าตัดต้อกระจก เมื่อประมาณ 3-4 ปีที่โรงพยาบาลศรีสวรรค์
คำแนะนำ
ดื่มเครื่องดื่มเกลือแร่ที่มีอิเล็กโทรไลต์เมื่อเล่นกีฬาหรือออกกำลังกาย
ดื่มหรือจิบน้ำทุก ๆ 20 นาทีในปริมาณที่เหมาะสม และเพียงพอต่อวัน
หากมีอาการท้องร่วงหรืออาเจียน ควรดื่มน้ำเพื่อชดเชยของเหลวที่สูญเสียไป และหากอาการไม่ดีขึ้นควรไปพบแพทย์เพื่อเข้ารับการรักษาอย่างถูกต้อง
การวินิจฉัยโรค (Diagnosis)
Electrolyte imbalance
สาเหตุ
เกิดจากการได้รับแร่ธาตุอิเล็กโทรไลต์น้อยหรือมากเกินกว่าที่ร่างกายต้องการ ซึ่งภาวะของแร่ธาตุไม่สมดุลที่อาจทำให้เกิด Electrolyte Imbalance อาจเกิดจากโรคหรือการใช้ชีวิตที่ส่งผลต่อระดับของเหลวในร่างกาย เช่น ท้องร่วง อาเจียน และอาจเกิดจากการใช้ยาขับปัสสาวะ อาจเกิดจากการสูญเสียน้ำในร่างกายเป็นจำนวนมาก อย่างการเสียเหงื่อ
อาการ
หัวใจเต้นผิดจังหวะหรือเต้นเร็วผิดปกติ เหนื่อยล้า ไม่มีแรง ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก ท้องเสีย อ่อนเพลีย ตะคริวที่ท้อง กล้ามเนื้ออ่อนแรง ชัก สับสน
Physical examination
Vital signs:
BT=36.3 oC, PR=73/min, BP=140/80 mmHg, RR=20/min. BW=65 kg, Ht.=149 cm.
General appearance:
Thai male, 82 years old, looked weak, Obese shape, tan skin, normal consciousness.
Skin
: No pale, no cyanosis, no juandice, no lesion.
Head:
Normal shape and size, black and white hair color, no abnormal face.
Ears:
No hearing loss.
Eyes:
Normal visual, normal eye movement, no pale conjunctiva, no icteric sclera.
Heart:
Normal S1, S2, no murmur, regular rhythm.
Lung:
Symmetrical thorax, normal breath sound.
Extremities:
Movement of upper and lower limb.
การวินิจฉัยแยกโรค (Differential diagnosis)
Electrolyte imbalance
Insomnia
ไม่ใช่ เพราะ Insomnia จะมีอาการนอนไม่หลับ หรือหลับไม่สนิท นอนหลับยาก ใช้เวลานอนนานกว่า 20 นาทีถึงจะหลับได้ หลับแล้วตื่นบ่อยๆ (Interrupted sleep) ผลของการนอนไม่หลับทำให้ร่างกายเกิดความอ่อนเพลีย, ปวดศีรษะ ซึ่งอาการนอนไม่หลับระยะสั้น (Short-term insomnia) มักเกิดเพียง 2-3 วันจนถึง 3 สัปดาห์ อาจพบได้เนื่องจากเกิดภาวะเครียด
Headache
ไม่ใช่ เพราะ Headache จะมีอาการปวดซึ่งอาจมาจากเส้นประสาทบริเวณหนังศีรษะ ใบหน้า ปาก และคอ กล้ามเนื้อของคอหรือไหล่ และหลอดเลือดที่ทำหน้าที่ส่งผ่านเลือดไปเลี้ยงสมอง ซึ่ง Tension headache จะเกิดจากการเกร็งของกล้ามเนื้อบริเวณศีรษะ ที่มาจากความเครียด พักผ่อนน้อย จะมีลักษณะการปวดแบบตื้อ ๆ มึน ๆ (Dull Achng) อาการปวดมักเป็นไม่มาก
Plan for treatment
Tramadol 50 mg. (1 amp) inj. IM
กลุ่มยา:
กลุ่มยา Analgesic
สรรพคุณ:
ลดอาการปวดระดับปานกลางจนถึงระดับรุนแรง
ผลข้างเคียง:
อาจมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ง่วงซึม มึนงง วิงเวียน ปวดศีรษะ ท้องผูก และพบว่าอาจมีภาวะกดการหายใจ ในผู้ที่ใช้ยาในขนาดสูง
Tramadol HCl 50 mg.1 tab prn q 12 hr.
กลุ่มยา:
กลุ่มยา Opioid (Non-narcotic) analgesic
สรรพคุณ:
ใช้เป็นยาบรรเทาปวดระดับปานกลางถึงระดับรุนแรง
ผลข้างเคียง:
อาจมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ง่วงซึม มึนงง วิงเวียน ปวดศีรษะ ท้องผูก และพบว่าอาจมีภาวะกดการหายใจ ในผู้ที่ใช้ยาในขนาดสูง
3% NaCl 500% IV 10 ml/hr
กลุ่มยา:
สรรพคุณ:
รักษาระดับโซเดียมในเลือดต่ำ ที่มีอาการทางระบบประสาทร่วม เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ สับสน ชัก โคม่า
ผลข้างเคียง:
อาจมีไข้ ปากแห้ง บวม กระหายน้ำ กระสับกระส่าย ปัสสาวะน้อย หากยารั่วออกนอกเส้นเลือดจะทำให้เกิดเนื้อเยื่อตายได้
E.KCl 30 ml
กลุ่มยา:
class of potassium-containing preparations
สรรพคุณ:
รักษาภาวะโพแทสเซียมต่ำ
ผลข้างเคียง:
อาจมีอาการท้องเสียคลื่นไส้ อาเจียนปวดท้องท้องอืด
Plan for diagnosis
Electrolyte
K (Potassium)=2.76 mmol/L
Na (Sodium)=118.7 mmol/L
Cl (Chloride)=83.8 mmol/L