Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การประเมินสุขภาพและ การรักษาพยาบาลเบื้องต้น - Coggle Diagram
การประเมินสุขภาพและ
การรักษาพยาบาลเบื้องต้น
ข้อมูลส่วนบุคคล
ผู้ป่วยชาย อายุ 57 ปี สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ สถานภาพคู่ อาชีพช่างก่อสร้าง รายได้ 400 บาท/วัน การศึกษาป.4
ที่อยู่ 70/4 หมู่ 1 ต.บางมะฝ่อ อ.โกรกพระ จ.นครสวรรค์
วันที่รับการรักษา 21 กันยายน 2564
CC
วูบ 10 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล
PI
5 ชั่วโมงก่อนมานั่งทำงานก่อสร้างฉาบปูน มีอาการวูบ หน้ามืด เวียนศีรษะ
เหงื่อออก ตัวเย็น ไม่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก คลื่นไส้ อาเจียนเป็นเศษอาหาร
1 ครั้ง มารับการรักษาที่โรงพยาบาลโกรกพระ ได้รับยา dimenhydrinate 1 cc.(50 mg/ml.) IM ปฏิเสธนอนโรงพยาบาล
10 นาทีก่อนมา(ขณะนั่งรอกลับบ้าน) วูบ ใจสั่น เหงื่อออกตัวเย็น ไม่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
อาการแพ้ : ปฏิเสธการแพ้ยา ปฏิเสธการแพ้อาหาร
การผ่าตัด : ปฏิเสธการได้รับการผ่าตัด
โรคประจำตัว : โรคหลอดเลือดแดงโคโรนารี (Coronary artery disease, CAD) ได้รับการรักษาการสวนหัวใจ (Coronary Artery Angiography ; CAG) balloon 1 เส้น
พฤติกรรมสุขภาพ
นิสัย ใจเย็น สนุกสนาน รื่นเริง
การนอน ผู้ป่วยนอนวันละ 7-8 ชั่วโมง ไม่มีการนอนละเมอ ไม่ต้องรับประทานยานอนหลับ
อาหาร ภรรยาเป็นคนทำอาหารให้รับประทาน จะชอบทานอาหารรสจัด อาหารพวกน้ำพริก ผักต้ม
การขับถ่าย ถ่ายอุจจาระทุกวัน ไม่มีอาการท้องผูก ถ่ายปัสสาวะวันละ 6-7 ครั้ง
เหล้าและบุหรี่ ปฏิเสธการสูบบุหรี่ เคยดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ เริ่มดื่ม
มาตั้งแต่อายุ 20 ปี ดื่ม 4-5 วัน/สัปดาห์ (ดื่มเบียร์วันละ 1 ขวด)
ดื่มเครื่องดื่มชูกำลังตราพญานาคทุกวัน วันละ 1 ขวด
ยาที่ใช้ประจำ ผู้ป่วยไม่ทราบยาชื่อยาที่ใช้ประจำ
งานอดิเรก เล่นโทรศัพท์ ดูโทรทัศน์
การทำงาน มีอาชีพทำงานก่อสร้าง โดยจะรับจ้างทำงานก่อสร้างบริเวณหมู่บ้าน หมู่บ้านใกล้เคียง
สิ่งแวดล้อม บ้านเป็นบ้านปูน 2 ชั้น ปลูกผักสวนครัวไว้รับประทานเองรอบบ้าน บริเวณรอบบ้านมีต้นไม้ ให้ความร่มรื่น
ประวัติความเจ็บป่วยในครอบครัว
บุคคลในครอบครัวไม่เคยมีประวัติโรคติดต่อทางกรรมพันธุ์หรือโรคติดต่อร้ายแรง
การตรวจร่างกายตามระบบ
Vital signs : T 36.4 ๐C, PR 76 /min, BP 116/78 mmHg, RR 20 /min. BW 62 kg, Ht. 165 cm.
General Appearance : Thai male, 58 year, ill, slim, normal consciousness, appropriated orientation.
Skin : Not pale, no abnormal pigmentation, No surgical scar, pallor, smooth texture, skin turgor, no edema, no cyanosis and Jaundice, No lesion.
Head : Normal shape and size, Normal face, Symmetrical.
Eyes : Normal eye movement, No ptosis, no Squint, Conjunctiva pale, No icteric sclera and no injection.
Ear : External ears no mass, no lesion, Normal hearing.
Neck : Trachea in midline, Thyroid gland not enlarged.
Lung : Clear, Normal breath sound, No adventitious sound
Heart : irregular rhythm, normal S1S2, no murmur.
Abdomen : Normal abdomen contour, no distension, no surgical scar, active bowel sound, no tenderness.
Extremities : No deformity, no edema, normal movement of upper and lower limb.
Neurological : Alert, well cooperated, motor power grade V/V all extremities.
การวินิจฉัยแยกโรค
Cardiac syncope
Acute Myocardial Infarction
Cardiac arrhythmia
การวินิจฉัยโรค
Cardiac syncope
การวางแผนการรักษาพยาบาลเบื้องต้น
วูบ หน้ามืด
S : 10 นาทีก่อนมา(ขณะนั่งรอกลับบ้าน) วูบ ใจสั่น เหงื่อออกตัวเย็น ไม่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก
O : PR 76 /min, EKG : Q wave with T wave inverted at V1-V3
โรคประจำตัว : โรคหลอดเลือดแดงโคโรนารี (Coronary artery disease, CAD) ได้รับการรักษา
การสวนหัวใจ (Coronary Artery Angiography ; CAG) balloon 1 เส้น
A : ผู้ป่วยมีอาการวูบ หน้ามืดซึ่งจะเกิดความผิดปกติในระบบหัวใจและหลอดเลือด ในผู้ป่วยรายนี้มีอาการ 10 นาทีก่อนมา(ขณะนั่งรอกลับบ้าน) วูบ ใจสั่น เหงื่อออกตัวเย็น ไม่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก ซึ่งโรคหน้าจะนึกถึงมี 2 โรค คือ Cardiac syncope, Acute Myocardial Infarction
Differential diagnosis
Cardiac syncope อาการเป็นลมจากสาเหตุโรคหัวใจอาจพบมีอาการ
เนื่องมาจากความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือดที่เป็นร่วมด้วย
ซึ่งผู้ป่วยมีโรคประจำตัว คือ โรคหลอดเลือดแดงโคโรนารี (Coronary artery disease, CAD) ซึ่งอาจจะเกิดขึ้นได้
Acute Myocardial Infarction เกิดจากหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงหัวใจตีบแข็ง และมีการแตกของคราบไขมันทําให้เกิดลิ่มเลือดมาอุดตันทําให้เลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจลดลง จะมีอาการอาการเจ็บหน้าอก อย่างรุนแรงอาจร้าวไปคอ คาง ไหล่ ซึ่งผู้ป่วยไม่มีอาการเจ็บหน้าอกจึงไม่น่าใช่ Acute Myocardial Infarction
Plan for diagnosis
CBC
Electrolytes
Lipid profile
Coagulogram
Troponin I
Plan for treatment
flunarizine 5 mg. 1x1 oral hs.
dimenhydrinate 50 mg. 1 tab oral prn
Plan for patient education
แนะนำให้ผู้ป่วยพักผ่อนอย่างเพียงพอ
แนะนำวิธีการปฏิบัติตนเมื่อรู้สึกหน้ามืด ดังนี้
-เมื่อรู้สึกถึงความผิดปกติ ให้นั่งบนเก้าอี้ หรือนอนลงบนที่นอนหรือบนพื้นราบที่ปลอดภัย เพื่อหลีกเลี่ยงการหกล้มซึ่งอาจนำไปสู่อาการบาดเจ็บที่รุนแรงได้
-นั่งหรือนอนพักในห้องที่มีเครื่องปรับอากาศ หรือห้องที่มีอากาศถ่ายเท
-แนะนำผู้ป่วยห้ามขับขี่ยานพาหนะขณะมีอาการหน้ามืดอาจทำให้เกิดอุบัติเหตุได้
แนะนำให้ผู้ป่วยงดบริโภคอาหารหรือเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ คาเฟอีน และของเค็ม เนื่องจากอาจทำให้อาการรุนแรงขึ้น
แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานยาตามแผนการรักษาของแพทย์
Plan for follow up or refer
ผู้ป่วยมารับการรักษาที่โรงพยาบาลโกรกพระวันที่ 21 กันยายน 2564 ได้รับการวินิจฉัยเป็น Cardiac syncope ได้รับการรักษา ได้แก่ CBC, Electrolytes, Lipid profile, Coagulogram, Troponin ยาที่ให้ flunarizine 5 mg. 1x1 oral hs, dimenhydrinate 50 mg. 1 tab oral prn ซึ่งการรักษาที่ได้รับเป็นการรักษาตามอาการ ผู้ป่วยปฏิเสธการนอนโรงพยาบาล แพทย์พิจารณาอาการสามารถให้กลับบ้านได้
ขณะเดินทางกลับบ้านมีอาการวูบอีก ใจสั่น เหงื่อออก EKG : New T wave inverted at V4 consult cardio intervention : Plan CAG ยาที่ให้ ASA 300 mg. 1 tab, Clopidogrel 4 tab แพทย์พิจารณาเกินศักยภาพในการรักษาจึงส่งต่อเพื่อทำการรักษาที่โรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์
ปัญหา
วูบ หน้ามืด
ใจสั่น
เหงื่อออกตัวเย็น