Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
9.2 Multiple organ injury - Coggle Diagram
9.2 Multiple organ injury
Chest
flail chest
เป็นภาวะที่ผู้ป่วยมีกระดูกซี่โครงหัก 2 ตำแหน่ง ใน 1 ซี่ เป็นจำนวน 3 ซี่ขึ้นไปหรือผู้ป่วยมีกระดูกซี่โครงหัก 1 ซี่หรือมากกว่าและมี separation ของcostochondral junction หรือมีกระดูก sternum หักร่วมด้วย มักจะเกิดจากแรงกระท าที่รุนแรง จึงมักมี lung contusion, pneumo หรือ hemothoraxร่วมด้วย flail chest เกิดภาวะที่เรียกว่า paradoxical respiration
การรักษามีหลักการคือ ลดความเจ็บปวดและแก้ไข hypoxia ที่เกิดจาก lung contusion ถ้าเห็นว่าไม่ปลอดภัยควรใส่ endotracheal tube และช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ ถ้ามี pneumo หรือ hemothorax ควรใส่ chest tube fluid resuscitation
pneumo/hemothorax ,Tension pneumothorax
อาจเกิดจาก blunt หรือ penetrating trauma ลมอาจรั่วจากเนื้อปอด,bronchi, trachea หรือจากภายนอกผ่านบาดแผล ที่ผนังทรวงอกเข้าสู่ช่องอกทำให้ปอดไม่ขยายตัวเกิดภาวะ hypoxia
สิ่งที่ตรวจพบ
trachea shift ไปด้านตรงข้าม
distended neck vein
ฟังเสียงหายใจของปอดข้างที่มีพยาธิสภาพไม่ได้
Cyanosis
ความดันโลหิตอาจตก
ผู้ป่วยอาจมีอาการตั้งแต่หายใจลำบากจนถึงอยู่ในภาวะใกล้ตาย (air hunger)
การวินิจฉัย tension pneumothorax
ตรวจร่างกาย
เมื่อสงสัยว่าผู้ป่วยมี tension pneumothorax
Open pneumothorax
เป็นภาวะที่มีบาดแผลที่ผนังทรวงอกขนาดใหญ่กว่า 2/3 ของเส้นผ่าศูนย์กลางของ trachea บางครั้งเรียก "sucking chest wound"
เมื่อหายใจเข้าลมจากภายนอกจะผ่านบาดแผลนี้เข้าสู่ช่องอกเกิดภาวะrespiratory distress ขึ้น
การรักษา ทำโดยปิดบาดแผลที่ผนังช่องอกด้วย sterile occlusive dressing และใส่ chest tube ถ้าผู้ป่วยยังมีปัญหาเรื่องการหายใจมาก ควรใส่ endotracheal tube และช่วยหายใจ ส่วนมากบาดแผลที่ผนังทรวงอกมักต้องเย็บปิดซ่อมแซมในห้องผ่าตัด
Massive hemothorax
หมายถึง การตกเลือดในช่องปอดมากกว่า 1500 ml อาจให้อาการคล้าย tension pneumothorax
ผู้ป่วยจะมีเสียงหายใจของข้างที่เป็นลดลงและมี engorged neck vein ได้
การรักษา ทำโดยใส่ chest tube และให้ fluid resuscitation ถ้าเวลาที่ได้รับบาดเจ็บไม่นาน และมีเลือดออกจาก chest tube ทันทีมากกว่า 1,200 - 1,500 ml ควรน าผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัดทำ thoracotomy
ภาวะบีบรัดหัวใจ (cardiac tamponade)
ภาวะที่มีของเหลว (น้ำหรือเลือด)ปริมาณมากอยู่ในถุง เยื่อหุ้มหัวใจทำให้มีการเพิ่มขึ้นของแรงดันในถุงเยื่อหุ้มหัวใจและกดเบียดหัวใจ ทำให้เลือดดำไม่สามารถไหล กลับเข้าสู่หัวใจห้องขวาระหว่างที่หัวใจคลายตัว (ventricular diastolic filling) ส่งผลให้มีการลดลงของปริมาณ เลือดที่ออกจากหัวใจห้องซ้าย (cardiac output) เกิดความดันเลือดต่ำและช็อกตามมา
Abdomen
การบาดเจ็บของช่องท้องแบ่งออกเป็น 2 แบบ
บาดเจ็บที่มีแผลทะลุ (penetrating injury) ซึ่งอาจเกิดจากการถูกแทงถูกยิง ถูกสะเก็ดระเบิด
บาดเจ็บที่ไม่มีแผลทะลุ (non-penetrating injury or blunt injury)เกิดจากแรงกระแทก
พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นแบ่งได้เป็น 2 ชนิด
การตกเลือดในช่องท้อง ซึ่งถ้ามีจำนวนมากจะทำให้ผู้ป่วยอยู่ในภาวะช็อค และ เสียชีวิตในระยะเวลาอันรวดเร็วได้
มีการแตกทะลุของอวัยวะต่าง ๆ เช่น ลำไส้กระเพาะอาหาร ถุงน้ำดี หรือทางเดิน-ปัสสาวะ เป็นต้น
การวินิจฉัย
ซักประวัติ ถาม Mechanism of injury จะช่วยบอกลักษณะ และความรุนแรงของการบาดเจ็บ
การตรวจร่างกาย
บาดแผลถูกแทง
บาดแผลเกิดจากถูกยิง
บาดเจ็บที่ไม่มีแผลทะลุ
ผลตรวจทางห้องปฎิบัติการ
Hct. ดูความเข้มข้นของเลือด
U.A. ช่วยบอกว่ามี K.U.B. injury
Serum amylase
การตรวจรังสีพิเศษ
I.V.P, cystogram
Water soluble upper GI study
Selective angiogram
Ultrasound
Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST)
การเจาะท้อง (abdominal paracenthesis )
Four quadrant peritoneal tap
Bilateral flank tap
การล้างท้อง (Peritoneal lavage)
การรักษา
สังเกตและบันทึกสัญญาณชีพ
ดูแลการหายใจ
ให้ IVF
สังเกตร่องรอยบาดแผล
NPO
Pelvis
Ruptured Bladder
Blunt injury
Penetrating injury
การประเมินทางคลินิก
Hematuria คือ การมีปัสสาวะเป็นเลือด
Hypotension ความดันโลหิตต่ำซึ่งมีความสำคัญมากในการบ่งบอกระดับความรุนแรงของอวัยวะภายใน
การบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะ (BLADDER INJURIES)
1.กระเพาะปัสสาวะฟกช้ำ (Bladder contusions)
2.การแตกของกระเพาะปัสสาวะเข้าไปในช่องท้อง ( Extra peritoneal injury)
3.การแตกของกระเพาะปัสสาวะภายนอกช่องท้อง ( Intra peritoneal injury)
การดูแลรักษา
• การรักษาโดยการเฝ้าระวังและประคับประคอง
ผู้ป่วยที่บาดเจ็บจากการถูกแทงหรือมีการแตกของกระเพาะปัสสาวะเข้าไปในช่องท้อง ควรจะรักษาโดยการเข้าไปผ่าตัดซ่อมแซมส่วนที่แตก
Fractured pelvis
• เสียชีวิตอยู่ที่ 15-25% แต่ถ้ามีกระดูกเชิงกรานหักร่วมกับมีภาวะshockจะมีอัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นเป็น 30-50%
• สำหรับสาเหตุการเสียชีวิตในผู้ป่วยกลุ่มนี้คือ pelvic bleeding ที่ไม่สามารถ control ได้ และเกิดจาก associated injury
Diagnosis
• ซักประวัติการบาดเจ็บ mechanism of injury
• อาการต่างๆ ปวดบริเวณสะโพกหรือมี associated injury
• การตรวจร่างกายควรเริ่มจากดูว่ามี shortening ของขาข้างใดข้างหนึ่ง
• มี ecchymosis บริเวณ perineum หรือ bleeding per meatus ที่ท า
ให้สงสัย urethral injury
• ควรตรวจ PR และ PV ในผู้ป่วยทุกราย การตรวจ pelvic compression
test
• Film X-ray ,CT scan with IV contrast
การรักษา
External fixation เป็นการใส่ pin fixator ลงไปทางด้านหน้าบริเวณ iliac crest มีประโยชน์ในการช่วย stabilize fracture และลด pelvic volume โดยทั่วไปหากไม่ได้เปลี่ยนไปทำ internal fixation ให้ใส่ external fixator นานประมาณ 6-12 สัปดาห
แนวทางการรักษาพยาบาลผู้ป่วย
Multiple Trauma
Airway assessment
Breathing assessment
2.1 Respiratory distress & Diminish breath sound
2.2 Questionable clinic
Circulatiry assessment
3.1 BP < 90/60 mmHg or pulse rate > 100 min
3.2 BP>90/60 mmHg or pulse rate < 100/min
Specific injury assessment และ Specific management
แพทย พยาบาลวิชาชีพ / ทีมการพยาบาล