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Caso clínico - Diabetes Gestacional, DMG, Filhos de mães diabéticas -…
Caso clínico - Diabetes Gestacional
Subjetivo:
Identificação
Beatriz, G2P0A1, de 24 semanas, 37 anos, negra, casada, vendedora de roupa, natural de Miracema residente da cidade de Palmas - Tocantins, 2º grau incompleto .
Vem a unidade básica de saúde para consulta de pré-natal .
Queixa de
:
Cansaço;
Fadiga;
Sonolência;
Edema em membros inferiores ( fica de 6 a 8 horas em pé com esforço moderado, devido o seu trabalho );
Dor nos joelhos - há cerca de 2 anos e vem piorando - ;
Sente muita sede - iniciou há mais ou menos 1 mês -;
Vontade constante de urinar - aumentou no último mês - ;
Histórico patológico e social:
Obesidade grau II - IMC: 37,10 Kg/ m ; Peso = 95 kg e altura = 1,60 cm -
Nega Diabetes Mellitus e HAS;
Nega neoplasias;
Teve 1 aborto há 4 anos , na 8 ª semana de gestação, sem causa definida e não foi necessário fazer curetagem;
Nega outras patologias;
Nega tabagismo ;
Relatou cessação do etilismo desde que engravidou ;
Tem cerca de 8 horas de sono por noite ;
Dieta rica em açúcar e carboidrato - pão, arroz, bolo , salgado e refrigerante-
Antecedentes ginecológicos:
Possui ciclos menstruais regulares até o momento dessa gravidez ;
Não utiliza métodos anticoncepcionais ;
Não sabe se já realizou teste para DSTs;
Fez o preventivo há 3 anos;
Histórico familiar :
Pai : HAS e diabético;
Mãe : HAS;
Objetivo:
Ao exame físico:
Bom estado geral;
nutrida;
hidratada;
Orientada no tempo e espaço, - Normocrômica;
anictérica;
acianótica;
afebril (T= 36,9°);
eupneica (FR = 14 ipm);
MV +, bilateralmente sem sons adventícios;
normocárdica (FC = 92 bpm), RCR em 2T com bulhas normofonéticas sem sopros;
normotensa (PA = 110 × 80 mmHG);
FC (Fetal): 138 bpm;
Medida uterina 34 cm;
Dinâmica uterina com a ausência de contrações ;
Colo uterino apresentava-se longo;
Apresentação fetal cefálica e bolsa integra ;
IMC de 37,10 kg/m².
Avaliação:
Obesidade grau II - IMC: 37,10 Kg/ m ;
Diabetes Gestacional ?
Plano :
Solicitado :
Glicemia em jejum;
Teste de tolerância oral 75g (TTO).
Orientada :
Sobre a obesidade e os malefícios que ela pode apresentar a saúde , os riscos para a atual gestação e para a criança;
A necessidade de um reeducação alimentar;
Prática de atividades físicas leve - caminhada -;
... Uma semana depois
Retorna para a consulta com os exames e apresentando as mesmas queixas:
Glicemia em Jejum = 128mg/dL;
TTO jejum = 96 mg/dL, 1ªhora = 180 mg/dL e 2ª hora = 168 mg/dL.
- Diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional (DMG).
Tratamento:
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DMG
COMPLICAÇÕES
Anomalias congênitas
Mais específica é a síndrome da regressão caudal
Mais comum é a cardíaca
Macrossomia
Oligodramnia
Prematuridade
Polidramnia
Síndrome da angústia respiratória(hiperinsulinemia)
Mortes fetais tardias
Hipoglicemia neonatal
Abortamento
FATORES DE RISCO
Antecedente pessoal de diabetes gestacional
macrossomia ou polidramnia em gestação anterior
IMC maior que 25
Uso de medicamentos hiperglicemiantes(corticoides, diuréticos, tiazidicos)
Idade materna superior ou igual a 35 anos
CONDUTA
Função renal e proteinúria nas diabéticas prévias
Fundo de olho trimestral
Dieta e atividade física(60% ficam euglicêmicas)
Insulinoterapia
0,5 UI/KG
1/2 NPH e 1/2 Regular
NPH e regular 30 minutos antes do almoço
Regular 30 minutos antes do jantar
NPH e regular 30 minutos antes do café da manhã
NPH antes de deitar
EPIDEMIOLOGIA
Prevalência de 18%
6 a 10% de malformações
Complicação clínica mais comum
DIAGNÓSTICO
maior ou igual a 92 e menor que 126
diabetes gestacional
maior ou igual a 126, ou Hbac maior que 6,5% ou TOTG 75 g 2h maior que 200
diabetes prévia
menor que 92
TOTG 24-28 semanas
TOTG: G1h maior ou igual a 180, OU G2h maior que 153
FISIOPATOLOGIA:
Hormônios contra-insulínicos: hormônio lactogênico placentário, estrogênio, cortisol, progesterona, prolactina
Hipoglicemia de jejum(passa glicose para o feto)
Hiperglicemia pós-prandial
hiperglicemia pode gerar glicosúria, infecção urinária, candidíase vaginal, progressão de lesões vasculares, associação com pré-eclânpsia
DEFINIÇÃO: intolerância a carboidratos, em graus variados de intensidade, iniciados na gestação, que persiste ou não após o parto
Filhos de mães diabéticas
O objetivo é garantir o nascimento de um RN de termo saudável, com peso adequado, sem distúrbios respiratórios e livres de má formações.
Fisiopatologia
Várias teorias
Hipótese simplificada:
a hiperglicemia fetal resulta em hipertrofia e hiperplasia das células Beta pancreáticas, com aumento da secreção de insulina
A hiperinsulinemia intrauterina ocasiona aumento da placenta e visceromegalia, especialmente do coração e do fígado, com exceção do cérebro e dos rins
Após o nascimento ocorre rápida queda da glicose plasmática, dos ácido graxos livres, do glicerol e do beto hidroxibutirato e aumento da insulina e do peptideo C plasmático.
Gestantes diabéticas mal controladas
1)Hipoxemia fetal (último trimestre):
alteração da frequencia cardiaca fetal
acidose no sangue do cordão umbilizal
escore de Apgar baixo
2) concentração elevada de eritropoetina no plasma e no fluido amniótico: sugestivo de hipoxia fetal crônica
3) Macrossomia fetal
4) Morte fetal
Planejamento do parto de 39-40 semanas, a não ser que ocorra complicações gestacionais
Risco de parto prematuro é o mesmo de uma população em geral, porém podem haver antecipações por causa de complicações.
Anomalias congênitas
Principal causa de morte perinatal
Principais má formações:
1)
SNC:
síndrome de regressão caudal, defeitos do tubo neural (anencefalia, encefalocele, meningomielocele, espinha bífida, holoprosencefalia
2)
67% são cardíacas:
comunicação intraventricular, transposição dos vasos da base, persistência do canal arterial, situs inversus
Macrossomias (peso para a idade gestacional acima do percentil 90)
Multifatorial
O aumento da insulina fetal estimularia a síntese de glicogênio, a lipogênsese e a síntese proteica
Os fatores de crescimento (IGF-I e II) são elevados no sangue RNMD macrossômicos, estimulando o crescimento fetal
O nível do ator de crescimento do fibroblasto também esta envolvido na maturação da célula beta pancreática e no crescimento fetal
Crescimento intra-uterino restrito (abaixo do percentil 10)
Insuficiência placentária - geralmente ocorre em mães diabéticas anteriores à gestação com doença vascular
Cuidados com os RN de mãe diabética
Anamnese detalhada (diabetes gestacional ou pré existente, tratamento prescrito, complicações gestacionais anteriores, abortos prévios, no caso de parto prematuro - foi feito circlagem, uso de antibióticos, ruptura de membrana?)
Equipe treinada para reanimação
Fetos macrossômicos são mais sujeitos a traumatismos de parto (distocias de ombro)
RNMD com crescimento intrauterino restrito por já estra em ambiente de hipoxia cronica tem maior risco de asfixia perinatal
Exame imediato do RNMD
Peso, IG e grau de risco
Geralmente o RNMD é:
grande para a idade gestacional,
tem peso superior a 4.000g,
pletórico,
cabeludo,
com aspecto cushingoide
tem viscromegalia
PC diminuido proporcionalmente
Porém, podem ser:
pequeno para a IG
com crescimento intrauterino restrito por que as mães apresentavam diabetes com vasculopatia