Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 7 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาระบบประสาท กล้ามเนื้อ และกระดูก,…

- - - - อาการเกร็ง/หรือกระตุก คือ อาการแสดงทาง motor ผิดปกติแสดงอาการด้วยการเกร็ง กระตุก เกิดจาก Seizure หรือ สาเหตุอื่น เช่น syncope
    - - ภาวะอาการSeizure ตั้งแต่ 2 episodes ขึ้นไป โดยไม่ได้เกิดจากสาเหตุภายนอกเช่น การติดเชื้อในสมอง อุบัติเหตุทางสมอง โดยอาการชักเกิดขึ้น 2 episodes ต้องห่างกันไม่น้อยกว่า 24 ชั่วโมง
    - - การชักต่อเนื่องนานมากกว่า 30 นาที หรือการชักหลายครั้งในช่วงเวลานานกว่า 30 นาที โดยผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวเป็นปกติขณะหยุดชัก
    - - คือ ภาวะที่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วของคลื่นไฟฟ้าสมอง โดยมีการปล่อยคลื่นไฟฟ้าที่ผิดปกติ(epileptic form discharge) จากเซลล์ประสามในสมอง อาการแสดงผิดปกติทันทีทันใด
    - - 1.ภาวะติดเชื้อที่กะโหลกศีรษะ เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ สมองอักเสบ
      - 2.ภาวะเลือดออกในกะโหลกศีรษะ
      - 3.ภาวะผิดปกติทางmetabolism เช่น Hypocalcemia, Hypoglycemia
      - 4.ภาวะผิดปกติทางไต เช่น Uremia
      - 5.เนื้องอกในกะโหลกศีรษะ
      - 6.โรคบาดทะยัก
      - 7.ภาวะไข้สูงในเด็กเล็ก
      - 8.ความผิดปกติของสมองโดยกํเนิด
        เช่น Hydrocephalus
      - 9.โรคลมบ้าหมู/โรคลมชัก(Epilepsy)
    - - 1.Partial seizure การชักที่เกิดจากความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าสมองเฉพาะที
        
        1.1 Simple partial seizure ผู้ป่วยไม่เสียการรู้สึกตัวขณะที่มีอาการชัก อาจแบ่ง
        
        ด้านการเคลื่อนไหว เช่น jerking, rigidity, spasm, head turning
        
        การรับรู้ความรู้สึก เช่น การได้กลิ่นแปลกๆ ได้ยินเสียง การมองเห็น การได้กลิ่น รส หรือสัมผัสที่
        
        ผิดปกติระบบประสาทอัตโนมัติ เช่น มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน หน้าแดง เหงื่ออก ขนลุกด้าน
        
        อารมณ์จิตใจ เช่น รู้สึกกลัวหรือโกรธ มองเห็นหรือได้ยินเสียงทั้งที่ไม่มีอยู่จริง(halluction)
        
        1.2 Complex partial seizure ผู้ป่วยจะเสียการรู้ตัวขณะที่มีอาการชัก
        
        โดยผู้ป่วยอาจรู้ตัวดีมาก่อนและตามด้วยอาการไม่รู้สึกตัว หรือมีการเสียการรู้ตัวตั้งแต่แรก การชักมีการเคลื่อนไหว automation ซึ่งเป็นการทําอะไรซํ้าๆโดยไม่มีความหมาย
      - 2.Generalized seizure การชักที่เกิดจากความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าสมองพร้อมกันทั้ง 2 ด้าน
        
        2.1 Generalized tonic-clonic seizure
        ผู้ป่วยจะมีอาการหมดสติเกร็งทั้งตัวตามด้วยการกระตุกเป็นจังหวะ
        
        2.2 Absence ผู้ป่วยมีอาการเหม่อ ตาลอย อาการจะเกิดขึ้นและสิ้นสุดอย่างรวดเร็ว
        
        2.3 Myoclonic มีลักษณธกระตุกเป็นระยะเวลาสั้นๆ เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วคล้ายสะดุ้ง(sudden, brief muscle contraction)
        
        2.4 Clonic มีลักษณะกระตุกเป็นจังหวะ
        
        2.5 Tonic มีลักษณธกล้ามเนื้อเกร็งอย่างรุนแรง
        
        2.6 Atonic มีลักษณะสูญเสียความตึงตัวของกล้ามเนื้อที่เกิดขึ้นทันที
      - 3.Unclassified epileptic seizure
        
        การชักที่ไม่สามารถจัดกลุ่มได้เนื่องจากข้อมูลไม่เพียงพอหรือเนื่องจากการไม่สมบูรณ์ของสมอง เช่น การชักชนิด subtle ใน neonatal seizure
    - - สาเหตุ
        
        ปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุแต่เชื่อว่ามีปัจจัยร่วมกันหลายชนิดได้แก่ พันธุกรรม ภาวะที่สมองเด็กยังไม่สมบรูณ์เต็มที่ และมีไข้เป็นปัจจัยกระตุ้น
        
        พี่น้องของเด็กที่เป็นFebrile Seizure มีความเสี่ยงในการเกิดFebrile seizure สูงกว่าเด็กทั่วไป4-5เท่า
        
        ยังเกิดในเด็กหลังที่ได้รับวัคซีนDPTหรือMeasles
        
        การติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร
      - อาการและอาการแสดง
        
        ไข้ยังไม่มีข้อสรุปอยู่ในระดับใดเกิดfebrile seizure แต่เชื่อว่าอยู่ระดับที่สูงกว่าหรือเท่ากับ 38 องศา
        
        ลักษณะการชัก generalized tonic-clonic ร้อยละ3 หรือfocal ร้อยละ4
        ระยะเวลาไม่เกิน 1-2 นาที ไม่มีpost-ictal อาจพบdrowsinessช่วงสั้นๆ
        
        ช่วงเวลาที่ชัก ชักก่อนตรวขพบไข้หรือภายใน 1 ชม.ของไข้ (21%)ชักใน1-24ชม.ของไข้ (57%)ชักหลังจากไข้24ชม.(22%)
        
        การชักซํ้าภายใน 24 ชม.พบร้อยละ16 ยังพบระดับserum sodium ตํ้ากว่า 135 mEqL
      - การรักษา
        
        2.ระงับอาการชักด้วยการให้Diazepam ทางvein or anus ให้ซั้าได้ทุก 6-8 ชม.
        
        3.Paracetamol 10-20 mg/kg/dose ให้ซั้าได้ทุก 4-6 ชม.
        
        1.รักษาสาเหตุที่ทําให้เกิดไข้
      - ลักษณะอาการชักจากไข้สูง
        
        Simple Febrile Convulsion
        
        เกิดขึ้นไม่เกิน 15 นาที(มักไม่เกิน 5 นาที)
        
        ไม่มีการชักซั้าภายใน 24ชม.
        
        เป็นแบบชักทั้งตัว(generalized tonic-clonic) หรือgeneralized tonic
        
        ไม่พบความผิดปกติทางระบบประสาท
        
        Complex Febrile Convulsion
        
        เกิดนานกว่า 15 นาที
        
        มีการซักชํ้าภายใน 24 ชม.
        
        เป็นแบบเฉพาะที่ (focal seizure)
        
        มีความผิดปกติทางระบบประสาท
      - ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
        
        1.เสี่ยงต่อเซลล์สมองถูกทําลายจากการชักนาน
        
        2.เสี่ยงต่อการได้รับอุบัติเหตุ หรืออันตรายจากการชัก
        
        3.บิดามารดามีข้อจํากัดในการดูแลเด็กเนื่องจากขาดความรู้
  - - - ไม่ทราบสาเหตุการเกิดโรค ส่วนรายที่ทราบสาเหตุเกิดจากเด็กมีความผิดปกติของสมองโดยตรง เช่น มีการติดเชื้อของสมอง หรือเยื่อหุ้มสมองเกิดอุบัติเหตุสมองได้รับการกระทบกระเทือน มีเนื้องอก
    - - 1.การชักที่มีการปล่อยกระแสไฟฟ้าเริ่มจากส่วนหนึ่งส่วนใดของสมอง
        
        การชักเฉพาะที่แบบมีสติ
        
        การชักเฉพาะที่แบบขาดสติ
        
        ชักเฉพาะที่ตามด้วยการชักเกร็งทั้งตัว
      - 2.การชักทั้งตัว
        
        ชักเหม่อ(typical absence and atypical absence seizure)
        
        ชักสะดุ้ง(myoclonic seizure)
        
        ชักตัวอ่อน(atonic seizure)
        
        ชักกระตุก (clonic seizure)
        
        ชักเกร็ง(tonic seizure)
        
        ชักเกร็งกระตุก(tonic clnic seizure)
    - - 1.รักษาสาหตุของการชักในรายที่ทราบสาเหตุ
      - 2.ให้ยากันชัก เพื่อควบคุมอาการชัก
      - 4.หลีกเลี่ยงและควบคุมสิ่งกระตุ้น และดูแลรักษา ฟื้นฟูสภาพจิตสังคม
      - 3.พิจารณาให้การรักษาโดยการผ่าตัดในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการให้ยากันชัก เป็นการผ่าตัดสมองบริเวณที่เป็นจุดกําเนิดของการชักส่วนปล่อยคลื่นไฟฟ้าของการชักออกมา หรือผ่าตัดรอยโรคที่เป็นสาเหตุออก
- - - - 1.มีการสร้าง CSF มากกว่าปกติ ที่พบบ่อยคือเนื้องอกของ Choroid Plexus เพียงอย่างเดียว แต่มีการถ่ายเทหรือการไหลเวียนและดูดซึมปกต
      - 2.มีการอุดตันของทางเดินน ้าไขสันหลังระหว่างจุดที่ผลิตและจุดที่ดูดซึม เกิดจากผิดปกติแต่กําเนิด เนื้องอก การติดเชื้อ เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ทําให้การยึดติดกันนําไปสู่การอุดตัน
      - 3.ความผิดปกติของการดูดซึมของน ้าไขสันหลังจากการอักเสบจาก Congenital Hypoplasia ของ Arachnoid Villi แต่กําเนิด หลังมีการติดเชื้อบริเวณ Arachnoid
      - ถ้ามีทางผ่านของน ้าระหว่าง Ventricle และ Spinal cord ความผิดปกติเรียก Communication หรือ Extraventricular Hydrocephalus
      - ถ้าทางผ่านของนํ้าถูกกั้นความผิดปกติเรียกว่า Obstructive หรือ Intraventricular Hydrocephalus
    - - 3.เบื่ออาหาร เลี้ยงไม่โต สั่น ร้องเสียงแหลม เมื่อมีอาการมากขึ้น ดูดนมลําบากตัวผอม หัวโต มีความต้านทานโรคน้อย สังเกตการขยายของศีรษะ ดูความสมดุล ซึ่งอาจบ่งถึงการอุดตัน หน้าที่ทางการเคลื่อนไหวจะเสื่อมเมื่อศีรษะโตขึ้นทั้งนี้เนื่องจากการเสื่อมของประสาทและ Atrophy จากการเคลื่อนไหวไม่ได้
      - มีอาการเมื่อมองลงล่างจะเห็นตาขาวมาก( Sun Set Eye หรือ Setting Sun Sign) ซึ่งปกติจะมองไม่เห็น กล้ามเนื้อแขนขากว้าง ซึม อาเจียน
      - 1.ทารกและเด็กเล็ก ที่มีภาวะนํ้าคั่งในกะโหลกศีรษะอาจจะเริ่มมีอาการภายใน
        2-3เดือน เมื่อวัดรอบอกและรอบศีรษะ
    - - ถ่ายภาพรังสีกะโหลกศีรษะจะเห็นการแยกของ
        Suture และกระดูกกะโหลกศีรษะบาง
      - 3.Transillumination จะเห็นการแยกของ
        Suture และกระดูกกะโหลกศีรษะบาง
      - เปรียบเทียบรอบศีรษะกับขนาดปกติของเด็กแต่ละวัย โดยการวัดรอบศีรษะจะเพิ่มรวดเร็ว
      - CT Scan หรือVentriculography จะเห็น Ventricle ขยายถ้าเป็นชนิด Non Communicating ใส่สีเข้าไปใน Ventricle จาก Anterior Fontanel จะไม่พบในนํ้าไขสันหลังเมื่อเจาะหลัง
    - - ถ้าศีรษะโตมากขึ้นเรื่อย ๆ ต้องผ่าตัดเอาส่วนที่อุดตันออก เช่น เนื้องอก
      - ทํา Shunt ให้น ้าไขสันหลังจาก Ventricle
        ไปดูดซึมที่ peritoneal เรียก V-P shunt
      - ถ้าศีรษะโตไม่มากนัก เกิดจากการมีเยื่อหุ้มสมอง
        อักเสบจากแบคทีเรีย เจาะหลังใส่ยา ก็อาจให้ความดันของนํ้าไขสันหลังปกติ
    - - การพยาบาลก่อนผ่าตัด
        
        อาจเกิดภาวะขาดสารนํ็าและอาหาร เนื่องจากดูดกลืนลําบาก อาเจียน -จับให้เด็กเรอหลังดื่มนม
        
        ความแข็งแรงของผิวหนังผิดไปจากคนปกติ เนื่องจากศีรษะโตดูแลผิวหนังป้องกันระคายเคือง ป้องกันการติดเชื้อ – จัดให้นอนบนที่นอน
        อ่อนนุ่ม พลิกตะแคงทุก 2 ชั่วโมง ดูแลความสะอาดของผิวหนังบริเวณศีรษะ
        
        มีโอกาสเกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง และเปลี่ยนแปลงทางประสาท เนื่องจากมีการสะสมของน ้าไขสันหลังในกะโหลกศีรษะ
        
        ความสัมพันธ์ระหว่างบิดามารดาและเด็ก อาจไม่เป็นไปตามปกติ
      - การพยาบาลหลังผ่าตัด
        
        มีโอกาสเกิด subdural hematoma ในระยะ 1-3 วนัแรกหลงัผา่ ตดั V-P shunt
        
        มีโอกาสเกิดการติดเชื้อบริเวณ Shunt ทั้งในระยะแรกหลังผ่าตัดและเมื่อกลับไปดูแลที่บ้าน
        
        มีโอกาสเกิดภาวะ Shunt ท าหน้าที่ผิดปกติจากการใส่เป็นเวลานาน เช่น
        การอุดตันของ catheter หรือ การหลุดของ catheter
        
        บิดามารดามีความวิตกกังวล เนื่องจากขาดความเข้าใจในการดูแลบุตร
        
        1.มีโอกาสเกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงในระยะ1-3วันนแรกหลังผ่าตัดเนื่องจากอาจมีการขัดขวางของนํ้าไขสันหลังไปสู่ช่องท้อง
- - - - 4) Kernig’s sign
        
        ทดสอบโดยให้เด็กนอนหงายและงอเข่าทั้งสองข้าง ยกต้นขาให้ตั้งฉากกับลําตัวทีละข้างแล้วลองเหยียดขาข้างนั้นออก
        
        เด็กปกติจะสามารถยกขาตั้งฉากแล้วเหยียดเข่าตรงได้ แต่เด็กที่ติดเชื้อของเยื่อหุ้มสมองอักเสบจะทําไม่ได้เพราะมีอาการปวด ผลการตรวจจึงเป็น positive
      - 3) Brudzinski’s sign
        
        n ทดสอบโดยให้เด็กนอนหงายใช้มือช้อนหลัง ศีรษะคางชิดอก
        ทําการทดสอบในเด็กที่มีการติดเชื้อเยื่อหุ้มสมองอักเสบ
        เด็กจะทําไม่ได้ ถ้ามีการติดเชื้อแล้ว
        
        โดยคอแข็ง (stiff neck) และเด็กจะแสดงอาการเจ็บปวดโดยจะงอเข่าและสะโพกทันที ผลการตรวจจึงเป็น positive
      - 5) Tendon reflex
        
        การตรวจปฏิกิริยาตอบสนองทางระบบประสาท โดยใช้ไม้เคาะเข่าเอ็น เคาะตรงเอ็นที่ยึดกล้ามเนื้อให้ติดกับข้อกระดูกแล้วสังเกตดู reflex ที่เกิดจากการยึดกล้ามเนื้อต่างๆ
        
        โดยใช้ค้อนเคาะเอ็นเคาะตรงเหนือข้อพับแขน เหนือข้อศอก ส่วนกล้ามเนื้อขา และกล้ามเนื้อน่อง
        ซึ่งต้องใช้ไม้เอ็นเคาะ เคาะตรงใต้กระดูกสะบ้า (patellar tendon) และตรงเอ็นร้อยหวาย
        ค่าปกติคือ 2+ ถ้าreflex เร็วคือได้ 4+ แสดงว่ามีความผิดปกติของระบบประสาท
      - 2) Babinski’s sign
        
        ทดสอบโดยใช้อุปกรณ์ปลายทู่ เช่นกุญแจ ด้ามปากกา ขีดริมฝ่าเท้าตั้งต้นที่ส้นเท้าถึงนิ้วเท้า ถ้าผลบวกจะพบนิ้วเท้ากางออก
        
        ถ้านิ้วหัวแม่เท้ากระดกขึ้นในเด็กอายุ 1-2 ปี ถือว่าปกติ ถ้าอายุเกิน 2 ปี ได้ผลบวกแสดงว่ามี upper motor neuron lesion
      - 6) การประเมินระดับการรู้สติ
        
        ประเมินความผิดปกติของการรู้สติด้วย Glasgow coma scale
        
        โดยการเรียกชื่อผู้ป่วย ถามวัน เวลา สถานที่
        ประเมินโดยการสัมผัสและทําให้เจ็บ ใช้ในกรณีที่ประเมินโดยใช้คําพูดแล้ว
        ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อคําพูด คําถามใดๆเลย
        
        การสัมผัสทําโดยการจับตรงหัวไหล่แล้วเขย่าตัวเบาๆ พร้อมเรียกชื่อผู้ป่วย ส่วนการกระตุ้นความเจ็บปวดด้วยการใช้ปลายปากกากดแรงๆตรงโคนเล็บ การบีบตรงกล้ามเนื้อ bicep หรือตรงเอ็นร้อยหวาย
      - 1) Muscle tone
        
        แรงต้านลดลงกว่าปกติจนกล้ามเนื้ออ่อนปวกเปียก (flaccidity หรือparalysis) ถ้ากล้ามเนื้อมีความตึงตัวพอดีถือว่าปกติ (normal)
        
        ประเมินต้านต่อการเคลื่อนไหวที่ผู้ป่วยต้องออกแรง ประเมินว่ามีแรงต้านจากกล้ามเนื้อแขนขาของผู้ป่วยอยู่ในระดับใด มีแรงต้านมากจนกล้ามเนื้อตึง(spaticity)
        
        โดยการตรวจดูความตึงตัวของกล้ามเนื้อ
    - - การสื่อสาร
        
        5 คะแนน พูดคุยได้ไม่สับสน
        
        4 คะแนน พูดคุยได้แต่สับสน
        
        3 คะแนน พูดเป็นคําๆ
        
        2 คะแนน ส่งเสียงไม่เป็นคําพูด
        
        1 คะแนน ไม่เปล่งเสียงเลย
      - การเคลื่อนไหว (Motor response)
        
        6 คะแนน ทําตามคําสั่ง
        
        5 คะแนน ทราบตําแหน่งที่เจ็บ
        
        4 คแนน ชักแขนขาหนี
        
        3 คะแนน แขนงอผิดปกติ
        
        2 คะแนน แขนเหยียดผิดปกติ
        
        1 คะแนน ไม่เคลื่อนไหวเลย
      - การลืมตา (Eye opening)
        
        2 คะแนน ลืมตาเมื่อเจ็บ
        
        1 คะแนน ไม่ลืมตาเลย
        
        3 คะแนน ลืมตาเมื่อเรียก
        
        4 คะแนน ลืมตาได้เอง
    - - อาการทางตา (Ocular Signs)
      - ปฏิกิริยาการเคลื่อนไหว (Motor Response)
      - ระดับความรู้สึกตัว (Level of Conscious)
      - การเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ (Vital Signs)