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DOENÇAS DAS VIAS BILIARES - Coggle Diagram
DOENÇAS DAS VIAS BILIARES
Identificação
Mulher
46 anos
Queixa principal
História de 24 horas de dor abdominal que começou há aproximadamente 1 hora após um jantar farto.
HDA:
A princípio era uma dor maciça no epigástrio, mas em seguida se concentrou no quadrante superior direito (QSD).
Afirma náusea, mas não vomitou.
Desde que chegou ao setor de emergência, a dor melhorou bastante, ao ponto de quase ter sido eliminada
Historia clínica:
A paciente diz que teve uma dor semelhante no passado, com todos os episódios prévios tendo sido limitados.
Comorbidades:
Diabetes mellitus do tipo 2
Exame físico:
Temperatura é de 38,1°C e o restante dos sinais vitais estão normais
O abdome não está distendido e tem sensibilidade mínima no QSD.
Os achados ao exame do fígado parecem normais.
Os exames retal e pélvico não revelam anormalidades.
Exames laboratoriais:
Hemograma revela uma
leucometria
de 13.000/mm3. O perfil bioquímico sérico demonstra
bilirrubina total de 0,8 mg/dL, bilirrubina direta de 0,6 mg/dL, fosfatase alcalina de 100 U/L, aspartato transaminase (AST) de 45 U/L e alanina transaminase (ALT) de 30 U/L
.
Exames de imagem:
A ultrassonografia do QSD demonstra
cálculos na vesícula biliar, parede da vesícula biliar espessada e ducto biliar comum com diâmetro de 4 mm
.
Colangite Biliar Primária (CBP)
É uma enfermidade autoimune, por algum motivo as células de defesa atacam os canais das vias biliares, o que leva a um processo inflamatório, que impede de escoa a bile, acumulando no fígado substâncias tóxicas, que geram a fibrose do fígado e posteriormente a cirrose.
Possui os mesmos sintomas da Colangite convencional.
Possui predominância no sexo feminino, atinge mais as pessoas na faixa etária de 35 a 60 anos
A Colangite Biliar Primária é associada a outras doenças autoimunes (artrite reumatoide, alterações na tireoide, esclerodermia, a síndrome de Sjögren).
Diagnósticos diferenciais
colestase medicamentosa, obstrução biliar, sarcoidose, hepatite
autoimune, colangite esclerosante primária e hepatites virais
Diagnóstico
baseado em achados clínicos, laboratoriais e exames de imagem
Na utrassonografia: .A ausência de dilatação do ducto biliar indica que a causa da colestase
deve ser intra-hepática, enquanto que a dilatação dos ductos sugere a avaliação de causas extra-hepáticas. Exame feito para excluir obstrução extra-hepática biliar
A Colangioressonância por ressonância magnética, usada na detecção de estenose e dilatação de ductos intra e extra-hepáticos, sendo fundamental para diagnóstico de colangite esclerosante primária ou secundária
De início terá a elevação de fosfatase alcalina sérica(FA) e gamaglutamiltransferase (GGT).
Posteriormente os níveis séricos elevados de bilirrubina e diminuição da albumina sérica
Colecistite
Termo utilizado para designar a inflamação aguda da vesícula biliar, comumente associada a obstrução do ducto cístico por
cálculos ou lama biliar.
Alitiásica
Ocorre em aproximadamente 5% dos casos e tem pior prognóstico.
Etiologia multifatorial e envolve mediadores
inflamatórios, isquemia tecidual e estase biliar
A necrose da parede da vesícula é um evento comum e a mortalidade pode chegar a 66%
Ocorre mais frequentemente em:
Grandes queimaduras
Politraumatizados
Sepse
Cuidados intensivos
Imunodeprimidos
DM
Jejum prolongado
Nutrição parenteral
Infecção por Salmonella
typhi
Litiásica
A colecistite aguda está associada à colelitíase em mais de 90% dos casos
Ocorre devido à obstrução do ducto cístico
por um cálculo
Nos casos sintomáticos, a litíase biliar evoluirá para colecistite aguda em aproximadamente 12% dos pacientes
Quando há colecistite associada a litíase biliar o quadro de dor é mais intenso e persistente, além de náuseas, vômitos e ocasionalmente febre.
Quadro Clínico
Dor em hipocôndrio direito ou em
região epigástrica, predominantemente em cólicas
Dor pode ser referida no ombro direito e irradiar-se para o dorso, relacionada à ingestão de alimentos e ao período de início a noite
Náuseas, vômitos, anorexia e,
ocasionalmente, febre
Exame Físico:
Queda do estado geral
Fácies de dor e febre
Sinal de Murphy positivo
Sinal de Boas: hiperestesia de região escapular
Dianóstico
Laboratorial: Aumento de leucócitos, PCR, bilirrubina direta, TGO, TGP, FA, GGT
USG: mostra a presença de cálculos (se houver), espessamento da parede da vesícula (≥ 4 mm), líquido pericolecístico, distensão da vesícula (maior eixo superior a 8 cm ou menor eixo superior a 4 cm), cálculo
impactado no infundíbulo e sinal de Murphy ultrassonográfico.
Tratamento
Prescrição de dieta zero
Hidratação venosa com reposição hidroeletrolítica
Analgesia e Antibióticoterapia
Casos leves a moderados: TTO ambulatorial com cefazolina, cefuroxima ou ceftriaxone
Manter o antibiótico por pelo menos 24 horas após a colecistectomia
Casos graves: TTO hospitalar com metronidazol associado a um betalactâmico (cefepime ou ceftazidime)
Em casos graves ou com complicações, manter um curso mais longo de antibioticoterapia por 4 a 7 dias após a colecistectomia e até que o paciente esteja afebril, sem leucocitose e sem
sinais de peritonite
Colecistectomia: realizar em até 72 horas após o inicio do sintomas, pela via laparoscópica,
Complicações: perfuração (resultado da
isquemia e necrose da parede), empiema (pus no interior da vesícula), peritonite biliar (secundária a rotura da vesícula com extravasamento de bile
para a cavidade abdominal),abscesso
pericolecístico, fístula bilioentérica
(comunicação entre a vesícula e o duodeno) íleo biliar (secundário à migração de um cálculo volumoso através de uma fistula bilioentérica e obstrução da válvula ileocecal)
70% dos pacientes com colecistite aguda referem sintomas prévios de cólica biliar
Coledocolitíase
Cálculos de colesterol x cálculos pigmentares
Cálculos de Colesterol (Amarelos)
São amarelados, podem ser únicos ou múltiplos e geralmente medem de 1 mm a 4 cm. 70% de sua composição de colesterol e o restante de sais de cálcio, sais biliares, proteínas e fosfolipídeos.
Pré-requisito para a formação dos cálculos é a
presença de um excesso de colesterol em relação à capacidade carreadora
.
Pode resultar tanto de um excesso absoluto de colesterol (mais comum), quanto de uma menor concentração de solubilizantes (como os sais biliares).
A vesícula é considerada fundamental para a gênese dos cálculos de colesterol
, tanto por proporcionar uma área de estase, quanto por conter mucina e outras proteínas produzidas pelo epitélio.
Cálculos de Cálcio e Bilirrubina (Pigmentados)
Constituídos por sais de cálcio e bilirrubina, tendo menos de 25% de colesterol em sua composição
Pretos:
formados na vesícula e consistem de bilirrubinato de cálcio. Classicamente relacionados à hemólise crônica.
Castanhos:
o bilirrubinato de cálcio é alternado por camadas de colesterol e outros sais de cálcio. Na maioria das vezes, os cálculos castanhos são formados no colédoco, anos após uma colecistectomia. Bactérias (E. coli) presentes em mais de 90% dos casos.
Fatores de risco:
Predisposição Genética
Dieta
Dismotilidade Vesicular
Estrogênio e Progesterona
Idade > 60 anos
Obesidade
Hiperlipemias e Clofibrato
Ressecção ileal e Doença de Crohn
Anemia Hemolítica
Cirrose
Infecções
Lama Biliar
Identificada no USG como uma massa fluida que se deposita nas porções de maior declive da vesícula, em correspondência com a gravidade, produzindo ecos de baixa densidade.
Representa uma mistura de mucina, bilirrubinato de cálcio e cristais de colesterol, considerada um precursor da litíase
Clínica:
Principal sintoma: dor aguda contínua (erroneamente referida como “cólica biliar”) localizada em hipocôndrio direito e/ou epigastro com irradiação para a escápula, associada a náuseas e vômitos no início da dor, intensidade é maior no período de 30 minutos a 5 horas de seu início. Não ocorre febre ou outros sinais de reação inflamatória.
Fator desencadeante:
refeição com alimentos gordurosos, após uma farta refeição que se segue a jejum prolongado ou mesmo após uma refeição habitual.
A maioria dos pacientes com cálculos
biliares não manifestará qualquer
sintoma durante a vida
Diagnóstico:
Melhor método é o US
Fosfatase alcalina e bilirrubinas elevadas falam a favor da presença de cálculo no colédoco.
Tratamento:
Analgesia: AINE
Tratamento definitivo é cirúrgico (colecistectomia).
Pacientes com litíase biliar SINTOMÁTICA e História de complicação prévia da doença calculosa independente do estado sintomático atual.
Colecistectomia profilática
em todos os pacientes com episódios recorrentes de dor, em que, ao menos duas vezes, se tenha conseguido documentar a presença de lama biliar na ocasião de um episódio álgico.
Terapia conservadora
pacientes que se
recusam a operar
e em situações
de risco cirúrgico
proibitivo.
Colangite
É é uma doença que destrói progressivamente os canais biliares presentes no fígado através de inflamações ou obstruções nas vias biliares e que, em estágios críticos, pode causar severas inflamações e chegar a uma cirrose hepática e levar a óbito
Por ser uma doença progressiva, quanto mais avançada for mais o fígado fica degradado, gerando problemas hepáticos: Icterícia, Inchaço e Dor abdominal; hiperpigmentação da pele e xantomas em consequência das alterações metabólicas do colesterol
Sintomas: Cansaço crônico; síndrome de má-absorção; anorexia; dor abdominal no quadrante superior direito; osteoporose; irritante e frequente coceira pelo corpo (+ nas palmas das mãos e sola dos pés), a coceira tende a ter maior
intensidade no período noturno. Nas mulheres, o prurido fica mais
intenso na fase pré-menstrual e no final da gravidez Esses sintomas podem desaparecer mesmo na vigência da doença.
Neoplasias Malignas Biliares
Se caracterizam baixa incidência, diagnóstico geralmente tardio e péssimo prognóstico.
Carcinoma Vesícula Biliar (CVB)
Mais comum do trato biliar, responsável por 5% de todas as doenças malignas do sistema digestivo.
Fatores de Risco
Colelitíase é o principal fator de risco, ocasionando o processo inflamatório crônico que resulta em proliferação celular e evolução para displasia/neoplasia.
80% dos casos de CVB coexistem cálculos na vesícula ao diagnóstico.
Outras afecções que geram processo inflamatório crônico:
Fístula colecistoentérica
Vesícula calcifcada
Adenoma (pólipo benigno) é considerado
lesão pré-neoplásica
Colecistite xantogranulomatosa
Retocolite ulcerativa
Manifestações Clínicas
90% dos carcinomas de vesícula se originam no fundo ou no corpo do órgão, e por este motivo o paciente costuma ser assintomático nas fases iniciais da doença.
Queixas frequentes de colelitíase
Aumento da intensidade e dor
Perda ponderal involuntária
Massa em hipocôndrio direito
Anorexia
Diagnóstico
Devemos iniciar nossa investigação solicitando
uma USG das vias biliares
Tomografa computadorizada
de abdome com contraste
RNM tem despontado como importante exame diagnóstico no CVB.
Colangio-RNM agora seria o método de escolha para o estadiamento clínico da lesão.
Estadiamento sistema TNM
Tratamento
A única abordagem com possibilidade de cura
é a ressecção cirúrgica
Radioterapia ou Quimioterapia não alteram a sobrevida dos pacientes.
Colangiocarcinoma
São tumores raros que na sua maioria acometem o terço superior da via biliar extra-hepática.
Fatores de Risco
Colangite esclerosante primária
Cistos de colédoco;
Litíase intra-hepática
Hepatites B e C
Manifestações Clínica
Sinal mais comum é ictericia
Perda ponderal
Astenia
Dor abdominal
Prurido
Diagnóstico
TC
Colangio RNM
Tumores peri-hilares ou distais
CPRE
Obstrução biliar
Tratamento
Depende da localização e estádio
Tumores intra-hepáticos têm
indicação de ressecção hepática
Tumores extra-hepáticos distais são abordados à semelhança de outros tumores periampulares, com
pancreatoduodenectomia.
Tumores peri-hilares são doenças de tratamento cirúrgico de alta complexidade: em alguns casos pode-se optar por cirurgia radical com hepatectomia central
Hipóteses Diagnósticas
Colecistite, provavelmente aguda e crônica.
Tratamento:
Colecistectomia laparoscópica é o tratamento preferido para todos os pacientes com uma expectativa de vida razoável e sem riscos proibitivos
para anestesia geral e cirurgia abdominal.
Requer
hospitalização, administração de antibióticos intravenosos e colecistectomia laparoscópica
antes da alta hospitalar.
Complicações:
Envolvem a vesícula biliar (colecistite aguda e
crônica) e as que envolvem a passagem de cálculos da vesícula biliar (incluindo pancreatite, coledocolitíase, colangite e cálculos biliares ileais)
Longa história de episódios recorrentes de dor abdominal superior após as refeições, consistentes com cólica biliar
Os
achados de leucometria elevada e ultrassonográficos de espessamento da parede da vesícula biliar são consistentes com colecistite aguda ou crônica.
Cólica Biliar:
Caracteriza-se por exacerbações e alívio, dor abdominal superior mal localizada pós-prandial que chega às costas e avaliações laboratoriais normais
das funções hepáticas. É causada pela contração da vesícula biliar estimulada pela colecistocinina (CCK), após a ingestão de alimentos. A condição em geral é provocada pela obstrução no colo da vesícula biliar ou, em casos mais raros, por disfunção da vesícula biliar.
Principais exames de imagem:
ULTRASSONOGRAFIA DO QUADRANTE SUPERIOR DIREITO:
tem sensibilidade de 98 a 99% para identificar cálculos biliares na vesícula biliar. O exame também é útil para medir o diâmetro do DBC, o que pode indicar a possível presença de cálculos no DBC (coledocolitíase). Quando presentes, os cálculos no DBC são visualizados em menos de 50% das vezes com essa modalidade de imagem.
CINTILOGRAFIA BILIAR:
É o estudo da função e da patência biliares com o uso de um radiomarcador intravenoso. Normalmente, o fígado é visualizado, em seguida a vesícula biliar, seguindo-se do esvaziamento do radiomarcador no duodeno. A não visualização da vesícula biliar em um paciente com dor no QSD indica disfunção da vesícula biliar causada por colecistite aguda ou crônica.
COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA RETRÓGRADA (CPER):
É a canulação endoscópica do DBC e a injeção direta de material de contraste para visualizar o dueto. Uma esfincterotomia endoscópica no duodeno durante o procedimento pode facilitar a drenagem biliar e a eliminação de cálculos do dueto, o que é muito útil no tratamento da colangite e da coledocolitíase. O procedimento requer sedação e pode estar associado a taxas de complicação de 8 a 10%.