Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การสรุปและให้รหัสโรคกลุ่มสูติและนรีเวชกรรม - Coggle Diagram
การสรุปและให้รหัสโรคกลุ่มสูติและนรีเวชกรรม
กลุ่มโรคมะเร็งทางนรีเวชกรรม
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน
ต้องมีผลการตรวจทางพยาธิวิทยา ยกเว้นในกรณีของ gestational trophoblastic disease (GTD) พิจารณาจากประวัติและผลการตรวจทางคลินิกร่วมกับผลการตรวจระดับฮอร์โมน hCG
แนวทางการให้รหัส
กรณีส่งตัวมารักษาต่อ และมีบันทึกว่าเป็นมะเร็งในหนังสือส่งตัวจากสถานพยาบาลอื่น หรือ บันทึกการซักประวัติโดยแพทย์ผู้ดูแล โดยต้องระบุตําแหน่ง ชนิด การรักษาที่ได้รับและสถานะของโรค ณ ปัจจุบัน
กรณีที่มาตรวจติดตามต่อเนื่อง โดยไม่สามารถเรียกค้นดูประวัติการตรวจวินิจฉัยโรคมะเร็งใน ครั้งแรกที่ผ่านมาในอดีตได้ แต่แพทย์ได้บันทึกในประวัติว่าเป็นโรคมะเร็งที่ระบุ ตําแหน่ง ชนิด การรักษาที่ได้รับ และสถานะของโรค ณ ปัจจุบัน
กลุ่มโรค Myoma uteri หรือ Leiomyoma of uterus (D25.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน
มีการบันทึกประวัติ หรือ การตรวจร่างกายที่เข้าได้ และ
พบการตรวจพิเศษ เช่น นltrasound หรือ ผลการตรวจทางพยาธิวิทยา
แนวทางการให้รหัส
Myoma uteri ที่ทําให้เกิดปัญหาประจําเดือนผิดปกติมักจะเป็น menorrhagia หรือประจําเดือนมา มาก ในกรณีที่ตรวจพบ myoma uteri และมีการรักษาด้วยยาหรือให้เลือดหรือขูดมดลูกก็ให้เป็นโรคร่วมได้
กรณีที่ตรวจพบในขณะทําผ่าตัดและมีการผ่าตัดเอาเนื้องอกนั้นออก เช่น การทํา caesarean section แล้วพบว่ามี myoma uteri ร่วมด้วย ซึ่งต้องมีการบันทึกการผ่าตัด myoma uteri ในบันทึก operative note อย่างละเอียดและชัดเจน จึงสามารถสรุปเป็นโรคร่วมได้ หากไม่มีการผ่าตัด myoma uteri ออกให้สรุป เป็นการวินิจฉัยอื่น ๆ (other diagnosis)
กรณีที่แพทย์ตรวจพบ leiomyoma of uterus มากกว่า 1 ชนิด อาจสรุป leiomyoma of uterus, multiple types (D25.7-ICD-10-TM) เป็นการวินิจฉัยโรคหลักและให้รหัสการวินิจฉัยโรคร่วมว่าประกอบด้วย เนื้องอกชนิดใดบ้าง ตามการตรวจพบ แพทย์ตรวจสอบการบันทึกการวินิจฉัยว่าเป็น leiomyoma of uterus ชนิดใด ตามการตรวจพบ ได้แก่
Submucous leiomyoma of uterus (D25.0)
Intramural leiomyoma of uterus (D25.1)
Subserosal leiomyoma of uterus (D25.2)
กลุ่มโรค Obstructed labour (O64.- , 065.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน
มารดามีการเจ็บครรภ์คลอด และแพทย์วินิจฉัยว่า obstructed labour, dystocia, failure to progress, prolonged deceleration phase, secondary arrest of dilatation หรือ arrest of descent
กรณีการคลอดติดขัดจากการผิดปกติของส่วนนําของทารก โดยวินิจฉัยจากการตรวจภายในหรือการตรวจ เครื่องเสียงความถี่สูง (ultrasound) และแพทย์บันทึกการวินิจฉัยการคลอดติดขัดเกิด จากท่าของทารกที่ผิดปกตินั้น ให้สรุปเป็น obstructed labour due to malposition and malpresentation of fetus (O64.- )
กรณีการคลอดติดขัดสาเหตุจากความผิดปกติของอุ้งเชิงกรานของมารดา โดยวินิจฉัยจากการตรวจภายใน ของแพทย์หรือประวัติ ANC หรือ X-ray และแพทย์บันทึกการวินิจฉัยการคลอด ติดขัดเกิดจากความผิดปกตินั้น ให้สรุปเป็น obstructed labour due to maternal pelvic abnormality (O65.-)
แนวทางการให้รหัส
การให้รหัส 032- Maternal care for known or suspected malpresentation of fetus, 033.Maternal care for known or suspected disproportion จะให้ในกรณีที่มีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นโดยต้อง ยังไม่มีอาการเจ็บครรภ์คลอด อันเป็นเหตุให้ต้องรับผู้ป่วยไว้รักษาหรือผ่าตัดคลอด หรือในกรณีที่การเจ็บครรภ์ คลอดแล้ว แต่แพทย์ไม่ได้ระบุการวินิจฉัยว่า obstructed labour
กลุ่มโรค Postpartum haemorrhage (PPH) (O72.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน
ในกรณีการคลอดทางช่องคลอด มีปริมาณการเสียเลือดมากกว่า 500 มิลลิลิตร และสําหรับการผ่าตัดคลอด มีปริมาณการเสียเลือดมากกว่า 1,000 มิลลิลิตร พบการบันทึกอย่างชัดเจนในบันทึก สรุปการคลอด หรือในบันทึกการผ่าตัด และมีการบันทึกวินิจฉัยของแพทย์ระบุว่าเป็น postpartum haemorrhage (PPH)
ในกรณีที่ระหว่างการคลอดมีปริมาณการเสียเลือดน้อยกว่าเกณฑ์ในข้อ 1 แต่ต่อมามีประวัติการมีเลือดออกอย่างต่อเนื่องจนปรากฏอาการ เช่น ความดันโลหิตลดลง ซึ่งเกิดขึ้นในระยะเวลาไม่เกิน 6 สัปดาห์หลังคลอดและแพทย์บันทึกการวินิจฉัยภาวะ delayed and secondary postpartum haemorrhage (O72.2) ได้
การลดลงของระดับความเข้มข้นของเลือดในระยะหลังคลอดเมื่อเปรียบเทียบกับระยะก่อนคลอดเพียงอย่างเดียว โดยที่แพทย์ไม่ได้บันทึกการวินิจฉัยภาวะ postpartum haemorrhage ถือว่าไม่มีหลักฐานเพียงพอในการให้รหัส O72 Postpartum haemorrhage
กรณีที่มีภาวะช็อกร่วมด้วย ให้สรุปและให้รหัส 075.1 Obstretic shock โดยไม่ต้องให้รหัส R57.-Shock, not elsewhere classified หรือT81.1 Shock during or resulting from a procedure, not elsewhere classified ร่วมอีก
กลุ่มการคลอดก่อนมาถึงสถานพยาบาลกรณี Birth before arrival (BBA)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน
กรณีการคลอดก่อนมาถึงสถานพยาบาล BBA ควรพบบันทึกการวินิจฉัยอย่างละเอียดว่าตรวจพบภาวะแทรกซ้อนอย่างใดหรือไม่และบันทึกว่ามีการทําหัตถการที่เกี่ยวกับคลอดในสถานพยาบาล หรือไม่ ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อนและไม่ได้ทําหัตถการ เช่น ตัดสายสะดือ ทําคลอดรก เย็บแผล เป็นต้น จึงจะวินิจฉัยว่า birth before arrival ได้ ให้รหัส Z39.0 Care and examination immediately after delivery
กรณีผู้ป่วยคลอดก่อนมาถึงสถานพยาบาลนั้น แต่ได้รับการทําหัตถการบางอย่างที่เกี่ยวกับการคลอดในสถานพยาบาล แม้แพทย์จะบันทึกคําวินิจฉัยว่าเป็น birth before arrival ให้สรุปการวินิจฉัยและให้รหัสเหมือนกรณีการคลอดปกติในสถานพยาบาล
กรณีผู้ป่วยที่ถูกส่งต่อมาจากสถานพยาบาลอื่นหลังคลอดพร้อมบุตรที่ป่วยโดยตัวผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการคลอด ถ้าแพทย์รับไว้เพื่อให้บริการดูแลหลังคลอด ให้รหัส Z39.0 Care and examination immediately after delivery แต่ถ้าแพทย์รับไว้เพื่อให้อยู่ดูแลบุตรที่ป่วย โดยไม่ได้ให้บริการดูแลหลังคลอด ให้รหัส Z76.3 Healthy person accompanying sick person ซึ่งไม่สามารถทําการรับไว้เพื่อการรักษา (admitted) ได้
กลุ่มโรคในหญิงตั้งครรภ์ติดเชื้อ Dengue haemorrhagic fever มีอาการตกเลือด และแท้ง
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน
การให้ dengue hemorrhagic fever ในหญิงตั้งครรภ์ เป็นการวินิจฉัยหลัก abortion เป็นการวินิจฉัย รอง หรือ abortion เป็นการวินิจฉัยหลัก dengue hemorrhagic fever เป็นการวินิจฉัยร่วมขึ้นอยู่กับ หลักฐานในเวชระเบียนผู้ป่วยมาด้วยอาการของโรคใดก่อนการ admitted กรณีที่มาพร้อมกันให้ใช้หลักการใช้ ทรัพยากรใดมากกว่า (ใช้หลักการเลือกการวินิจฉัยหลัก)
แนวทางการให้รหัส
O98.5 Other viral diseases complicating pregnancy, childbirth and the puerperium
O03.- Spontaneous abortion
A97.- Dengue hemorrhagic fever