Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การสรุปและให้รหัสโรคกลุ่มกุมารเวชกรรม - Coggle Diagram
การสรุปและให้รหัสโรคกลุ่มกุมารเวชกรรม
กลุ่มโรค Pneumonia (๋J18.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน
มีประวัติ ไข้ ไอ หายใจเร็ว (มากกว่าตามเกณฑ์อายุ) และตรวจร่างกายอาจฟังได้ crepitation หรือไม่ก็ได้
chest x-ray พบมี new pulmonary infiltration
กรณีผล film ปกติตอนแรกรับ
ต้องมีบันทึกของแพทย์ว่าเป็น pneumonia
ต่อมามี clinical และการตรวจร่างกายที่ชัดเจนระบุถึงความผิดปกติว่าเป็น pneumonia
Film follow up ต่อมา ผิดปกติ
กรณีรับผู้ป่วยมารักษาต่อต้องมีผล chest X-ray จากโรงพยาบาลเดิม
กรณีการวินิจฉัย viral pneumonia (012.-) ต้องมี criteria ที่วินิจฉัย pneumonia ร่วมกับ Lab CBC ลักษณะเข้าได้กับ Viral infection โดยอาจจะมีหรือไม่มี viral study ก็ได้
กรณีการวินิจฉัย bacterial pneumonia (J15.9) ต้องมีข้อมูลสนับสนุนโดยตรวจหาเชื้อโดยการย้อมเสมหะด้วยสีกรัม ถ้าพบเชื้อแบคทีเรียจากการย้อมสีกรัมในเสมหะที่เป็น true Sputum คือพบเม็ดเลือดขาวและแบคทีเรียจํานวนมากพอ (ระดับ moderate ขึ้นไป) หรือ พบแบคทีเรียภายในเซลล์เม็ดเลือดขาว
กลุ่มโรค Urinary tract infection (N39.0)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน (อย่างน้อย 1 ใน 3)
Pyuria WBC > 5 cell/HPF
Gram stain positive bacteria 2 1/HPF
Nitrite and/or Leukocyte esterase positive
แนวทางการให้รหัส
ในเด็กเล็ก (อายุน้อยกว่า 3 ปี หรือเด็กที่ยังบอกให้ปัสสาวะไม่ได้) ถ้าสงสัยว่ามีการติดเชื้อทางเดิน ปัสสาวะต้องเก็บปัสสาวะเพื่อการเพาะเชื้อโดยวิธี suprapubic aspiration หรือ transurethral Catherization เท่านั้น กรณีที่ทํา urine culture ไม่ได้ต้องตรวจ urine nitrite ร่วมกับ urine gram stain positive
กลุ่มโรค Birth asphyxia (P21.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน
ประวัติแรกคลอด
ตรวจสอบหลักฐานการบันทึก apgar score ที่ 1 นาทีแรก เพื่อสนับสนุนการวินิจฉัยหลัก
กรณีรับ refer หรือ birth before arrival (BBA) แล้วไม่พบหลักฐานการบันทึกข้อมูล apgar Score ที่ 1 นาที เป็นเท่าไร จะไม่สามารถสรุปการวินิจฉัยได้ว่าเป็น severe birth asphyxia (P21.0) หรือ mild and moderate birth asphyxia (P21.1) หากมี clinical ที่เข้าได้กับ birth asphyxia ให้ดูหลักฐานข้อมูลอื่นสนับสนุน เช่น เด็กร้อง tone อ่อน จึงสามารถให้สรุปการวินิจฉัยเป็น birth asphyxia, unspecified (P21.9)
อาการแสดงของ birth asphyxia
ถ้ามีผล apsar Score ที่ 1 นาทีแรกในเวชระเบียนก็ไม่จําเป็นต้องไปดู clinical อย่างอื่นการวินิจฉัยว่าเป็น severe birth asphyxia เมื่อผล apgar Score ที่ 1 นาที่มีค่าเท่ากับ 0-3 วินิจฉัย mild and moderate birth asphyxia เมื่อผล apgar score ที่ 1 นาที่มีค่าเท่ากับ 4-6
พบบันทึกหลักฐานชัดเจน เช่น เด็กเขียว หายใจไม่สม่ําเสมอหรือ tone อ่อน (ในกรณีที่ไม่มีผล apgar score ที่ 1 นาทีแรก)
ต้องมีวินิจฉัยของแพทย์ระบุรายละเอียด เช่น severe birth asphyxia หรือ mild and moderate birth asphyxia ให้รหัสเป็น birth asphyxia, unspecified (P21.9)
กลุ่มโรค Respiratory distress Syndrome of newborn (RDS) (P22.0)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน
ต้องเป็นทารกคลอดก่อนกําหนด preterm ยกเว้น เด็ก term ที่เป็น infant of diabetic mother
มีอาการหายใจลําบาก เช่น ปีกจมูกบาน หายใจเร็วมากกว่า 60 ครั้งต่อนาที่ grunting, retraction, moaning เป็นต้น
ต้องมีผล chest X-ray และผลอ่าน film คือ hypoaeration , ground glass appearance หรือ white out lung reticulo-nodular pattern, air bronchogram
ระยะเวลาในการรักษาด้วยเครื่องช่วยหายใจ ไม่ควรดีขึ้นภายในหนึ่งวัน ยกเว้นในกรณีผู้ป่วยได้รับสาร surfactant ก็อาจจะหยุดการใช้เครื่องช่วยหายใจได้ภายใน 1 วัน
อาจตรวจ arterial blood gas พบ hypoxaemia, hypercarbia, metabolic หรือ respiratory acidosis ซึ่งเป็นลักษณะ respiratory failure
แนวทางการให้รหัส
กรณีเด็ก premature มีอาการเหนื่อยหอบ มีการรักษา หากไม่มีผล chest X-ray ให้สรุปวินิจฉัยได้ เพียง respiratory distress of newborn, unspecified (P22.9)
ในกรณีให้รหัส P22.0 Respiratory distress Syndrome of newborn ไม่ต้องให้รหัส P28.5 Respiratory failure of newborn
กลุ่มโรค Congenital pneumonia (P23.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน
หายใจเร็วหอบ (อัตราการหายใจมากกว่า 60 ครั้งต่อนาที) หรือหายใจลําบาก เกิดภายใน 48 ชั่วโมงหลังการคลอด (หากเกิดหลังจากนี้อาจเป็นผลจากการใส่ท่อช่วยหายใจได้ก็จะจัดเป็น nosocomial pneumonia) ตรวจร่างกายฟังปอด อาจได้ crepitation
มีผล chest X-ray เข้าได้กับภาวะ pneumonia
มีการรักษาภาวะ pneumonia ที่เหมาะสม
อาจมีประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด เช่น ภาวะติดเชื้อของมารดา premature rupture of membrane
กลุ่มโรคในทารกแรกเกิดที่ได้รับผลกระทบจากการคลอด หรือการเจ็บป่วยของมารดา
(รหัสกลุ่ม P00 – P04 Fetus and newborn affected by maternal factors and by complications of pregnancy, labour and delivery)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน
เมื่อเกิดการบาดเจ็บของทารกแรกคลอดโดยไม่ระบุสาเหตุที่ชัดเจน เช่น cephalhaematoma, fracture of Clavicle ให้อนุโลมว่าเป็นผลจากการคลอด
ในกรณีที่ไม่มีผลกระทบหรือการบาดเจ็บจากการคลอดไม่จําเป็นต้องสรุปหรือไม่ต้องให้รหัส P00-P04 และห้ามสรุป P00-P04 Fetus and newborn affected by maternal factors and by Complications of pregnancy, labour and delivery เป็นการวินิจฉัยหลัก (Pdx)
