Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 9 ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บ image - Coggle Diagram

- - - - เน้นการจัดการทางเดินหายใจ
      - การหยุดเลือดเบื้องต้น
      - การจัดการภาวะช็อก
      - การนำส่งผู้บาดเจ็บอย่างรวดเร็วไปยังสถานพยาบาลที่เหมาะสมพร้อมทั้งแจ้งข้อมูลการบาดเจ็บเบื้องต้นแก่สถานพยาบาลปลายทางก่อนการนำส่ง (prearrival notification)
    - - การมี Prehospital triage ที่ดีช่วยให้ผู้ป่วยมีโอกาสรอดชีวิตและลดอัตราทุพพลภาพได้มาก
      - การคัดกรองทางโทรศัพท์มุ่งเน้นการให้ความช่วยเหลือแก่ภาวะคุกคามชีวิต (Airway,Breathing, Circulation)
    - - แดง ป่วยวิกฤติฉุกเฉิน (Resustication) ต้องให้ความช่วยเหลือภายใน 1-4 นาทีไม่งั้นจะเสียชีวิต
      - เหลือง ป่วยปานกลาง (Urgent) ต้องผ่าตัดหรือรักษาเพื่อช่วยชีวิตภายใน 24 ชั่วโมง
      - เขียว ป่วยเล็กน้อย (Less-Urgent) ผู้ป่วยที่รอได้นานกว่า 4 ชั่วโมงโดยไม่เกิดอันตราย
      - ขาว เจ็บป่วยไม่ฉุกเฉิน อาการป่วยทั่วไป เช่น เป็นหวัดเรื้อรัง ผื่นคัน
      - ดำ เสียชีวิต / อาการหนักไม่สามารถช่วยให้รอดได้ อาการหนักไม่สามารถช่วยให้รอดได้ หากเลือกรักษาจะทำให้คนอื่นเสียโอกาสที่จะรอด
      - การวัดระดับอาการผู้ป่วยตาม Glasgow Coma Scale: GCS
        
        13-15 ขาว ปกติดี
        
        9-12 เขียว บาดเจ็บเล็กน้อย
        
        6-8 เหลือง บาดเจ็บปานกลาง
        
        4-5 แดง วิกฤติต่อชีวิต
        
        <3 ดำ สาหัส มีโอกาสรอดยาก
  - - - การเคลื่อนย้ายไปสู่การรักษาเฉพาะ
      - การติดตามผู้ป่วยและการประเมินผล (monitoring and evaluation)
      - การประเมินอย่างละเอียด (secondary survey)
      - การกู้ชีวิต (resuscitation)
      - การประเมินเบื้องต้น (primary survey)
      - การแบ่งกลุ่มผู้บาดเจ็บ (triage)
      - เตรียมการรับผู้บาดเจ็บ (preparation)
    - - สิ่งแวดล้อมที่ตามมากับผู้ป่วย
      - กลิ่น
      - สภาพร่างกายที่ปรากฏ
      - สติสัมปชัญญะ
    - - อัตราการหายใจ (RR, Respiratory rate)
      - ค่าความดันโลหิตเมื่อหัวใจบีบตัว (SBP, Systolic Blood Pressure)
      - ระดับความรู้สึกตัว (GCS, Glasgow Coma Score)
  - - - • P : Pain
      - Q : Quality of the pain
      - R : Region and radiation
      - S : Severity
      - T : Timing
    - - การใช้อุปกรณ์ช่วย : seatbelt , air bag , หมวกกันน็อก
      - ทิศทางของ impact
      - ชนิดและความรุนแรงของการบาดเจ็บ
    - - การซักประวัติโดยละเอียด
      - การตรวจร่างกายแต่ละระบบ
      - diagnostic test
      - การถ่ายภาพรังสี การตรวจพิเศษ
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
- - - - Blunt injury
      - Penetrating injury
      - การประเมินทางคลินิก
        
        Hematuria คือ การมีปัสสาวะเป็นเลือด
      - การบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะ (BLADDER INJURIES)
        
        1.กระเพาะปัสสาวะฟกช้ำ (Bladder contusions)
        
        2.การแตกของกระเพาะปัสสาวะเข้าไปในช่องท้อง ( Extra peritoneal injury)
        
        3.การแตกของกระเพาะปัสสาวะภายนอกช่องท้อง ( Intra peritoneal injury)
      - การดูแลรักษา
        
        การรักษาโดยการเฝ้าระวังและประคับประคอง
        
        ผู้ป่วยที่บาดเจ็บจากการถูกแทงหรือมีการแตกของกระเพาะปัสสาวะเข้าไปในช่องท้อง ควรจะรักษาโดยการเข้าไปผ่าตัดซ่อมแซมส่วนที่แตก
    - - • เสียชีวิตอยู่ที่ 15-25% แต่ถ้ามีกระดูกเชิงกรานหักร่วมกับมีภาวะshockจะมีอัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นเป็น 30-50%
        • สำหรับสาเหตุการเสียชีวิตในผู้ป่วยกลุ่มนี้คือ pelvic bleeding ที่ไม่สามารถ control ได้ และเกิดจาก associated injury
      - Diagnosis
        
        • ซักประวัติการบาดเจ็บ mechanism of injury
        
        • อาการต่างๆ ปวดบริเวณสะโพกหรือมี associated injury
        
        • การตรวจร่างกายควรเริ่มจากดูว่ามี shortening ของขาข้างใดข้างหนึ่ง
        
        • มี ecchymosis บริเวณ perineum หรือ bleeding per meatus ที่ท า
        ให้สงสัย urethral injury
        
        • ควรตรวจ PR และ PV ในผู้ป่วยทุกราย การตรวจ pelvic compression
        test
        
        • Film X-ray ,CT scan with IV contrast
      - การรักษา
        
        External fixation เป็นการใส่ pin fixator ลงไปทางด้านหน้าบริเวณ iliac crest มีประโยชน์ในการช่วย stabilize fracture และลด pelvic volume โดยทั่วไปหากไม่ได้เปลี่ยนไปทำ internal fixation ให้ใส่ external fixator นานประมาณ 6-12 สัปดาห์
  - - - 3.1 BP < 90/60 mmHg or pulse rate > 100 min
      - 3.2 BP>90/60 mmHg or pulse rate < 100/min
  - - - เป็นภาวะที่ผู้ป่วยมีกระดูกซี่โครงหัก 2 ตำแหน่ง ใน 1 ซี่ เป็นจำนวน 3 ซี่ขึ้นไปหรือผู้ป่วยมีกระดูกซี่โครงหัก 1 ซี่หรือมากกว่าและมี separation ของcostochondral junction หรือมีกระดูก sternum หักร่วมด้วย มักจะเกิดจากแรงกระท าที่รุนแรง จึงมักมี lung contusion, pneumo หรือ hemothoraxร่วมด้วย flail chest เกิดภาวะที่เรียกว่า paradoxical respiration
      - การรักษามีหลักการคือ ลดความเจ็บปวดและแก้ไข hypoxia ที่เกิดจาก lung contusion ถ้าเห็นว่าไม่ปลอดภัยควรใส่ endotracheal tube และช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ ถ้ามี pneumo หรือ hemothorax ควรใส่ chest tube fluid resuscitation
    - - อาจเกิดจาก blunt หรือ penetrating trauma ลมอาจรั่วจากเนื้อปอด,bronchi, trachea หรือจากภายนอกผ่านบาดแผล ที่ผนังทรวงอกเข้าสู่ช่องอกทำให้ปอดไม่ขยายตัวเกิดภาวะ hypoxia
      - สิ่งที่ตรวจพบ
        
        trachea shift ไปด้านตรงข้าม
        
        distended neck vein
        
        ฟังเสียงหายใจของปอดข้างที่มีพยาธิสภาพไม่ได้
        
        Cyanosis
        
        ความดันโลหิตอาจตก
        
        ผู้ป่วยอาจมีอาการตั้งแต่หายใจลำบากจนถึงอยู่ในภาวะใกล้ตาย (air hunger)
      - การวินิจฉัย tension pneumothorax
        
        ตรวจร่างกายเมื่อสงสัยว่าผู้ป่วยมี tension pneumothorax
    - - เป็นภาวะที่มีบาดแผลที่ผนังทรวงอกขนาดใหญ่กว่า 2/3 ของเส้นผ่าศูนย์กลางของ trachea บางครั้งเรียก "sucking chest wound"
        เมื่อหายใจเข้าลมจากภายนอกจะผ่านบาดแผลนี้เข้าสู่ช่องอกเกิดภาวะrespiratory distress ขึ้น
      - การรักษา ทำโดยปิดบาดแผลที่ผนังช่องอกด้วย sterile occlusive dressing และใส่ chest tube ถ้าผู้ป่วยยังมีปัญหาเรื่องการหายใจมาก ควรใส่ endotracheal tube และช่วยหายใจ ส่วนมากบาดแผลที่ผนังทรวงอกมักต้องเย็บปิดซ่อมแซมในห้องผ่าตัด
    - - การตกเลือดในช่องปอดมากกว่า 1500 ml อาจให้อาการคล้าย tension pneumothorax
      - ผู้ป่วยจะมีเสียงหายใจของข้างที่เป็นลดลงและมี engorged neck veinได้
      - การรักษา ทำโดยใส่ chest tube และให้ fluid resuscitation ถ้าเวลาที่ได้รับบาดเจ็บไม่นาน และมีเลือดออกจาก chest tube ทันทีมากกว่า 1,200 - 1,500 ml ควรน าผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัดทำ thoracotomy
    - - ภาวะที่มีของเหลว (น้ำหรือเลือด)ปริมาณมากอยู่ในถุง เยื่อหุ้มหัวใจทำให้มีการเพิ่มขึ้นของแรงดันในถุงเยื่อหุ้มหัวใจและกดเบียดหัวใจ ทำให้เลือดดำไม่สามารถไหล กลับเข้าสู่หัวใจห้องขวาระหว่างที่หัวใจคลายตัว (ventricular diastolic filling) ส่งผลให้มีการลดลงของปริมาณ เลือดที่ออกจากหัวใจห้องซ้าย (cardiac output) เกิดความดันเลือดต่ำและช็อกตามมา
  - - - บาดเจ็บที่มีแผลทะลุ (penetrating injury) ซึ่งอาจเกิดจากการถูกแทงถูกยิง ถูกสะเก็ดระเบิด
      - บาดเจ็บที่ไม่มีแผลทะลุ (non-penetrating injury or blunt injury)เกิดจากแรงกระแทก
    - - การตกเลือดในช่องท้อง ซึ่งถ้ามีจำนวนมากจะทำให้ผู้ป่วยอยู่ในภาวะช็อค และ เสียชีวิตในระยะเวลาอันรวดเร็วได้
      - มีการแตกทะลุของอวัยวะต่าง ๆ เช่น ลำไส้กระเพาะอาหาร ถุงน้ำดี หรือทางเดิน-ปัสสาวะ เป็นต้น
    - - ซักประวัติ ถาม Mechanism of injury จะช่วยบอกลักษณะ และความรุนแรงของการบาดเจ็บ
      - การตรวจร่างกาย
        
        บาดแผลถูกแทง
        
        บาดแผลเกิดจากถูกยิง
        
        บาดเจ็บที่ไม่มีแผลทะลุ
    - - Hct. ดูความเข้มข้นของเลือด
      - U.A. ช่วยบอกว่ามี K.U.B. injury
      - Serum amylase
    - - Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST)
    - - Four quadrant peritoneal tap
        
        Bilateral flank tap
- - - - ใครที่ได้ยินผมและต้องการความช่วยเหลือ ขอให้
        เดินไปที่ธงสีเขียว” กลุ่มผู้ป่วยนี้จัดเป็นกลุ่ม Minimal
      - ทุกคนที่ได้ยินผม ขอให้ยกมือหรือเท้าขึ้น แล้วเราจะ
        ไปช่วยคุณ” กลุ่มผู้ป่วยเหล่านี้จัดอยู่ในกลุ่ม Delayedซึ่งรอรับการรักษาได้
      - ผู้ป่วยที่ไม่สามารถเคลื่อนไหวกลุ่มdelayed
    - - ถ้าผู้ป่วยมีอาการปางตายหรือเป็นการบาดเจ็บที่รักษาไม่ได้ก็ถือเป็น กลุ่ม Expectant ซึ่งแพทย์ควรปล่อยไว้และรีบไปให้การรักษาแก่ผู้ป่วยรายอื่นต่อไป.
    - - ทำได้โดยการแยกแยะผู้บาดเจ็บออกเป็น 4 กลุ่มตาม ID-me (Immediate , Delayed, Mininmal และExpectant)
        
        I- Immediate คือ ผู้บาดเจ็บซึ่งมีภาวะคุกคามชีวิตหรืออวัยวะ ส่วนใหญ่เป็นผู้บาดเจ็บที่มีภาวะแทรกซ้อนบางอย่างเกี่ยวกับ ABC
        
        D-Delayed คือ ผู้บาดเจ็บที่สามารถรอรับการดูแล
        รักษาพยาบาลได้โดยที่อาการไม่แย่ลงอย่างรวดเร็ว
        
        M-Minimal คือ ผู้บาดเจ็บที่สามารถเดินไปมาได้ เป็นผู้ป่วยที่มีสัญญาณชีพปกติและสามารถรอการรักษาได้โดยไม่เกิดผลเสียอะไร
        
        E-Expectant คือ ผู้บาดเจ็บที่มีโอกาสรอดชีวิตน้อยมาก
        และทรัพยากรที่มีอยู่ไม่เพียงพอในการช่วยเหลือผู้บาดเจ็บ
    - - 1.รักษาแล้วปล่อยกลับจากที่เกิดเหตุเลย
      - 2.ส่งไปยังโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาล
      - 3.ส่งไปหน่วยเก็บรักษาศพ
- - - - Chest Compression ทำให้เกิดการกระจายของฝอยละอองสารคัดหลั่งออกจากปากและจมูก ของผู้ป่วย จึงมีโอกาสเกิดการฟุ้งกระจายของเชื้อไวรัส COVID-19 ดังนั้นแนะนำให้ใส่Surgical Mask แก่ผู้ป่วยทุกรายก่อนเริ่มทำChest Compression เสมอ
      - การใส่ Surgical Mask ต้องใส่ให้แนบชิดกับใบหน้าผู้ป่วย
      - ใช้ Mechanical Chest Compressiondevice (ถ้ามี)
    - - แนะนำให้เตรียม Ventilator ที่พร้อมใช้งานไว้เสมอ สำหรับหอผู้ป่วยหรือแผนกที่ความเสี่ยงสูง (เช่น ห้องฉุกเฉิน , Cohort Ward , Critical ward เป็นต้น)
      - แนะนำให้ใช้ Endotracheal Tube ไม่แนะน า Supraglottic Airway Deviceใส่ Endotracheal tube เมื่อ Ventilator (Closed circuit) พร้อมเท่านั้นถ้า Ventilator มีปัญหา หรือยังไม่พร้อมใช้ ให้ต่อ Self-Inflaing Maskwith HEPA filter เท่านั้น
      - ไม่แนะนำ Bag-Mask Ventilationหลีกเลี่ยงการ Suction ในปาก (ก่อนIntubation Odds Ratio 3.5, หลัง Intubation Odds Ratio 1.3)
      - ไม่แนะนำการ Clamp Endotracheal tube เนื่องจากอาจมี Positive Pressure ระหว่างการทำ ChestCompression ทำให้เกิด Pneumothorax ได้
      - แนะนำให้ติด HEPA Filter กับปลาย Endotracheal Tube เสมอ
      - ในกรณีผู้ป่วยมีการใช้ Oxygen Cannula แล้วเกิด Sudden Cardiac Arrest แนะนำให้ใส่ Surgical Mask ปิดทับสาย Oxygen Cannula ทันที เนื่องจากการทำ Airway Manipulation ( ได้แก่ Suction /Nasopharyngeal Airway /Oropharyngeal Airway ) มีโอกาสเกิดฝอยละอองได้ แนะนำให้หลีกเลี่ยงการทำโดยไม่จำเป็น
    - - • แนะนำให้ใช้ Adhesive pads (ถ้ามี)
        • ข้อบ่งชี้และปริมาณพลังงานไฟฟ้า ยึดตาม Standard TRC Guidelines ปัจจุบัน
  - - - จุดประสงค์
        
        การเปลี่ยนแปลงต่างๆใน ACLS ใหม่เพื่อลดการขัด จังหวะ CPR
        
        ผู้นำการช่วยชีวติ ควรวางแผนในการทำหัตถการต่างๆ เช่น การเช็ค rhythm, การใส่ airway และ การให้ยา โดยไม่ขัดขวางการทำ CPR
      - หลักการรักษาลำดับแรกคือBLSskillsที่มีประสิทธิภาพและหยุดน้อยที่สุด
      - การใส่ advancedairwayไม่ถือวา่ มีความสำคัญมาก
      - ถ้าใส่ advancedairwayแล้ว กดหน้าอก 100 ครั้ง/นาที ได้ต่อเนื่อง ไม่ต้องสัมพันธ์กับการช่วยหายใจ 8-10 คร้ัง/นาที (1 ครั้งทุก 6-8 วินาที)
      - ลดการทำหัตถการต่างๆ เพื่อเช็คrhythm,defibrillation, ใส่advanced airwayหรือเปิดหลอดเลือด ให้เวลาสั้นที่สุด
    - - ให้ O2 ให้น้อยที่สุด เพื่อรักษาระดับ O2 sat ให้ >= 94%
      - ช่วยหายใจด้วยอัตรา 10-12 ครั้ง/นาที โดยให้ระดับ PETCO2 อยู่ในช่วง 35-45 mmHg
      - รักษาภาวะความดันโลหิตต่ำ โดยให้ SBP >= 90 mmHg ด้วยการให้IV fluid หรือยา vasopressor (Dopamine, Adrenaline,Norepinephrine)
      - รักษาระดับน้ำตาลในเลือด ให้อยู่ในช่วง 144-180 mg%
      - พิจารณาทำ Induced Hypothermia โดยลดอุณหภูมิร่างกายลงเหลือ 32-34 องศาเซลเซียส เป็นเวลา 12-24 ชั่วโมง
      - พิจารณาสวนเส้นเลือดหัวใจ เพื่อเปิดทางเดินเส้นเลือดcoronary (coronary reperfusion)กรณีที่สงสัยสาเหตุหัวใจหยุดเต้นจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
  - - - Position : ตำแหน่งในการวางมือของการปั๊มต้องวางมือตรงส่วนล่างขอกกระดูกหน้าอก ( lower half of sternum bone )
        
        เริ่มกดหน้าอก 30 ครั้ง โดยให้ความสำคัญกับ
        
        กดเร็ว (อย่างน้อย 100-120 ครั้ง/นาที)
        
        ถอนมือจนสุด ปล่อยให้หน้าอกขยายกลับอย่างเต็มที่หลังการกดแต่ละครั้ง
        
        กดลึก (อย่างน้อย 2 นิ้ว หรือ 5 เซนติเมตร ไม่เกิน 2.4 เซนติเมตร หรือ 6 เซนติเมตร)
        
        กดให้ต่อเนื่อง
    - - ช่วยหายใจ 2 ครั้ง แล้วเริ่มกดหน้าอกในข้อ 1 ต่อ เพื่อให้อัตราการกดหน้าอกต่อการช่วยหายใจ = 30:2 การผายปอดแต่ละครั้ง มากกว่า 1 วินาทีและสามารถทำให้หน้าอกยกขึ้นได้ในแต่ละครั้ง
    - - Push Hard กดลึก 5 – 6 ซม. (2 – 2.4 นิ้ว)
      - Push Fast กดเร็ว 100 – 120 ครั้ง/นาที
      - Fully Chest Recoil ปล่อยให้หน้าอกคืนกลับอย่างเต็มที่
      - Avoid interruption ขัดจังหวะการกดหน้าอกน้อยที่สุด หยุดกดหน้าอกไม่เกิน 10 วินาที
      - เลี้ยงการหายช่วยใจมากเกินไป
      - เปลี่ยนคนกดหน้าอกทุก 5 รอบ หรือ 2 นาที
    - - เครื่องช็อกไฟฟ้าที่ถูกออกแบบให้อ่านคลื่นไฟฟ้าหัวใจและช่วยช็อกไฟฟ้าโดยอัตโนมัติโดยผู้ใช้ไม่จำเป็นต้องมีความรู้เกี่ยวกับคลื่นหัวใจ มีเป้าหมายเพื่อให้ผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้น มีโอกาสรอดชีวิตมากขึ้นจากการช็อกไฟฟ้าที่เร็วขึ้น โดยผู้ช่วยเหลือ ณ ที่เกิดเหตุ (bystander)
    - - ก่อนเข้าช่วยเหลือผู้บาดเจ็บ ต้องประเมินสถานการณ์ความปลอดภัย ก่อนเสมอ
      - จากนั้นทำการประเมินความรู้สึกตัวของผู้บาดเจ็บ หากพบว่าหมดสติ ให้ร้องขอความช่วยเหลือจากบุคคลข้างเคียง หรือ โทรศัพท์ขอความช่วยเหลือ 1669 หากมีเครื่อง AED อยู่ใกล้ให้วิ่งไปหยิบมาก่อน หรือวานให้ บุคคลใกล้เคียงไปหยิบมา
      - ทำการเช็คการหายใจและชีพจร ภายในเวลา 10 วินาที หากพบว่าหยุดหายใจ หรือมีภาวะหายใจเฮือก ( gasping ) ให้เริ่มกระบวนช่วยฟื้นคืนชีพทันที
      - โดยเริ่มจากการปั๊มหัวใจ 30 ครั้ง สลับกับการเป่าปาก 2 ครั้ง ต่อเนื่องจนกว่าจะมีมีทีม EMS หรือเครื่องช็อกไฟฟ้ามาถึง
      - หากมีเครื่องช็อกไฟฟ้ามาถึง ให้รีบเปิดระบบใช้งานทันที
      - ปล่อยให้เครื่องช็อคไฟฟ้าวิเคราะห์คลื่นหัวใจ หากพบว่าเป็นคลื่นไฟฟ้าที่สามารถช็อกได้ให้ทำการกดช็อกทันที และทำการ CPR ต่อจนครบ 2 นาที หยุดให้เครื่องช็อกไฟฟ้าอีกครั้ง
      - กรณีที่เครื่องช็อคไฟฟ้าไม่พบคลื่นที่สามารถช็อกได้ ให้ทำการ CPR ต่อจนครบ 2 นาทีเช่นกันแล้วจึงหยุดให้เครื่องวิเคราะห์คลื่นหัวใจอีกครั้ง
      - ทำการ CPR อย่างต่อเนื่องจนกว่าทีม EMS จะมาถึง