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一位急性缺血腦中風病人接受溶栓治療之照護經驗 - Coggle Diagram

- - - - 主動說出自己的擔憂，並表示焦慮以減輕
      - 說出施打血栓溶解劑的目的、風險及效益，並可決定是否接受血栓溶解劑的治療
    - - 關心個案，了解個案焦慮重點
      - 同理個案遭遇、表達安慰及支持
      - 協助醫師顯示檢查結果，說明病情以及血栓溶解劑治療選擇
      - 說明施打血栓溶解劑的可能效益及風險
      - 執行醫療行為皆明確告知個案，以減少不安感
    - - 客:皺眉、右手緊握拳頭。面對現存疾病仍無法接受、無法掌握變化
      - 主:不了解血酸溶解劑的作用，不相信有用
    - - 表示願意配合血栓溶解劑藥物注射治療，也了解需要急迫作決定的原因，表示太太的鼓勵及陪伴會讓個案感到安心
      - 能說出腦中風的症狀及藥物治療重點，表示願意積極配合復健、藥物服用及血壓血糖的飲食控制
      - 自訴焦慮有所改善，不再皺眉緊握右拳，身體姿位可見其放鬆些
  - - - 可說出可能會出血的動作以及出血反應的症狀至少三項
    - - 臥床休息，將避免翻身碰撞及跌倒
      - 告知血栓溶解劑注射後24小時內禁食、禁管路置入的原因
      - 教導使用軟毛牙刷，避免用牙籤剔牙
      - 每半小時密切觀察注射處有無滲血、血腫，皮膚有無皮下出血點及不正常瘀青
      - 密切注意小便顏色有無血尿
      - 每半小時檢視個案GCS、V/S控制血壓在180/110mmHg以下
      - 教導照顧者觀察藥物注射後腦出血之相關徵象
      - 避免不必要的侵入性管路置放，避免用力活動
    - - 主:願意施打血栓溶解劑、配合醫師治療。想了解施打完藥物後的注意事項
      - 客:PT：10.5、INR：1.02、APTT：27。無明顯出血點及瘀青。9:29依醫囑施打Actilyse 45mg/hour
    - - 可說出皮膚瘀青、血尿或是牙齦出血等狀況都是出血的反應
      - 在急診等待上加護病房期間，無皮下出血，注射處滲血或血腫、無血尿反應
      - 可說出肢體碰撞，刷牙或注射抗凝血劑藥物本身，都可能有出血的機會
      - 急診等待上加護病房時，GCS滿分E4V5M6，雙側瞳孔等大、對光有反射，無劇烈頭痛，左側肌力2分、右側肌力5分，NIHSS仍為10分，於注射抗凝血劑前相同
  - - - 自行將肢體做擺位
      - 照顧者協助翻身
    - - 教照顧者能幫助維持身體擺位
      - 維持舒適臥位
      - 教照顧者能幫助起身
      - 教導照顧者做患肢按摩
      - 能自行翻身
      - 多做鼓勵
    - - 主:左手左腳不能動，不知如何翻身、穿衣
      - 客:MP，左上肢、下肢皆為二分，NIHSS10分、右側中大腦動脈梗塞、無法自行翻身，左側偏癱。
    - - 可利用健肢協助患肢翻身
      - 照顧者可協助起身動作及身體擺位
- - - - 身體評估
      - 觀察
      - 會談
      - 紐曼適應模式
  - - - 身體活動功能障礙
      - 潛在危險性傷害
      - 焦慮
- - - - CPSS(辛辛那提到院前
      - 腦中風評量)
        
        單側肢體無力
        
        麻木
        
        臉部表情不對稱
        
        口齒不清
      - LAPSS(洛杉磯
      - 到院前腦中風評量)
        
        臉部表情
        
        年紀大於45y
        
        有無癲癇病史
        
        血糖60-400mg/dL
        
        症狀發作小於24小時
        
        有無長期臥床
        
        握力
        
        手臂力量不對稱
  - - - 治療腦梗塞
      - 取得同意書
      - 使用前由神經內科醫師說明
      - 有出血傾向或凝血功能異常病人小心使用
- - - - 國、台語
    - - 方先生
    - - 50 歲
    - - 國中
    - - 大樓守衛
      - 低收入戶
    - - 已婚
      - 有兩兒一女
  - - - 每三個月抽血檢驗數值為8mg/dl
    - - 有固定追蹤、服藥
    - - 有每日飲酒的習慣
  - - - 妻子發現個案說話不清、起身站不穩且會一直朝左後側倒下
    - - 2015/10/18約08:20
  - - - 意識清楚
      - 雙眼向右偏斜
      - 面部肌力輕癱
      - 左上肢、下肢運動功能僅能水平移動
      - 構音輕度困難但尚可理解
    - - CT顯示右側中大腦動脈梗塞
    - - 符合黃金三小時缺血性腦中風，啟動腦中風栓溶治療
      - 9點29分注射血栓溶解劑，10點20分注射完，10點35分轉加護病房
- - - - 生理層面
        
        營養狀況
        
        身高160cm
        
        體重77.8kg
        
        BMI:30.3kg/m2
        
        肥胖
        
        飲食狀況
        
        三餐規律
        
        口味偏鹹
        
        愛油炸食物
        
        以外食居多
        
        排泄
        
        解便次數2-3天/次
        
        小便6-8次/天
        
        解尿解便正常，尿意清澈無尿失禁
        
        呼吸
        
        R:16-18次/分，SPO2:98%
        
        睡眠
        
        睡眠時間6-7小時
        
        活動
        
        日常活動可自理，無運動習慣
        
        面部肌肉無力，有構音困難
        
        左側肢體偏癱
        
        翻身、坐起，需協助
        
        NIHSS:10分
      - 心理層面
        
        疾病認知、態度
        
        認為吃藥可控制高血壓、糖尿病
        
        不會自行監測血壓、血糖
        
        害怕自己拖累家人，充滿無力感
        
        因應壓力處理
        
        對於血栓溶解劑治療不了解，猶豫不安
        
        對治療後的不確定性感到害怕
      - 社會文化層面
        
        家中沒有經濟來源，怎麼辦
        
        對社會現實感到無奈
      - 發展層面
        
        個案不希望造成家人的負擔
      - 靈性層面
        
        信仰道教
    - - 個案與鄰居家人的互動佳
      - 一家之主，倒了家裡沒經濟來源還要人照顧
    - - 有糖尿病、高血壓病史，口味重鹹、愛油炸食物
    - - 侵犯彈性防禦線
        
        飲食習慣偏鹹、不忌口，有喝酒習慣
      - 侵犯正常防禦線
        
        左側肢體偏癱，顏面肌肉無力、輕中度構音困難
        
        擔心未來家庭經濟失衡的焦慮現象
      - 侵犯內在防禦線
        
        擔心施打血栓溶解劑帶來的淺在性危險傷害
- - - - 心理層面
      - 社會層面
    - - 難掌握衛教成效