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入院經過
(個案、家屬主訴此次發病經過及處理方式)
個案因肝癌於2018/12/11 和 2019/03/18行動脈血管栓塞，並於2021/03/11 使用sorafenib治療。
據病人表示近幾週開始虛弱和食慾不振，並有身體不適、噁心、腹部鈍痛、尿量減少、解便不順、腿部水腫和體重減輕，於7/18送至本院急診，個案意識清楚，生命徵象各項檢查正常，檢視個案皮膚蒼白且乾燥。胸部X光無明顯肺炎徵兆，但腎功能受損、貧血、肝功能異常和血中氨濃度升高，故個案因肝癌收入院治療。
延伸學習-動脈栓塞法TAE
1醫師消毒穿刺部位的皮膚，一般是右側鼠蹊部
2注射局部麻醉劑及顯影劑進行血管攝影， 確定肝臟內動脈血流、腫瘤大小與分佈情形
3醫師將導管由鼠蹊部血管進入肝動脈，在接近腫瘤的地方注入抗癌藥物及栓塞物質
4治療完成後，醫師會移除導管，以紗布及膠布 黏貼並用砂袋加壓止血穿刺部位傷口
過去病史
外科病史：
1.2010年6月骨關節炎，右膝做TKR手術
2.10幾年前雙眼白內障，於本院做雷射手術，現在左眼較不清楚
3.2018年9月於本院門診照大腸鏡，發現原發性大腸癌
4.2018年10月19日於本院做肝穿刺切片、腹腔鏡行全大腸切除術
內科病史：
1.C肝多年，規則追蹤及用藥
2.高血壓已10年，有治療吃西藥，規則於本院追蹤
3.糖尿病已5年，有治療吃西藥，規則於本院追蹤
4.COPD已4年，無服藥
5.2018年10月發現肝癌為原發性於本院TAE 2次
6.慢性腎疾病3b~4期多年，有服藥
個案資料
1.姓名：陳0盛
2.床號：1210-3
3.性別：男
4.年齡：71歲
5.診斷/手術：HCC肝細胞癌
6.職業：推拿師
7.身高： 164公分 體重： 68.2公斤
8.住院日期：2021年07月18日
9.護理期間2021年/07月/20日~2021年/07月/29日
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應用技術
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測量血糖過程：
1清洗雙手後以酒精棉片清潔手指或其他採血部位，在進行採血前應等酒精風乾，再進行採血
2以採血筆穿刺採血部位
3取少量血液於檢驗試紙上
4依照指示放入檢驗試紙。稍待片刻，血糖機即可讀出您的血糖值
延伸學習-測量血糖注意事項：
1.飯前:約飯前30-60分鐘服藥;飯後:約吃飯後30-60分鐘服用;睡前:約就寢前30-60分鐘服用
2若為每 6、8 或 12 小時服用的藥物，應遵照時間服用，避免照三餐服用，以確保藥效，尤其是抗生素更應需要注意準時服用
3服藥時最好配服一杯溫開水，以免藥物刺激食道，同時可促進藥物的吸收與排泄，以免藥物蓄積體內，不要以咖啡、茶、果汁、可樂、牛奶併服藥物，以免降低藥效
4服藥後不可飲用含酒精之飲料，因酒精極易增加藥品的副作用及影響某些藥物 的效果
5注意藥物之安全使用期限，超過有效期限或明顯變質之藥物應立即丟棄，不可再服用
6若有疑問可詢問藥師。要準確服用藥量，勿在光線不良的地方服藥，以免服用錯誤
傷口護理過程：
1換藥前，先洗手並擦乾
2將傷口上髒的紗布取下，觀察傷口的大小、深度及分泌物之色、量、味
3以無菌棉枝沾濕生理食鹽水(一次使用一枝棉枝)，將傷口的分泌物從中心以環狀方式由內往外清除，擦至傷口清潔
4再以無菌棉枝沾濕水溶性優碘(一次使用一枝棉枝)，從中心以環狀方式由內往外消毒至傷口周圍 30 秒或水溶性優碘乾燥後，將無菌紗布整個覆蓋住傷口，紗布拿角落，勿接觸覆蓋傷口面，再貼上膠布，即完成
5用紙膠以井字形固定，並密封紗布周圍
6整理用物並洗手
延伸學習-傷口護理注意事項
1傷口保持清潔乾燥
2縫合傷口 24 小時內，仍會有輕微腫脹及疼痛，可將受傷部位抬高冰敷，以減輕不適
3注意傷口的局部症狀，包括紅、腫、熱、痛，是否有逐漸改善
4注意傷口敷料是否有脫落，移位或裂開的情形
5位於關節處的傷口，如:手腕、手肘、膝蓋應減少活動，以避免牽扯縫線
6可以多吃高蛋白食物或含有維他命 C 的水果等，可促進傷口癒合
7傷口滲液多時或沾到尿液及糞便時，需隨時更換敷料及紗布
翻身擺位過程：
1將床頭搖平，照顧者先站在要翻身方向的對側，若背部有放置枕頭則先移除，協助病人採平躺姿勢
2照顧者將枕頭置中移至肩下，利用枕頭，將病人上半身平行移向自己
3兩手分別繞過病人的腰部及大腿下方，將病人下半身也平行移向自己後，拉上床欄
4將病人雙手交叉放於胸前，避免翻身過程中壓到手臂，造成不適
5照顧者走到翻身側，將病人雙膝彎曲呈 90 度
6照顧者一手置於病人臀部外側，另一手置於病人肩胛骨後方，利用翻身單拉轉病人使其翻向照顧者
7翻身後在病人背後以枕頭墊於背臀部，使身體與床形成45度角，維持病人側臥姿勢
8伸手確認臀部與床面間應有空隙存在，膝部至小腿處以枕頭支撐，避免雙腳相互磨擦壓迫
9將手伸至受壓側肩下及臀下並微向外托，避免壓迫肩膀，採平躺時，膝下勿放置枕頭，避免膝關節攣縮
延伸學習-翻身擺位位注意事項：
1翻身前應先確認個案的活動能力，若有骨折、置換髖關節或膝關節等情況，需依其狀況進行翻身擺位
2依照個案的需求，設定翻身的時間表，翻身的順序可為左(右)側臥–平躺仰臥-右(左)側臥，依次輪流序位翻身，促進血液循環，避免皮膚受損
3翻身擺位時，枕頭避免直接壓到身體破皮的部位
4翻身擺位所選擇支托的物品，避免使用圓形或中央空心的墊圈、合成羊毛墊、水袋，這些支托物品無法達到減緩皮膚受壓
5隨時保持個案衣服、褲子與床單的平整，避免因皺摺或管路(如導尿管)受壓造成皮膚損傷
6更換姿勢擺位過程，注意個案感受，以個案舒適為主
抽痰過程：
1抽痰前洗手
2給予100%氧氣約一分鐘
3打開抽痰開關，測試抽痰機壓力，調好抽吸壓力，適當壓力120mmHg
4選擇合適的無菌抽痰管，以無菌方式打開抽痰管包裝，露出管端接頭即可
5一手戴上手套將抽痰管抽出並注意勿使管壁碰觸物品，以保持無菌
6以無菌方式由病人氣切口或氣管內插管處、鼻、口處插入，插入時勿按住抽痰管之控制口
7由氣切口輕輕插入抽痰管至3至5吋深度、口鼻插入深度約6~8吋，此時不能蓋住管子的控制口
8以未戴手套之手按住控制口，戴手套之手指以360度旋轉方式轉動抽痰管往外抽，施行間歇抽痰，抽吸時間不可超過10~15秒
9抽吸清水以清洗抽痰管，先將抽痰管打個圈纏在穿有手套的手上，把手套外翻脫去包住抽痰管，再將之一起丟棄
10關掉抽痰機，再給予100%氧氣約一分鐘，再調回原來氧氣濃度及流速
11洗手
延伸學習-抽痰注意事項：
1抽痰前先給予以拍背
2飯後半小時內儘量避免抽痰，以免造成嘔吐
3抽痰時不可將抽痰管及戴手套之手碰觸其他物品，或對其咳嗽、說話4抽痰時要隨時觀察患者如有嘴唇發紫，臉色蒼白，應立即停止抽痰
5抽痰管及抽痰手套每用一次應更換勿重覆使用
6若抽完一次仍有很多痰，需讓患者先休息1~3分鐘，待呼吸平穩再重新抽痰
7抽吸瓶的液面不可超過2/3 瓶，以免影響抽吸效果
8日常要常觀察痰的性狀、顏色及量
鼻胃管灌食過程：
1鼻胃管反摺，打開栓子接上針筒
2先倒入20～30㏄的溫開水，以濕潤鼻胃管管壁
3溫開水快灌完時，反摺鼻胃管，以防空氣進入
4灌入200～300㏄的營養品，讓營養品慢慢流入
5灌食時間每次建議控制在15～30分鐘，切勿快速灌食，以免造成病患不舒服
6營養品快灌完時，反摺鼻胃管，以防空氣進入
7灌食結束後，再以20～30㏄的溫開水清洗管壁，以避免有食物殘渣在管中發酵
8溫開水快灌完時，反摺鼻胃管，以防空氣進入
9關上栓子，結束灌食
延伸學習-鼻胃管注意事項：
1注意口腔衛生，應早晚清潔口腔一次
2出院後如果仍需使用鼻胃管，要按照醫師指示，定期返院檢查
3固定鼻胃管用的紙膠布每天更換，更換時勿貼同一皮膚之部位，管子應避免受壓扭曲或灌食時被拉出
4灌食器用完洗淨後，放置自備器皿中晾乾並用擦手紙或衛生紙覆蓋，避免落塵污染灌食器
測量生命徵象過程：
1準備用物，辨識病人及解釋目的
2詢問個案30分鐘內有無進食、運動、抽煙、洗澡等情形
3口述並做出檢查耳垢是否過多（成人耳朵向後向上拉），正確判讀體溫後退除套膜並記錄於白紙上
4協助個案採舒適臥位，以食指中指無名指觸摸橈動脈1分鐘，同時暗中觀察個案呼吸次數，並記錄於白紙上
5 給予個案手臂適當支托準備測量血壓
6血壓計、壓脈帶、肱動脈與心臟須在同一水平面上，並找出肱動脈搏動點
7壓脈帶固定在肘上1-2英吋（約2.5-5公分），調整為1-2橫指可塞進之鬆緊度
8加壓完成後，以每秒2-4毫米汞柱的速度放氣，並聆聽正確脈搏跳動聲音之變化
9正確判讀後鬆開壓脈帶，取下聽診器，協助個案復位，正確記錄血壓值於白紙上
10洗手，整理用物。
延伸學習-生命徵象注意事項：
體溫：
1正常溫度標準隨不同廠牌而異
2室溫、運動後或額頭是否乾燥會影響測量的準確性
3勿將額溫槍的紅外線光點接觸到受檢者的眼睛
呼吸：
1運動與活動後，應休息15-20分測1分鐘
2不要讓受測者察覺，以免病人自我控制
脈搏：
1運動、憤怒 、情緒激動，應休息15-20分測1分鐘
2勿用拇指、不可用力加壓
血壓：
1第一次測量應左右手各量一次，取血壓較高的作為標準
2測量前須坐著休息5~10 分鐘後再量血壓，避免假性偏高
3沐浴、飯後、抽菸、及喝刺激性的飲料如酒、咖啡，應休息1 小時後再測量
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