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DOENÇAS DA VESÍCULA BILIAR, Alunos: Luciana Mangueira, Letícia Freitas,…
DOENÇAS DA VESÍCULA BILIAR
Fatores de risco
GRAVIDEZ
Efeito hormonal sobre a composição da bile e alteração motora
OBESIDADE
Excesso de colesterol
DIABETES MELLITUS
Distúrbio do metabolismo lipídico
HIPERGLICERIDEMIA
EXCLUSÃO ANATOMIA/FUNCIONAL DO ILEO TERMINAL
menor absorção de sais biliares
formação de bile litogênica
USO DE MEDICAMENTOS
Ceftriaxona e dipiridamol
FISTULA BILIAR
Processo inflamatório de arvore biliar, geralmente por cirurgias de fígado ou trauma
CIRROSE HEPÁTICA
Geralmente são cálculos pigmentares e ocorrem por deficiência na conjugação da bilirrubina
PACIENTES HEMOLITICOS
Excesso de bilirrubina - anemia falciforme, talassemia
PANCREATITE CRONICA
Distúrbios do esvaziamento vesicular devido inflamação do esfíncter de Oddi
ESTENOSE DE COLÉDOCO
estase biliar
História
Mulher com 46 anos apresenta história de 24 horas
de dor abdominal que começou há aproximadamente 1
hora após um jantar farto.
A princípio era uma dor maciça no epigástrio mas em seguida se concentrou no quadrante superior direito (QSD). A paciente disse ter alguma náusea, mas não vomitou.
Desde que chegou ao setor de emergência,
a dor melhorou bastante, ao ponto de quase ter
sido eliminada.
A paciente diz que teve uma dor semelhante no passado, com todos os episódios prévios tendo sido limitados. Sua história médica prévia é significativa para diabetes melito
do tipo 2.
Exame Físico
sua temperatura é de 38, 1 ºC e o restante de seus sinais vitais estão normais.
O abdome não está
distendido e tem sensibilidade mínima no QSD.
Os achados ao exame do fígado
parecem normais. Os exames retal e pélvico não revelam anormalidades
Exames Complementares
Seu hemograma completo revela uma leucometria de 13.000/mm3.
O perfil bioquímico sérico demonstra bilirrubina total de 0,8 mg/dl , bilirrubina direta de 0,6 mg/dl, fosfatase alcalina de 100 U/L, aspartato transaminase (AST) de 45 U/L
e alanina transaminase (ALT) de 30 U/L
A ultrassonografia do QSD demonstra cálculos na vesícula biliar, parede da vesícula biliar espessada e dueto biliar comum (DBC) com diâmetro de 4 mm .
Conceitos
:warning:
CÓLICA BILIAR
Caracteriza-se por exacerbações e alívio, dor abdominal superior mal localizada pós-prandial que chega às costas e avaliações laboratoriais normais
das funções hepáticas.
É causada pela contração da vesícula biliar estimulada pela
colecistocinina (CCK), após a ingestão de alimentos. A condição em geral é provocada pela obstrução no colo da vesícula biliar ou, em casos mais raros, por disfunção
da vesícula biliar.
COLECISTITE AGUDA:
Inflamação aguda na vesícula biliar, causada por cálculo impactado o ducto cístico, levando o acúmulo de substâncias irritativas (lisolecitina e fosfolipase A2.)
Acredita-se que a infecção bacteriana
ocorre via linfáticos e os organismos mais comuns de serem encontrados são Escherichia coli, Klebsiella, Proteus e Streptococcus faecalis.
COLECISTITE ACALCULOSA
é a inflamação da vesícula biliar causada por estase
biliar que ocasiona distensão da vesícula
biliar, congestão venosa e baixa perfusão; quase sempre ocorre em pacientes hospitalizados em estado crítico.
COLECISTITE CRÔNICA
Resulta de surtos repetidos de cólica biliar e/ou colecistite
aguda que acarreta inflamação e fibrose da parede da vesícula biliar.
COLANGITE
É a infecção dentro dos ductos biliares, causada, em geral, por obstrução completa ou parcial dos ductos biliares por cálculos biliares ou estenoses.
A clássica tríade de Charcot (dor no QSD, icterícia e febre) só é vista em 70% dos pacientes.
A condição pode levar à sepse potencialmente fatal e insuficiência de múltiplos órgãos.
PANCREATITE BILIAR
A pancreatite aguda é uma inflamação súbita do pâncreas que pode ser leve ou potencialmente letal, mas normalmente cessa. Cálculos biliares e abuso de álcool são as principais causas da pancreatite aguda.
COLELITÍASE
Cálculo na vesícula
COLECISTOLITÍASE
Termo mais apropriado para cálculo na vesícula ( colecistopatia é o nome dado à doença causada pelo cálculo )
Padrão ouro: US
COLEDOCOLITÍASE
Cálculo na via biliar principal
Colecistite Aguda
Quadro Clínico/ exame físico
Dor epigástrica ou no QSD
persistente há mais de 6h/8 h
Pode estar febril ou afebril;
em geral sensibilidade localizada na vesícula biliar
Sinal de Kehr : dor referida no ombro (irritação diafragmática)
Sinal de Boas: dor referida na ponta da escápula direita
Sinal de Murphy: parada súbita da respiração durante a inspiração profunda enquanto é palpado o ponto cístico.
Obs: Em idosos, pode não haver febre e os primeiros e únicos sinais podem ser sistêmicos e não específicos (p. ex., anorexia, vômitos, mal-estar, fraqueza e febre)
Diagnóstico
O diagnóstico deve ser suspeitado em caso de dor, febre, leucocitose e sinal de Murphy positivo (sensibilidade de 97% para o diagnóstico e especificidade de 48%), que suporta o diagnóstico.
Os dados clínicos não são suficientes para confirmar o diagnóstico de colecistite aguda, requerendo-se a demonstração de espessamento (> 4 a 5 mm – ou edema da parede vesicular (duplo sinal da parede), sinal de Murphy ultrassonográfico positivo ou falência da vesícula se encher durante a colecintilografia, além de cálculo impactado no infundíbulo e imóvel.
US detecta dilatação dos ductos biliares e fornece imagens de órgãos adjacentes, com sensibilidade de 88% para o diagnóstico e especificidade de 80%. Embora o exame em algumas situações não confirme o diagnóstico de colecistite aguda, os cálculos são demonstrados na maioria.
Fatores limitantes: .O “íleo adinâmico”, a obesidade e a localização dos cálculos no infundíbulo e no ducto cístico
Além de critérios diagnósticos, a colecistite aguda é classificada pelas diretrizes de Tóquio: grave, quando há repercussão sistêmica importante; moderada, se há inflamação bem definida; leve, nos demais casos.
Tratamento
O paciente com colecistite aguda deve ser internado e colocado em jejum. Infundem-se soluções eletrolíticas para manter a hidratação, repor perda pelos vômitos ou déficit pela redução da ingesta por via oral; o objetivo é garantir o débito urinário adequado e eletrólitos plasmáticos dentro da normalidade.
A analgesia pode ser obtida com a administração de anti-inflamatórios não esteroides ou opioides. Caso não haja vômitos e prejuízo da função intestinal, dispensa-se a aspiração gástrica, o que diminui o desconforto do paciente.
A antibioticoterapia deve ser iniciada porque se sabe que a bile se tornará infectada em mais de 50% dos casos, em 48 horas, predominantemente por germes entéricos.
Ciproflocacino + Metronidazol
Complicações
Se a colecistite aguda não for tratada de forma apropriada, 10% dos pacientes apresentam perfuração bloqueada localmente e 1% apresenta perfuração livre e peritonite.
Dor abdominal crescente, febre alta e calafrios com sensibilidade por rebote ou íleo sugerem empiema na vesícula biliar (pus), gangrena ou perfuração
Se a colecistite aguda for acompanhada de icterícia ou colestase, pode haver obstrução parcial do ducto biliar comum, geralmente como resultado de cálculos ou inflamação.
Síndrome de Mirizzi: complicação rara em que um cálculo torna-se impactado no ducto cístico e comprime e obstrui o ducto biliar comum, causando colestase.
Pancreatite biliar: cálculos biliares no ducto hepático comum originados da vesícula biliar podem obstruir, estreitar, ou inflamar o ducto pancreático, provocando pancreatite.
Fístula colecistoentérica: algumas vezes, um cálculo grande perfura a parede da vesícula, criando uma fístula colecistoentérica; o cálculo pode migrar íntegro para o intestino delgado ou obstruí-lo (íleo biliar).
Neoplasias do Sistema Biliar
Carcinoma de Vesícula Biliar
Adenocarcinoma (90%)
Péssimo prognóstico (sobrevida de 5% em 5 anos)
Maioria irressecável ao diagnóstico
Fatores de risco (colelitíase -90%, vesícula em porcelana, anomalia da junção pancreatobiliar, cisto de colédoco, pólipo adenomatoso, obesidade, infecção por Salmonela)
Geralmente originado no fundo ou corpo da vesícula, assintomático até estágio avançado
Obstrução biliar (icterícia progressiva)
Prurido, emagrecimento
Dor biliar episódica
Colangiocarcinoma
Adenocarcinoma
Nodular
Esclerosante
Papilar
Carcinoma de células escamosas
Tumor de Klatskin (Classificação de Bismuth-Corlette)
Síndrome colestática clássica
Colúria
Hipocolia fecal
Icterícia progressiva indolor
Prurido
Anorexia e emagrecimento
Pólipos da Vesícula Biliar
Pólipos hiperplásicos (benignos)
Pólipos de colesterol
Pequenos <1cm
´´Vesícula em morango´´
Pólipo adenomiomatoso
Pólipos neoplásicos
Mais raros, predominante na população idosa, associados a colelitíase
Pólipo adenomatoso
Não invade parede
Pólipo carcinomatoso
Carcinoma de vesícula biliar em fase precoce
Maioria benigno e pequenos
Acompanhar anualmente (USG)
Colecistectomia em casos sintomáticos ou assintomáticos com risco de malignidade (>60 anos, >1cm, crescimento aumentado pela USG e associação a colelitíase.
Neoplasias Periampulares
Tumores malignos que obstrui a via biliar distal (colédoco). Possuem icterícia colestática progressiva e vesícula de Courvoisier-Terrier (distendida e palpável)
Carcinoma da ampola de Vater
Colangiocarcinoma distal (colédoco)
Carcinoma de cabeça de pâncreas (85%)
Tumor de duodeno próximo à ampola de Vater
Litíase biliar
Tipos de cálculo
Colesterol
Pigmentados
Mais frequente em muilheres após os 50 e homens apos os 60
Fatores de risco
Idade e sexo
Genética
Gravidez
Comorbidades: Diabetes Melitus, Obesidade, Dislipidemias
Lesão medular
Cirrose
Hiperbilirrubinemia
Fatores protetores
Ácido ascórbico
Proteína vegetal
Atividade física
Gorduras poli e monosaturadas
Manifestações clínicas
A maior parte dos casos são assintomáticos
Cólica no quadrante superior direito, epigástrio que pode irradiar para o dorso
Sintomas associados
Diaforese, náuseas e vômitos
Cólica dura pelo menos 30 min e não mais que 6 h
Diagnóstico
Exames laboratoriais geralmente normais a menos que apresente complicações
USG transabdominal
Ultrassom endoscópico
Microscopia biliar
Tratamento
Colecistectomia naqueles com crises moderados ou graves recorrentes ou uma única crise grave.
Assintomáticos não são tratados
Complicações
Colecistite é a mais comum
Colangite
Alunos: Luciana Mangueira
Letícia Freitas
Marianna Tonaco
Marianne Moraes
Maria Rita
Samara Silva
Alane Lorena
Wanderson Stweart
