Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 70 ปี Dx. Ischemic cardiomyopathy (ICM) with…
ผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 70 ปี
Dx. Ischemic cardiomyopathy
(ICM) with Coronary artery disease (CAD
)
CAD
Atherosclerosis
สะสม Plaque
Plaque rupture
WBC กระตุ้น Cytokine
Monocyte → Macrophage กินไขมัน
เหนี่ยวนำ Platelet activeation aggregation
จับกับ fibrinogen
Platelet-fibrinogen complex
Thrombus
หลอดเลือด coronary อุดตัน,ตีบแคบลง
2 more items...
U/D
DLP
สะสม Cholesterol, Triglyceride, LDL ↑
DM
น้ำตาลในเลือด ↑
เผาผลาญไขมันผิดปกติ
ไขมัน ↑
น้ำตาลจับ Hb. ↑
HbA1c ↑
เลือดข้นเหนี่ยว
เลือดส่ง O2 ไปเนื้อเยื่อ ↓
หลอดเลือดขยายเพื่อชดเชยการขาด O2
(Autoregulation) ↑
ถ้าแก้ไขไม่ได้
1 more item...
ค่าปกติสำหรับ DM < 7 mg%
insulin ↓ + ทำงานไม่มีประสิทธิภาพ
ยับยั้งการสลายไขมัน ↓
ไขมันแตกตัว ↑
free fatty acid ↑
ketoacidosis↑
น้ำตาลเข้าเซลล์ ↓
ร่างกายขาดพลังงาน
glycogenolysis
glucose ↑
hyperglycemia
(DTX > 300mg%)
1 more item...
triglyceride ↑
HT
เกิดแรงต้านการไหลเวียนเลือด
ผนังหลอดเลือด coronary รับแรงกระแทก↑
endothelium ถูกทำลาย
Macro
vascular
อักเสบ
เลือดไปเลี้ยง ↓
สมอง
หัวใจ
หลอดเลือดส่วนปลาย (ขา,เท้า :warning:)
Micro
vascular
อักเสบ
TVD
CKD
NDx.5
ผู้ป่วยและญาติมีความวิตกกังวลเกี่ยวกับความเจ็บป่วย :fire:
วัตถุประสงค์
เพื่อลดความวิตกกังวลความเจ็บป่วยของผู้ป่วยและญาติ
เกณฑ์
ผู้ป่วยและญาติสีหน้าและท่าทางดีขึ้น ยิ้มแย้ม แจ่มใส ไม่มีความวิตกกังวลเกี่ยวกับการเจ็บป่วย
กิจกรรมการพยาบาล
แนะนำตัวและสร้างสัมพันธภาพที่กับผู้ป่วยและญาติ เพื่อให้เกิดความไว้วางใจ
ประเมินสีหน้า ท่าทางความวิตกกังวลของผู้ป่วยและญาติด้วยการพูดคุยและซักถาม และเปิดโอกาสให้ซักถามเกี่ยวกับข้อสงสัยที่เป็นสาเหตุให้เกิดความวิตกกังวล
ให้ข้อมูลข้อเท็จโดยอธิบายโรคสาเหตุ อาการและอาการแสดง แนวทางการรักษาด้วยภาษาเข้าใจง่าย เพื่อลดความวิตกกังวลคลายความคับข้องใจ
พูดคุยด้วยน้ำเสียงนุ่มนวล อ่อนโยนด้วยความเข้าใจ
พร้อมให้กำลังใจผู้ป่วยและญาติ
ดูแลจัดสิ่งแวดล้อมรอบเตียงให้สะอาด ปลอดโปร่ง สงบ อากาศถ่ายเท ไม่มีเสียง กลิ่น แสงไฟรบกวน Breathing Exercise ฟังธรรมะ/เพลงที่ผู้ป่วยชื่นชอบ เพื่อลดความวิตกกังวล
ส่งเสริมญาติผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการดูแลในกิจกรรมการพยาบาล
Keep DTX 80-180 mg%
RI 4 U SC
:red_cross:
RI 10 U SC
RI 4 U SC
:warning: DTX 70 mg% hypoglycemia
02/03/64
Lasix 80 mg. IV stat
22/03/64
Lasix 40 gm. IV q 8 hr.
23-28/03/64
Lasix 10 mg/hr IV
29/03/64
Lasix 250 mg. IV drip 1 ml/hr.
30/03/64
Lasix 40 mg. IV q 12 hr.
20/03/64
↓ K 3.2 mmol/L
↓ Cl 92 mmol/L
Total CO2 29 mmol/L
↑ Anion Gap 17.4
Hypokalemia
กล้ามเนื้อหัวใจ sensitive ↑
หัวใจเต้นผิดจังหวะ
กล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรง
อายุ ↑ (70ปี)
หลอดเลือดยืดหยุ่น ↓
low immune
Atherosclerosis
เลือดเวียนมาแผล ↓
re-sternotomy for stop bleeding
PRC 2 U, FFP 2 U, Plt. 10 U
Dobutamine 100 mg in 0.9 NSS 50 ml IV drip
Levophed 4 mg in 5% DW 50 ml IV drip
vasopressor
↑ cardica output
12/03/64
ยาอมใต้ลิ้น Nitroglycerin
ขยายหลอดเลือด
:red_cross:
S/E :
Hypotension :warning:
ถ้า BP <90/60 mmHg. หยุดให้ยา Notify แพทย์
Breathing Exercise
↑parasympathetic, ↓sympathetic
หลอดเลือดขยาย
↓catecholamine, ↓epinephrine
ปวด ↓
20/1/64
LM 30% stenosis at distal LM :check:
LAD 70% ostial at stenosis LAD :check:
95% stenosis at proximal LAD with heavy calcification and 95% at stenosis at DG
LCX : 80-90% stenosis at mild LCX :check:
RCA : 60% stenosis at proximal RCA
and 95% stenosis at PL branch
12/03/64 08.30 น
CABG 3 เส้น :check:
ข้อบ่งชี้ CABG
:check: left main coronary artery stenosis > 50% (Class I)
:check: coronary ตีบ 3 เส้น
right coronary artery
(RCA)
left anterior descending artery
(LAD)
left circumflex artery
(LCX)
> 70%/Proximal LAD/
proximal circumfle
ไม่มีหลอดเลือดมาเลี้ยง
:warning:
:check: เส้นเลือดหัวใจตีบ 2 เส้น ( > 70%) + proximal LAD
:check: LVEF < 50 %
< 40 % absolute bed rest, งดเบ่งอุจจาระ,ให้ยาถ่าย
< 20 % เฝ้าระวัง cardiac arrest :warning:
12/03/64 15.35 น
Complications หลังทำ CABG
active bleeding
20/03/64
↓ Hb. 10.8 g/dL
↓ Hct. 32.3 %
↓ MCV 76.9 fl
↓ MCH 25.7pg
↑ RDW-SD 57.1 fl
↑ RDW-CV 20.5 %
หลอดเลือดเกิดฉีดขาด
blood loss
12/03/64
VF
Electrolyte Imbalance
infection
20/03/64
↑ procalcitonin (PCT) 0.40 %
↑ Neutrophil 86.1 %
↓ Lymphocyte 6.6 %
NDx.2
มีภาวะติดเชื้อ เนื่องจากแผลผ่าตัด CABG :warning:
เกณฑ์
ไม่มีอาการและอาการแสดงของแผลติดเชื้อ ex. ไข้สูง exudate เลือดซึม ปวด บวม แดง อุ่น ปวด เจ็บแผลมากขึ้น แผลมีกลิ่นเหม็นผิดปกติ เป็นต้น
V/S ปกติ
BT 36.5-37.4 °C
HR 60-100 bpm.
RR 16-20 bpm.
BP 90/70-140/90 mmHg.
O2 sat 95-100%
Lab ปกติ
WBC 4,000-11,000 cell/uL
Lym 20-50 %
Neu 40-75 %
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ เช่น ไข้สูง exudate เลือดซึม ปวด บวม แดง อุ่น ปวด เจ็บแผลมากขึ้น แผลมีกลิ่นเหม็นผิดปกติ เป็นต้น
ประเมิน V/S q 4 hr. โดยเฉพาะ BT หากBT > 37.4 °C
อาจบ่งบอกถึงการติดเชื้อและเพื่อติดตามการเปลี่ยนของสัญญาณชีพ
ดูแลให้ได้รัยยา
Cef-3 1 gm. IV q 12 hr., Cloxacillin 1 gm. IV q 6 hr.
เพื่อรักษาการติดเชื้อจากแบคทีเรีย ตามแผนการรักษาของแพทย์
เฝ้าระวัง S/E หลังให้ยา
: :warning:
N/V
ปวดศีรษะ
ท้องเสีย
ไข้หนาวสั่น
↑ AST, ALT, BUN
ดูแลทำความสะอาดแผลโดยยึดหลัก
Sterile technique
หากมีสารคัดหลั่งบริเวณแผล ควรเปลี่ยน gauze เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
ดูแลสาย
chest drain ไม่ให้พับ หัก งอ
หรือเกิดการดึงรั้งเพราะอาจทำให้เกิดการอุดตันระบายสารคัดหลั่งได้ไม่มีประสิทธิภาพอาจทำให้เพิ่มโอกาสการติดเชื้อ และควร milking/stripping ทุก 1-2 ชม. เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
ดูแลหลีกเลี่ยงแผลโดนน้ำ เพื่อป้องกันช่องทางการนำเชื้อโรคเข้าสู่แผลผ่าตัด ควรดูแลแผลให้แห้งสะอาดอยู่เสมอ
ดูแลทำความสะอาดร่างกายและ
สิ่งแวดล้อมให้สะอาด
เพื่อเป็นการลดจำนวนเชื้อโรค
และป้องกันการติดเชื้อแผลผ่าตัด
ดูแลเช็ดตัว เปลี่ยนเสื้อผ้าอย่างน้อยวันละ 1 ครั้ง เปลี่ยนชุดเมื่อมีสารคัดหลั่งปนเปื้อน
จัดผ้าปูเตียงให้ตึง สะอาด เปลี่ยนผ้าปูเมื่อมีสารคัดหลั่งปนเปื้อน
จัดสิ่งแวดล้อมรอบเตียงให้อากาศถ่ายเท โปรดโปร่ง
ดูให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารจำเป็นที่เพียงพอ BD (1:1) 200 ml.x4 feed ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อส่งเสริมการหายของแผล
ติดตาม Lab WBC, Neutrophil, Lymphocyte
หากพบความผิดปกติ notify แพทย์
วัตถุประสงค์
เพื่อลดการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด CABG
ประเมินผล
22/03/64
แผลมีสารคัดหลั่งลดลง ไม่มีกลิ่นเหม็น ไม่มีอาการบวม แดง อุ่นบริเวณแผล
V/S ปกติดี ไม่มีไข้ ผล Lab WBC 13,510 cell/uLNeutrophil 83.9 % Lymphocyte 5.2 %
pain แผลผ่าตัด sternomy
CABG
เนื้อเยื่อเส้นประสาทเกิดการบาดเจ็บ
↑ prstaglandin, histamine
Central sensitization
A delta
C-fiber
1 more item...
หลั่ง cytokine ผิดปกติ
cell injury
cortisol ↑
HCL ↑
Gastritis
insulin ไม่มีประสิทธิภาพ
น้ำตาลในเลือด ↑
1 more item...
ใช้เส้นเลือดดำที่ขาด้านใน
Saphenous Vein Graft
RI scale
DTX 201-250 RI 2 U
DTX 251-300 RI 4 U
DTX 301-350 RI 6 U
DTX 351-400 RI 8 U
DTX > 400 Notify แพทย์
DKA
:warning:
02/03/64 08.40 น
DTX 452 mg%
13/03/64 18.05 น
DTX 251 mg%
27/03/64 11.40 น
DTX 160 mg%
วันที่ ..
DTX 224 mg%
RI scale
DTX 181-220 RI 6 u
DTX 221-250 RI 8 u
DTX 251-280 RI 10 u
DTX 281-300 RI 12 u
DTX 301-320 RI 14 u
DTX > 400 Notify แพทย์
DKA
:warning:
สูบบุหรี่ 20 ปีก่อน
สะสม CO, Nicotine ↑
ดื่มสุรา 20 ปีก่อน
ผล NT-proBNP
22/03/64 ↑ 30363.0
30/03/64 ↑ 17557.0
02/03/64
CXR : Cariomegaly
ผล Tropnin T hs
22/03/64 ↑ 349.9 ng/L
21/03/64 10.10 น
Morphine 3 mg. IV prn q 3 hr.
O : แผลติดเชื้อ มีหนองซึม
20/03/64
eGFR 44 stge 3 B
(30-44 mL/min)
↑ BUN 29 mg/dL
↑ Creatinine 1.25 mg/dL
22/03/64
eGFR 44 stge 3 B
(30-44 mL/min)
↑ BUN 32 mg/dL
↑ Creatinine 1.24 mg/dL
24/03/64
eGFR 48 stge 3 A
( 45-59 mL/min)
↑ BUN 34 mg/dL
↑ Creatinine 1.15 mg/dL
AKI on top CKD
12/03/64
(order continuation)
Cef-3 1 gm. IV q 12 hr.
Cloxacillin 1 gm. IV q 6 hr.
26/03/64
(order continuation)
Augmatin 1.2 gm q 8 hr.
21/03/64
E.Kcl 30 ml.
U/D (DM,HT,DLP)
CAD
vascular constriction
cardiac output ↓
เลือดมาเลี้ยงไต ↓
plasma volume ↑
plasma oncotic pressure↓
plasma volume ↑
hydronephrosis
Uremia คั่ง
↓ eGFR
ไตทำหน้าที่ ↓↓ :warning:
กรอง
ดูดกลับ (พบ hematuria, pyuria, proteinuria, glucosuria)
หลั่งสาร
12/03/64
ทำ CABG
blood loss
obstruction (stones/..)
ปัสสาวะคั่ง ระบายออก ↓
:warning: UTI
PCN
(Percutaneous Nephrostomy)
ร่างกาย stress
จิตใจ
ร่างกาย
ยากลุ่ม
antiplatelet aggregation
Clopidogrel
ASA
05/03/64
off Clopidogrel
09/03/64
off ASA
ป้องกัน active bleeding
21/03/64
morphine 3 mg. IV prn q 3 hr.
2-5 กพ 64
ผนังหลอดเลือดแดง coronary ตีบแข็ง
:red_cross:
:red_cross:
:red_cross:
:red_cross:
:red_cross:
:red_cross:
:red_cross:
วันที่นิสิตรับไว้ในความดูแล 19-21/03/2564
:<3:
:red_cross:
:red_cross:
Neovascularization
วัดกล้ามเนื้อหัวใจโต
ส่วนที่กว้างสุด thoracic ÷ abdominal
ผล
> 0.5
= หัวใจโต :red_flag:
ต่อมหมวกไตส่วนนอกชั้นกลาง
Adrenal cortex
:red_cross:
:red_cross:
:red_cross:
