Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Management Guideline for Diabetic Ketoacidosis(DKA), อาการและอาการแสดง,…

- - - - ประเมินความรุนแรงของ DKA และภาวะขาดน้ำ
      - Initial fluid resuscitation
        
        มีภาวะช็อก ให้ 0.9% NaCl (NSS) ขนาด 20 มล./กก. ทางหลอดเลือดด้าใน 15 นาที
        
        ไม่มีภาวะช็อก ให้ 0.9% NaCl 10 20 มล./กก. ใน 60 นาที
        
        อาจให้เร็วขึ้นและซ้ำได้จนกว่า tissue perfusion จะดีขึ น
      - Subsequent fluid ประกอบด้วย maintenance fluid + fluid deficit
        
        Maintenance fluid ให้ด้วยอัตราคงที่
        
        Fluid deficit คิดแก้ใน 36 ชั่วโมง โดยหักลบ initial resuscitation fluid จากนั นแบ่งครึ่งหนึ่งให้ภายใน 12 ชั่วโมงแรก และอีกครึ่งหนึ่งให้ใน 24 ชั่วโมงถัดมา
        
        โดยให้ในรูปของ 0.45 0.9% NaCl หรือ Ringer’s lactate (RLS) หรือ Plasmalyte ทั งนี ขึ นกับภาวะขาดน้า ระดับโซเดียม และ osmolality ในเลือดของผู้ป่วย
        
        ให้ K หลังจากที่ให้ initial rehydration และให้พร้อมกับการเริ่มให้อินซูลิน ยกเว้นผู้ป่วยมีไตวาย ยังไม่มีปัสสาวะ และ/หรือ hyperkalemia
        
        ประเมิน fluid balance หลังให้การรักษามีความจ้าเป็นมาก ควรจะต้องประเมินภาวะขาดน้าของผู้ป่วยทุก 2-3 ชั่วโมง
        
        งดน้ำและอาหารในผู้ป่วย moderate หรือ severe DKA เสมอ อาจให้อมน้ำแข็งกรณีที่ปากแห้งและพอรู้ตัว (ยกเว้นผู้ป่วย mild DKA อนุญาตให้กินอาหารได้)
    - - ให้อินซูลินหลังจากให้ initial rehydration แล้ว 1-2 ชั่วโมง ให้เริ่มให้ regular insulin (RI) เท่านั้นวิธี continuous low-dose intravenous insulin infusion method
      - การให้ด้วยวิธีนี จะลดระดับน้ำตาลในเลือดในอัตรา 50 100 มก./ดล./ชม.
      - ติดตามอย่างใกล้ชิดโดยตรวจ bedside blood glucose ทุก 1 ชั่วโมง
      - เมื่อระดับน้าตาลในเลือดลดลงเหลือ 250-300 มก./ดล. หรือระดับน้าตาลในเลือดลดลงเร็วกว่า 100 มก./ดล./ชม. โดยที่ระดับน้าตาลในเลือดอาจยังมากกว่า 300 มก./ดล. ให้เปลี่ยนสารน้าเป็นสารน้าที่มี 5% dextrose
      - ให้ insulin infusion อย่างต่อเนื่องเพื่อลดภาวะ acidosis และ ketonemia สามารถปรับเพิ่มหรือลดขนาดของอินซูลินที่ให้และความเข้มข้นของ dextrose ในสารน้าได้
      - ปรับลดหรือเพิ่มอัตราการให้อินซูลินครั้งละ 0.01 ยูนิต/กก./ชม.
      - กรณีที่น้าตาลในเลือดลดต่้ากว่า 70 มก./ดล. ควรให้ 10% glucose ขนาด 2 มล./กก. ฉีดเข้าหลอดเลือดด้าทันที และเพิ่มความเข้มข้นของ dextrose ในสารน้า
    - - เนื่องจากมีการสูญเสีย K ไปทางปัสสาวะ การให้ K จึงเป็นสิ่งจ้าเป็น
      - ให้ K ทดแทนหลังจาก initial fluid resuscitation
      - และพร้อมๆ กับที่เริ่มให้ insulin infusion โดยผสม K ในสารน้าให้ได้ความเข้มข้น 40 มิลลิโมล/ลิตร
      - อัตราการให้ K ไม่เกิน 0.5 มิลลิโมล/กก./ชม. ถ้าผู้ป่วยมีโพแทสเซียมต่้าในเลือด (<2.5 มิลลิโมล/ลิตร)
      - ให้ K ได้เลยก่อนเริ่มให้อินซูลิน ถ้า K ยังคง <2.5 มิลลิโมล/ลิตร ให้เลื่อนการให้อินซูลินออกไปก่อน
      - ถ้าผู้ป่วยมีโพแทสเซียมสูงในเลือด (serum K >5.5 มิลลิโมล/ลิตร) ให้ชะลอการให้ K ทดแทนไปก่อนจนกว่าผู้ป่วยจะมีปัสสาวะ
    - - ภาวะ acidosis มักจะดีขึ นหลังการให้สารน้าแก้ไขภาวะ dehydration ร่วมกับการให้ insulin ดังนั นกำรให้ bicarbonate จึงไม่มีประโยชน์และไม่จำเป็นในกำรรักษำ
      - ภาวะแทรกซ้อนจากการให้ bicarbonate ที่อาจพบได้ มีดังนี cerebral edema, paradoxical cerebral acidosis, shift to the left of oxyhemoglobin dissociation curve
    - - เมื่อให้การรักษาด้วยอินซูลินแล้ว ระดับซีรัมฟอสเฟตจะลดลงเนื่องจากฟอสเฟตเข้าสู่เซลล์
      - หากระดับซีรัมฟอสเฟตต่้ามาก โดยเฉพาะน้อยกว่า 1 มก./ดล.
      - มีอาการกล้ามเนื อ่อนแรง หายใจล้าบาก หรือการเต้นของหัวใจผิดปกติ
      - ห้ฟอสเฟตในรูปของ K2HPO4/ KH2PO4 20-40 มิลลิโมล/ลิตร ร่วมกับ KCl ในสารน้าที่ให้ผู้ป่วยอาจมีความจ้าเป็น
      - ติดตามระดับซีรัมแคลเซียมและฟอสเฟตเป็นระยะ
    - - ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด cerebral edema
        
        Vital signs และ neurological signs ทุก 1 ชั่วโมง
        
        Bed-side blood glucose ทุก 1 ชั่วโมง
        
        Serum electrolytes, blood gases (ถ้าจ้าเป็น) ทุก 2-4 ชั่วโมง
        
        Intake และ output เป็นระยะ ทุก 1-2 ชั่วโมง
        
        Serum BOHB หรือ urine ketone เป็นระยะ ทุก 2-4 ชั่วโมง จนกว่าจะพ้นจากภาวะ DKA
        
        BUN, serum Cr, Ca และ P ในกรณีที่เป็น severe DKA
        
        ทำ flow chart เพื่อติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิดชั่วโมงต่อชั่วโมง
        
        กรณีผู้ป่วยหมดสติ ควรพิจารณาใส่ nasogastric tube และ urinary catheter
        
        พิจารณา endotracheal intubation เฉพาะกรณีไม่รู้สึกตัว hypoxemia และ hypoventilation
    - - ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วย DKA ทุกราย
      - เว้นตรวจพบว่ามีการติดเชื้อ
      - สงสัยว่ามีการติดเชื้อร่วมด้วย ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจเพื่อหาสาเหตุตามกรณีที่สงสัย
    - - Hypoglycemia
        
        เฉพาะกรณีที่ให้การรักษาด้วย continuous insulin infusion
        
        ติดตามระดับน้ำตาลในเลือดอย่างใกล้ชิด
        
        รักษาให้ระดับน้ำตาลในเลือดไม่ต่้ากว่า 150 มก./ดล. ตลอดเวลาที่ยังให้ continuous insulin infusion
      - Persistent acidosis
        
        ภาวะที่ผู้ป่วยยังมี HCO3 <10 มิลลิโมล/ลิตร หลังจากให้การรักษานานกว่า 8-10 ชั่วโมง ถ้าพบร่วมกับภาวะ hyperglycemia
        
        อินซูลินที่ให้ไม่เพียงพอ (RI <0.05-0.1 ยูนิต/กก./ชม.)
        
        การให้สารน้าไม่เพียงพอ
        
        มีการติดเชื้อ
        
        มีภาวะ hyponatremia หรือ hypokalemia
        
        ผสมอินซูลินผิดหรืออินซูลินเสื่อมสภาพ
        
        Hyperchloremic metabolic acidosis เกิดจากการให้สารน้ำที่มีคลอไรด์มาก
      - Hypokalemia
        
        หลังให้การรักษา ร่างกายมีการใช้ K มากขึ น และภาวะ acidosis ดีขึ้น ทำให้ K เข้าสู่เซลล์ จึงควรให้ K ทดแทน
        
        ตรวจระดับ K เป็นระยะ ถ้าพบว่าระดับต่ำลง ควรเพิ่มปริมาณการให้ K
- - - - ให้ initial bolus ด้วย 0.9% NaC( 220 มล/กก. ใน 1-2 ชั่วโมงแรก และให้ซ้ำได้ถ้า pefusion ยังไม่ดี
      - ติดตามระดับโซเดียมในเลือดบ่อยๆ โดยเป้าหมายให้ระดับซเดียมในเลือดลดลงอย่างช้าๆ (ไม่เกิน 0.5 มิลลิโมล/ลิตร/ชม.) และ osmolality ลดลงอย่างช้าๆ
      - หลังให้สารน้ำ ระดับน้ำตาลในเลือดควรลดลงประมาณ
        75-100 มก/ดล./ชม. ก่อนเริ่มอินซูลิน
      - ถ้าระดับน้ำตาลในเลือดหลังให้สารน้ำไป 2-3 ชั่วโมง ยังลดลงเร็ว >100 มก/ดล./ชม. ให้เติม 2.5% หรือ 5%dextrose ในสารน้ำ
    - - เริ่มเมื่อการให้สารน้ำเพียงอย่างเดียวสามารถลดระดับน้ำตาลในเลือดได้น้อยกว่า 50 มก/ดล/ชม.
      - ฬห้ RI IV infusion ขนาด 0.025-0.05 ยูนิต./กก./ชม. โดยมีเป้าหมายให้น้ำตาลในเลือดลดลง 50-75 มก./ดล./
      - ไม่ต้องให้ insulin bolus
    - - เริ่มเมื่อ serum K ปกติและมีปัสสาวะ โดยเริ่ม KCL 40 มิลลิโมล/ลิตรของสารน้ำ และอาจต้องเพิ่มอัตราการให้ Kเมื่อเริ่มอินซูลิน
      - ติดตามระดับ serum K ทุก 2-3 ชั่วโมง
    - - เป็นข้อห้ามในการรักษาผู้ป่วย HHS เพราะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด hypokalemia และทำให้ tissue oxysen delivery ลดลง
    - - habdomyolysis ทำให้เกิด acute kidney failure, severe hyperkalemia,hypocalcemia และ muscle sweling
      - ผู้ป่วยจะมีอาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ อ่อนแรง ปัสสาวะสีเข้ม ควรตรวจ
        creatine kinase ทุก 2-3 ชั่วโมงเพื่อการวินิจฉัย