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La historia clínica médica como documento médico legal - Coggle Diagram
La historia clínica médica como documento médico legal
La H.C refleja el método clínico, la cual es el conjunto ordenado de procedimientos
Llanio Navarro R indica que es documento básico en todas las etapas de la atención médica para la recuperación y rehabilitación de la salud
Contiene la situación
del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación
Funciones:
Epidemiología, mejora continua de la calidad, gestión y administración
Es un instrumento médico legal
Docencia e investigación
Soler Moralejon plantea que el conocimiento no llega donde y cuando lo necesitamos y es la forma más facil de usar por especialistas y pacientes a traves de esta puede obtenerse por diferentes vías, a través del método clínico y del trabajo semiológico
La anamnesis
constituye la recolección de la información de la entrevista médica
La HCM tradicional descuida en
ocasiones los aspectos psicológicos y sociales del paciente por lo que se hace importante fortalecer esta
Exploración
física o clínica: Los síntomas encontrados en la anamnesis se relacionan con los que se encontraron en el examen físico, integrandose al pensamiento medico lógico
Pruebas o
exámenes complementarios: deben quedar plasmados en la evolución de la HCM debe dejar evidencias de los pasos seguidos
Características generales de la historia clínica médica
Constituye un documento médico-legal, la cual debe cumplir el secreto
médico, la confidencialidad e intimidad del trabajo realizado con el paciente.
Razones económicas y gerenciales: se debe respaldar las acciones realizadas, procedimientos, complicaciones entre otras acciones de salud.
El paciente puede solicitar la comunicación escrita de un resumen
y no de su HCM.
La HCM es única para cada paciente
La experiencia clínica ofrece razones que evidencian que en la vida hay muchas
desviaciones de los esquemas estudiados, por lo que se tendra que estudiar y observar cada caso.
Las HCM son documentos que deben evidenciar la aplicación del método clínico y dejan constancia de la evolución de la enfermedad.
La historia clínica debe ser legible y ordenada, caso contrario puede detener el proceso medico y docente
