Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลและการวางแผนการพยาบาลในระยะที่ ๑ ของการคลอด …

- - - - S : มีอาการปวดหลังและปวดหน่วงบริเวณหน้าท้อง
      - S: มารดาบอกว่ารู้สึกปวดบริเวณบั้นเอวและมดลูกหดรัดตัวถี่ขึ้น
      - O: Cx. Dilated ๒ cm. effacement ๕๐%
      - O : Pain score ๓ คะแนน
    - - เพื่อให้ผู้คลอดสามารถเผชิญความเจ็บปวดระยะคลอดได้อย่างเหมาะสม
    - - ขณะมดลูกหดรัดตัวสามารถเผชิญได้ ไม่ร้องและดิ้นไปมา สามารถผ่อนคลายความเจ็บปวดได้ด้วยตนเอง
    - - ๑. ประเมินความเจ็บปวดของผู้คลอด เกี่ยวกับลักษณะความรุนแรงของความเจ็บปวดเพื่อให้การช่วยเหลือได้ถูกต้อง
        
        ๑.๑ การหดรัดตัวของมดลูกทั้งความถี่ นาน และความรุนแรงทุก 30 นาที และดูความบางของปากมดลูก
        
        ๑.๔ สังเกตพฤติกรรมด้านอารมณ์ เช่น หงุดหงิด ฉุนเฉียว
        
        ๑.๒ สังเกตด้านพฤติกรรมและการแสดงสีหน้าและการเคลื่อนไหว เช่นการแสดงความเจ็บปวดทางสีหน้าขมวดคิ้ว กำมือแน่น บิดตัวไปมา
        
        ๑.๕ สังเกตการณ์เปลี่ยนแปลงด้านสรีระเกี่ยวกับชีพจร การหายใจและความดันโลหิตทุก ๔ ชั่วโมง
        
        ๑.๓ สังเกตพฤติกรรมด้านการออกเสียงและคำพูด เช่น เสียงครางแสดงความเจ็บปวด หรือการร้องขอความช่วยเหลือ
      - ๒. อธิบายหรือทบทวนให้ผู้คลอดเข้าใจเกี่ยวกับกระบวนการคลอดรวมทั้งแผนการรักษาและการพยาบาล เพื่อให้เกิดการรับรู้ที่ถูกต้องเกิดความมั่นใจและเกิดความปลอดภัยในการคลอด
      - ๓. จัดท่านอนผู้คลอดให้อยู่ในท่าที่สบายและเหมาะสม เพื่อให้ผ่อนคลายกล้ามเนื้อมากที่สุด
      - ๔. ประคับประคองด้านจิตใจ โดยอยู่ใกล้ชิดและให้กำลังใจแก่ผู้คลอดด้วยการพูดปลอบโยน แสดงความเห็นใจในความเจ็บปวดที่เผชิญอยู่
      - ๕. ดูแลเกี่ยวกับความสุขสบายทั่วไป เช่นการทำความสะอาดร่างกาย การจัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ อุณหภูมิพอเหมาะและมีการถ่ายเทอากาศที่ดี
      - ๖. ส่งเสริมให้มีการผ่อนคลาย โดยใช้เทคนิคการผ่อนคลาย เช่นการหายใจ ดูแลให้ทำอย่างถูกวิธีทุกครั้งที่มดลูกหดรัดตัว การผ่อนคลายเป็นวิธีหนึ่งที่สามารถบรรเทาความเจ็บปวดได้เป็นผลดี วิธี slow chest breathingใช้เมื่อมีอาการเจ็บจริงจนถึงปากมดลูกเปิด ๓ ชม. ดังนี้
        
        หายใจล้างปอด ๑ ครั้ง
        
        หายใจเข้าลึกๆทางจมูกช้าๆ แล้วผ่อนลมออกทางปากข้าๆ ทำจนกว่ามดลูกจะเริ่มคลายตัว
        
        หายใจล้างปอด
      - ๗. กระตุ้นผิวหนังโดยการนวด การลูบ การคลึงเบาๆ บริเวณที่มีความเจ็บปวด คือบริเวณกลางกระดูกก้น หลัง ต้นขา และหน้าท้อง ซึ่งการกระตุ้นผิวหนังเป็นวิธีที่ทำได้ง่าย โดยผู้คลอดทำเองให้สามีหรือญาติผู้ดูแลในห้องคลอดช่วยทำให้ท้อง ซึ่งการกระตุ้นผิวหนังเป็นวิธีที่ทำได้ง่าย ดังนี้
        
        ๗.๑ การลูบหน้าท้อง : ใช้อุ้งมือทั้งสองลูบหน้าท้องโดยเริ่มจากหัวเหน่าขึ้นไปทางยอดมดลูกขณะหายใจเข้า และลูบจากยอดมดลูกผ่านตรงลงมาที่จุดเริ่มต้นใหม่ในขณะหายใจออก
        
        ๗.๒ การนวด : การนวดเป็นการกระตุ้นใยประสาทที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางขนาดใหญ่ทำให้ประตูที่ควบคุมการส่งผ่านพลังประสาทที่ขาสันหลังถูกปิดบางส่วนหรือปิดสนิท ความเจ็บปวดจึงลดลง การนวดทำได้โดยให้ผู้คลอดนอนตะแคง พยาบาลนวดลึกๆ เป็นวงกลมที่บริเวณกระดูกกันกบขณะที่มดลูกหดรัดตัว ลงน้ำหนักมือที่กดให้คงที่และสม่ำเสมอ หรืออาจนวดเป็นเลขแปด
      - ๘. สนับสนุนบุคคลในครอบครัวให้แสดงท่าทีที่เหมาะสมกับผู้คลอด เช่นไม่ควรแสดงความห่วงใยและวิตกกังวลมากเกินไป หรือในทางตรงข้ามไม่ควรแสดงความเฉยเมยไม่สนใจ เพราะท่าทีของบุคคลในครอบครัวเป็นสิ่งที่มีอิทธิพลต่อความเจ็บปวดของผู้คลอดมาก ท่าทีที่ไม่เหมาะสมจะเร้าอารมณ์ให้ผู้คลอดรับรู้ความเจ็บปวดเพิ่มมากขึ้น
    - - ผู้ป่วยสามารถเผชิญความเจ็บปวดได้ มีการหายใจอย่างถูกวิธีและลูบหน้าท้องทุกครั้งที่มดลูกหดรัดตัว ทำให้บรรเทาความเจ็บปวดลง
  - - - S: - มารดาบอกว่าเจ็บครรภ์ถี่ขึ้น เหงื่อออกเต็ม ใบหน้า บิดตัวไปมาปวดร้าวลงมา บริเวณหน้าขามาก
      - S: - มารดาบอกว่าอยากเบ่งถ่ายตลอดเวลา และเหมือนมีน้ำไหลออกจากช่องคลอด
      - O: - หน้านิ่วคิ้วขมวดเวลามดลูกหดรัดตัว
      - O:- ร้องขอคนช่วยนวดหลัง
      - O:- เวลา ๐๙.๐๐น. Cx. Dilate ๒ cms, effacement ๕๐%, MR Clear Station ๐ ,FHS ๑๔๘ bpm, Interval ๖’, Duration ๓๐”, Pain score = ๔ คะแนน
    - - ทารกไม่เกิดภาวะ fetal distress
    - - อัตราการเต้นของหัวใจทารกอยู่ในช่วง ๑๑๐-๑๖๐ ครั้ง/นาที
      - ทารกมีการดิ้นปกติ คือ ดิ้นมากกว่า ๓ ครั้งใน ๑ ชั่วโมง และการดิ้นสม่ำเสมอ
      - ไม่มี meconium ปนออกมากับน้ำคร่ำ
    - - ๒. สังเกต ปริมาณ สี กลิ่นของน้ำคร่ำ เพื่อประเมินภาวะพร่องออกชิเจนหากพบ meconium ปนออกมากับน้ำคร่ำให้รีบรายงาน In charge ในเวรทราบ
      - ๑. ฟังการเต้นของหัวใจทารกและบันทึก on EFM โดย
        
        จัดท่านอนตะแคงซ้าย
        
        ในระยะ Active Phase ฟังทุก 30 นาที
        
        ฟังทันที ที่ถุงน้ำทูนหัวแตก หรือได้รับการเจาะถุงน้ำคร่ำเพื่อเร่งคลอด
        
        ฟังบ่อย หากมดลูกหดรัดตัวแรงและเร็วผิดปกติ หรืออัตราการเต้นของหัวใจทารกไม่สม่ำเสมอ
      - ๓. ป้องกันภาวะ fetal distress โดย
        
        หาก FHS <๑๒๐ หรือ> ๑๖๐ ครั้งต่อนาที่หรือพบ meconium ปนน้ำคร่ำ ดูแล Oxygen mask ๑๐-๑๕ ลิตร/นาที
        
        จัดให้ผู้คลอดนอนตะแคงซ้าย
      - แนะนำให้ผู้คลอดสังเกตการดิ้นของทารก ถ้าลดลงให้แจ้งเจ้าหน้าที่
      - สังเกต ปริมาณ สี กลิ่นของน้ำคร่ำ เพื่อประเมินภาวะพร่องออกซิเจนหากพบ meconium ปนออกมากับน้ำคร่ำให้รีบรายงาน In Charge ในเวรทราบ
    - - ทารกในครรภ์ดิ้นดี FHS: ๑๔๐bpm. จังหวะสม่ำเสมอลักษณะน้ำคร่ำใส ไม่มีขี้เทาปน
- - - - S: - มารดาบอกว่าเจ็บครรภ์ถี่ขึ้น เหงื่อออกเต็ม ใบหน้า บิดตัวไปมาปวดร้าวลงมา บริเวณหน้าขามาก
      - O: - หน้านิ่วคิ้วขมวดเวลามดลูกหดรัดตัว
      - S: - มารดาบอกว่าอยากเบ่งถ่ายตลอดเวลา และเหมือนมีน้ำไหลออกจากช่องคลอด
      - O: - เวลา ๑๕.๐๐ น. Cx. Dilate ๑๐ cms, effacement๑๐๐%, MR Clear Station +๒ FHS ๑๔๐ bpm, Interval ๒’, Duration ๖๐" ,Pain score =๘
      - O: - เวลา ๑๕.๐๐ น. Cx. Dilate ๑๐ cms, effacement๑๐๐%, MR Clear Station +๒ FHS ๑๔๐ bpm, Interval ๒’, Duration ๖๐" ,Pain score =๘- ร้องขอคนช่วยนวดหลัง
    - - เพื่อให้ความก้าวหน้าของการคลอดในระยะปากมดลูกเปิดเร็ว ดำเนินไปตามปกติ จนปากมดลูกเปิดหมด
    - - ปากมดลูกขยาย ๑.๕ cm. / hr.
      - ปากมดลูกเปิดหมด
      - การหดรัดตัวมดลูก Interval = ๓-๔ นาที, Duration = ๔๕-๖๐วินาที
    - - ๑. ประเมินความก้าวหน้าของการคลอดโดยการประเมินการหดรัดตัวทุก ๓๐ นาที และ ตรวจภายในทุก ๒ ชั่วโมง
      - ๒. ประเมินเสียงหัวใจทารกทุก ๓๐ นาที
      - ๓. ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่างโดยกระตุ้นปัสสาวะ ทุก ๒-๓ ชั่วโมง
      - ๔. ดูแลเกี่ยวกับความสุขสบายทั่วไป ดูแลความสะอาดของร่างกาย เช่น การทำความสะอาดร่างกาย เช็ดหน้า เช็ดตัว บ้วนปาก ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก ให้ได้รับอาหารเหลวและน้ำ
      - ๕. จัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสม จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ อุณหภูมิพอเหมาะและมีการถ่ายเทอากาศที่ดี
      - ๖. ประคับประคองด้านจิตใจแก่ผู้คลอดด้วยการพูดปลอบโยน เปิดโอกาสให้ซักถาม พูดคุยให้กำลังใจ
    - - ผู้คลอดสามารถปฏิบัติได้อย่างเหมาะสม ให้ความร่วมมือในการรับฟังและปฏิบัติตามเป็นอย่างดี
  - - - S: - มารดาบอกว่าเจ็บครรภ์ถี่ขึ้น เหงื่อออกเต็ม ใบหน้า บิดตัวไปมาปวดร้าวลงมา บริเวณหน้าขามาก
      - S: - มารดาบอกว่าอยากเบ่งถ่ายตลอดเวลา และเหมือนมีน้ำไหลออกจากช่องคลอด
      - O: - หน้านิ่วคิ้วขมวดเวลามดลูกหดรัดตัว
      - O: - ร้องขอคนช่วยนวดหลัง
      - O: - เวลา ๑๕.๐๐ น. Cx. Dilate ๑๐ cms, effacement๑๐๐%, MR Clear Station +๒ FHS ๑๔๐ bpm, Interval ๒’, Duration ๖๐”, Pain score = ๘ คะแนน
    - - ทารกไม่เกิดภาวะ fetal distress
    - - อัตราการเต้นของหัวใจทารกอยู่ในช่วง ๑๑๐-๑๖๐ ครั้ง/นาที
      - ทารกมีการดิ้นปกติ คือ ดิ้นมากกว่า ๓ ครั้งใน ๑ ชั่วโมง และการดิ้นสม่ำเสมอ
      - ไม่มี meconium ปนออกมากับน้ำคร่ำ
    - - ๑. ฟังการเต้นของหัวใจทารกและบันทึก on EFM โดย
        
        จัดท่านอนตะแคงซ้าย
        
        ในระยะ Active Phase ฟังทุก 30 นาที
        
        ฟังทันที ที่ถุงน้ำทูนหัวแตก หรือได้รับการเจาะถุงน้ำคร่ำเพื่อเร่งคลอด
        
        ฟังบ่อย หากมดลูกหดรัดตัวแรงและเร็วผิดปกติ หรืออัตราการเต้นของหัวใจทารกไม่สม่ำเสมอ
      - ๒. สังเกต ปริมาณ สี กลิ่นของน้ำคร่ำ เพื่อประเมินภาวะพร่องออกชิเจนหากพบ meconium ปนออกมากับน้ำคร่ำให้รีบรายงาน In charge ในเวรทราบ
      - ๓. ป้องกันภาวะ fetal distress โดย
        
        จัดให้ผู้คลอดนอนตะแคงซ้าย
        
        หาก FHS <๑๒๐ หรือ> ๑๖๐ ครั้งต่อนาที่หรือWบ meconium ปนน้ำคร่ำ ดูแล Oxygen mask ๑๐-๑๕ ลิตร/นาที
      - ๔. แนะนำให้ผู้คลอดสังเกตการดิ้นของทารก ถ้าลดลงให้แจ้งเจ้าหน้าที่
    - - ทารกในครรภ์ดิ้นดี FHS: 140bpm. จังหวะสม่ำเสมอลักษณะน้ำคร่ำใส ไม่มีขี้เทาปน