สภาการพยาบาลได้รับหนังสือจากแพทยสภาเสนอ เรื่อง จริยธรรมของผู้ประกอบวิชาชีพการพยาบาลโดยแจ้งว่าหนังสือพิมพ์รายวันฉบับหนึ่งได้ลงข่าวว่า ในวันที่ 32 เมษา 457
ผู้ป่วยได้รับอุบัติเหตุจากรถจักรยานยนต์แพทย์วินิจฉัยว่ามีอาการม้ามแตกต้องทำการผ่าตัดโดยเร่งด่วน โดยทำการผ่าตัดตั้งแต่เวลาประมาณ 15.45 น.-17.00 น.ซึ่งอยู่ในช่วงการ**ส่งต่อเวรระหว่างเวรเช้ากับเวรบ่าย** พยาบาลเวรเช้าประจำห้องผ่าตัดทำหน้าที่เป็นทีมพยาบาลช่วยผ่าตัด และ**พยาบาลเวรบ่ายรับช่วงต่อไม่ได้นับเครื่องมือผ่าตัด**และขณะเปลี่ยนตัวผู้ช่วยส่งเครื่องมือขณะผ่าตัดก็ไม่ได้นับเครื่องผ่าตัด
หลังจากการ**ผ่าตัดเสร็จสิ้นไปแล้วประมาณ 1 ชั่วโมง** เจ้าหน้าที่ล้างเครื่องมือแจ้งให้พยาบาลหัวหน้าทีมช่วยผ่าตัด**ทราบว่าเครื่องมือหายไป 1 ชิ้น** เจ้าหน้าที่ในคณะช่วยผ่าตัดช่วยกันค้นหาแต่ไม่พบจึงแจ้งให้หัวหน้าเวรห้องผ่าตัดทราบ และรอ**สอบถามพยาบาลเวรเช้าซึ่งเป็นผู้นับเครื่องมือก่อนเริ่มผ่าตัดและได้คำตอบว่าเครื่องมือผ่าตัดครบตามรายการที่ระบุไว้ในห่อเครื่องมือ Steriled**
**หลังจากนั้น 3 สัปดาห์** หัวหน้างาน Supply ของห้องผ่าตัดได้รายงานหัวหน้าพยาบาลห้องผ่าตัดว่าเครื่องมือหายไป 1 ชิ้น **พยาบาลวิชาชีพซึ่งปฏิบัติหน้าที่หัวหน้าทีมช่วยผ่าตัดในวันเกิดเหตุได้จ่ายเงินค่าเครื่องมือที่หายไปตามระเบียบของห้องผ่าตัด**
ต่อมาใน**วันที่ 25 มิถุนายน 2540 ผู้ป่วยถูกส่งตัวเพื่อผ่าตัดเอาเครื่องมือออกจากช่องท้อง พบว่ามี Curved Artery Clamp ค้างอยู่ในช่องท้อง 1** ชิ้นจากการผ่าตัดเมื่อวันที่ 10 เมษายน 2538