Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
9.1 Concept of trauma care, image, image - Coggle Diagram
9.1 Concept of trauma care
เป้าหมายของการดูแลผู้บาดเจ็บ
แก้ไขภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจ
ช่วยเหลือและประคับประคองการหายใจ
ประเมินและแก้ไขภาวะมีลมในช่องเยื่อหุ้มปอด
ยับยั้งภาวะตกเลือดทั้งชนิดตกเลือดภายใน (internal bleeding) และตกเลือดภายนอก (external bleeding)
ประเมินและแก้ไขภาวะช็อค
ลดภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นภายหลังบาดเจ็บศีรษะ
ประเมินและช่วยเหลือภาวะบาดเจ็บช่องท้อง
ประเมินและแก้ไขภาวะบาดเจ็บของแขนขา
ประเมินและแก้ไขภาวะบาดเจ็บที่กระดูกสันหลัง
ป้องกันหรือลดความรุนแรงของความพิการที่อาจเกิดจากผลของ
การบาดเจ็บ
จัดให้มีเวชภัณฑ์ที่เหมาะสมสำหรับดูแลรักษา
Pre-hospital Care หมายถึง การดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินก่อนส่งโรงพยาบาลที่ต้อง การรักษาทันทีและปฐมพยาบาลเบื้องตนที่มุ่งใหเกิดผลลัพธ์การรักษาที่ดีที่สุด
การคัดแยกผู้ป่วย ณ จุดเกิดเหตุ (Prehospital triage) ที่ไม่ใช่สถานการณ์อุบัติภัยหมู่หรือสาธารณภัย วัตถุประสงค์ในระยะแรก เพื่อเป็นเกณฑ์เลือกโรงพยาบาลที่จะนำส่งให้เหมาะสมกับระดับการบาดเจ็บของผู้ป่วย
การคัดแยกในที่เกิดเหตุ (Prehospital triage) จะแยกตามเป้าหมายว่าใคร ควรได้รับการจัดส่งความช่วยเหลือทางการแพทย์ตามลาดับความรีบด่วนในแง่การรักษาพยาบาล ระดับของการคัดแยกผู้ป่วยที่จุดเกิดเหตุจะแยกได้ 5 ระดับ
การคัดกรอง คัดแยกผู้ป่วย (Triage)
แดง ป่วยวิกฤติฉุกเฉิน (Resustication) ต้องให้ความช่วยเหลือภายใน 1-4 นาทีไม่งั้นจะเสียชีวิต
เหลือง ป่วยปานกลาง (Urgent) ต้องผ่าตัดหรือรักษาเพื่อช่วยชีวิตภายใน 24 ชั่วโมง
เขียว ป่วยเล็กน้อย (Less-Urgent) ผู้ป่วยที่รอได้นานกว่า 4 ชั่วโมงโดยไม่เกิดอันตราย
ขาว เจ็บป่วยไม่ฉุกเฉิน อาการป่วยทั่วไป เช่น เป็นหวัดเรื้อรัง ผื่นคัน
ดำ เสียชีวิต / อาการหนักไม่สามารถช่วยให้รอดได้ อาการหนักไม่สามารถช่วยให้รอดได้ หากเลือกรักษาจะทำให้คนอื่นเสียโอกาสที่จะรอด
การวัดระดับอาการผู้ป่วยตาม Glasgow Coma Scale: GCS
13-15 ขาว ปกติดี
9-12 เขียว บาดเจ็บเล็กน้อย
6-8 เหลือง บาดเจ็บปานกลาง
4-5 แดง วิกฤติต่อชีวิต
<3 ดำ สาหัส มีโอกาสรอดยาก
ประโยชน์ของการคัดกรองผู้ป่วย
การมี Prehospital triage ที่ดีช่วยให้ผู้ป่วยมีโอกาสรอดชีวิตและลดอัตราทุพพลภาพได้มาก
การคัดกรองทางโทรศัพท์มุ่งเน้นการให้ความช่วยเหลือแก่ภาวะคุกคามชีวิต (Airway,Breathing, Circulation)
prehospital trauma
life support (PHTLS)
เน้นการจัดการทางเดินหายใจ
การหยุดเลือดเบื้องต้น
การจัดการภาวะช็อก
การจำกัดการเคลื่อนไหวของผู้บาดเจ็บ
การนำส่งผู้บาดเจ็บอย่างรวดเร็วไปยังสถานพยาบาลที่เหมาะสมพร้อมทั้งแจ้งข้อมูลการบาดเจ็บเบื้องต้นแก่สถานพยาบาลปลายทางก่อนการนำส่ง (prearrival notification)
ER (In-Hospital Care) หมายถึง การดูแลผู้ป่วยที่มารับบริการ ณ ห้องอุบัติเหตุฉุกเฉิน(Emergency Room) ของโรงพยาบาล โดยเริ่มตั้งแตการคัดแยกผู้ปวยเขารับการรักษาอย่างเหมาะสม (Triage) การดูแลผูปวยในภาวะวิกฤต (Critical Care)
Primary Assessment
หมายถึง การตรวจหาพยาธิสภาพหรือความเปลี่ยนแปลงต่าง ๆ ที่อาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตในเวลาอันสั้น ซึ่งเมื่อพบต้องรีบแก้ไข(resuscitation) ทันที ขั้นตอนนี้ คือ "ABCs“
A : airway
สาเหตุของ airway obstruction
Tissue Inflammation
Trauma
F.B.
Decreased consciousness
สาเหตุเหล่านี้นำไป สู่ภาวะ Hypoxia
Moderate obstruction
Dyspnea
Stridor on slight exertion
Rib retraction on inspiration
Rib retraction on inspiration
Severe obstruction
Stridor at rest
Apprehension
Restlessness
Sweating and pallor
อาการและอาการแสดงของสภาวะออกซิเจนเลือดต่ำ
ระบบผิวหนัง – ซีดเย็น แห้งเขียวคล้ำ เหงื่อออกมาก
ระบบหายใจ - เหนื่อยง่าย หายใจเร็วหายใจลำบากหยุดหายใจ
ระบบประสาท – วิตกกังวลกระสับกระส่ายสับสนอ่อนเพลีย Coma
ระบบหัวใจและหลอดเลือด - ชีพจรเร็ว , EKG ผิดจังหวะ,ความดันเลือดสูงร่วมกับอัตราเต้นหัวใจเร็ว,ความดันเลือดต่ำร่วมกับอัตราเต้นหัวใจช้า
สิ่งที่ต้องคำนึงถึงในการสังเกตการ
หายใจ
ความถี่และจังหวะของการหายใจ
ความราบเรียบ ราบรื่นของการหายใจ
การบาดเจ็บต่ออวัยวะต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับ การหายใจ
การดูแลเบื้องต้นเกี่ยวกับการหายใจ
การเอาสิ่งแปลกปลอมออกจากปากและลำคอ
การเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง
Head tilt
Head tilt
Jaw thrust
Sniffing position วิธีนี้ไม่เหมาะกับผู้ป่วย c-spine
การใส่ airway
3.1 Oral airway
3.2 Naso-phalyngeal airway
การให้ออกซิเจนผ่านหน้ากากชนิดต่างๆ
4.1 Mouth-Mask ventilation
4.2 Non rebreathing mask
4.3 Bag-Valve Mask ventilation
5.การใช้วิธีพิเศษในการดูแลทางเดินหายใจ
P -Patency
P -Protection
P -Pulmonary toilet
P- Positive pressure
ข้อเสียในผู้ป่วยอุบัติเหตุ
เกิดสูดสำลักจากสิ่งอาเจียนได้
ผู้ป่วยที่รู้สึกตัว มักทนไม่ได้
ใช้ไม่ได้ใน severe maxillofacial injury
ข้อดีของการให้ออกซิเจน
เป็นการป้องกันภาวะขาดออกซิเจน เพราะในผู้ป่วยอุบัติเหตุมักมีภาวะเสี่ยงสูง
เป็นการป้องกันภาวะสมองบวม ในผู้ป่วยบาดเจ็บต่อศีรษะ
ต้องการการจัดการทางเดินหายใจแบบ Advance
Chest injury
Apnea
sever head injury
Hypoxia
การดูแลทางเดินหายใจในกลุ่มผู้ป่วยที่มีปัญหาสำคัญ
ผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีการบาดเจ็บต่อกระดูกสันหลังส่วนคอ
ควรได้รับการป้องกันโดยจัดให้อยู่ในท่าศีรษะตรง ประกบศีรษะ
ด้วยหมอนทรายทั้ง 2 ด้าน
ใส่ cervical collar
ถ้าผู้ป่วยสวมหมวกกันน็อกไว้ไม่ต้องใสท่อหายใจไม่ต้องถอดหมวก ห้าม flex หรือ extend คอผู้ป่วยให้ ถอดหมวกออกตรงๆ
ผู้ป่วยที่บาดเจ็บต่อกล่องเสียงและหลอดลมแตก
ควรทำ Tracheostomy ต่ำกว่าตำแหน่งที่บาดเจ็บ ใช้ brochoscope ช่วยในการใส่ endotracheal tube
ผู้ป่วยที่บาดเจ็บต่อใบหน้า
ควรจัดให้นอนตะแคง ยกคางและขากรรไกรขึ้นแล้วจึงใส่ Laryngoscope เพื่อใส่ endotracheal tube
ถ้าทำได้ยากให้เลือกใช้ cricothyroidotomy หรือ transtracheal jet ventilation
B : Breathing and ventilation
Paradoxical chest movement เวลาหายใจเข้าก็จะดูเหมือนว่า chest นั้นยุบลงไป ในขณะที่เมื่อหายใจออกก็จะเกิดเหมือนว่า Chest นั้นขยายออก
ปัญหาการหายใจที่คุกคามชีวิต
Tension pneumothorax
หายใจลำบาก ฟังเสียงหายใจข้างนั้นไม่ได้ เคาะโปร่ง tracheal deviation , distended neck vien , cyanosis
การรักษาฉุกเฉิน - ปิดด้วยวาสลินก๊อซและทำ needle thoracostomy 2nd ICS, MCL เพื่อระบายลมออก หลังจากนั้นส่งผู้ป่วยไปเอกซเรย์และใส่ ICD ที่ 5th ICS,MCL
Open pneumothorax
หายใจลำบากมาก มีเสียงลมถูกดูดเข้าไป มีเสียงลมในช่องเยื่อหุ้มปอดหายใจเร็ว คล้ายเสียงคำราม
การรักษา
ทำ three sided dressing
ทำ ICD แยกจากแผล opened wound
ถ้าผู้ป่วยไม่ดีขึ้น (PaO2 <60 มม.ปรอท) อาจต้องใส่ท่อช่วยหายใจ และใช้เครื่องช่วยหายใจ
Flail ches
อาการที่พบ หายใจลำบาก เขียว มีภาวะขาดออกซิเจน มักพบร่วมกับ hemo/pnuemothorax หรือ lung contusion
การรักษา
ติดตามดู arterial blood gas อย่างใกล้ชิด เพราะผู้ป่วยอาจต้องใส่ท่อช่วยหายใจ
ใช้ ventilator
Massive hemothorax
อาการที่พบ หายใจลำบาก เขียว เหนื่อย ต้องใช้กล้ามเนื้อระหว่างซี่โครงในการหายใจ เคาะทึบ มีอาการช็อคร่วมด้วย trachea และmediastinum ถูกดันไปด้านตรงข้าม ฟังไม่ได้ยินเสียงหายใจ
การรักษาในภาวะฉุกเฉิน
ให้ออกซิเจน
ใส่ICD
ให้สารน้ำ crystalloid
การช่วยเหลือภาวะตกเลือดโดยให้เลือดทดแทน
C : Circulation with bleeding control
Hypovolemic shock
สาเหตุ เสียน้ำ เช่น แผลไหม
การรักษา
การคงไว้ซึ่งปริมาตรเลือดไหลเวียน โดยการให้สารน้ำหรือเลือด ควรเปิดหลอดเลือดส่วนปลายอย่างน้อย 2 เส้น บริเวณแขน ที่ไม่บาดเจ็บหรือชาถ้าแทงไม่ได้เพราะ peripheral vein collapse ให้ทำ cutdown
การให้สารน้ำใช้หลัก
นิยมให้ PRC มากกว่า whole blood
Cardiogenic shock
อาการ หัวใจเต้นเร็ว ,ความดันโลหิตตก ,หลอดเลือดดำที่คอโป่งพอง ,เสียงหัวใจดังอู้อี้ไม่ชัด ,ไม่ตอบสนองต่อการให้สารน้ำ
Neurogenic shock
สาเหตุ มาจาก spinal cord injury
การรักษาขั้นต้น คือ การให้สารน้ำทดแทน
Septic shock
สาเหตุ เกิดจากการติดเชื้อเข้าสู่กระแสเลือด โดยมากมักเกิดจากการบาดเจ็บต่ออวัยวะกลวงของช่องท้อง เนื่องจากวินิจฉัยได้ล่าช้า
อาการ คือความดันโลหิตต่ำ (ไม่มาก) pulse pressure กว้าง ผิวหนัง
อุ่น ที่รุนแรงจะมีอาการคล้าย hypovolemic shock
การรักษาสาเหตุ คือ control source of sepsis
D : Disability, Deformities, Drainage
Disability
คือ การประเมินระบบประสาทอย่างรวดเร็วให้รู้ถึง
ระดับความรู้สึกตัวโดยใช้ Glasgow coma score (GCS) และปฏิกิริยา
ของรูม่านตาต่อแสง
ใช้ AVPU method คือ A : alert ,V : vocal stimuli ,P : pain stimuli ,U : unresponsive
Deformities
คือ การประเมินความผิดปกติของระบบกล้ามเนื้อและกระดูก โดยดูที่
รูปร่างและหน้าที่ การทำงานผิดปกติไปหรือไม
Drainage
เป็นการสังเกตสิ่งขับหลั่งจากปาก จมูก ช่องหู บริเวณ penis และ
urethral meatus เพื่อการวินิจฉัยต่อไป
E : Exposure, Environmental control, EKG
• การถอดเสื้อผ้าผู้บาดเจ็บเพื่อการประเมินที่ชัดเจน สำรวจดูทั้งด้านหน้า และด้านหลัง
• ดูแลความอบอุ่น แก่ผู้ป่วยให้เพียงพอ เพื่อป้องกันภาวะhypothermia ด้วยวิธิธีการต่อไปนี้ เช่น ผ้าห่ม เครื่องhyperthermia อุ่นสารน้ำ ที่ทำให้อากาศที่หายใจเข้า อุ่น เป็นต้น
• ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
F : Fluid, Foley
การวิเคราะห์ปริมาณสารน้ำที่ควรได้รับ
การเจาะเลือดส่งตรวจค่า ABG, Hct, WBC, PT, PTT, type & cross - match, electrolytes, alcohol level Cardiac enzymes (ถ้ามีการบาดเจ็บต่อหัวใจ) และอื่นๆ ที่จำเป็น
การประเมิน content จากทางเดินอาหาร ,การดูแล NG tube ให้มีการระบาย gastric content , สังเกตการเคลื่อนไหวลำไส้
การใส่ท่อทางเดินปัสสาวะ ประเมินปัสสาวะ , ส่งปัสสาวะตรวจวิเคราะห์ส่วนประกอบของน้ำปัสสาวะ
Secondary Assessment
เป็นการตรวจหาพยาธิสภาพอย่างละเอียด
หลังจากที่ผู้ป่วยพ้น ภาวะวิกฤติแล้ว
การซักประวัติโดยละเอียด
AMPLE
A : Allergies (แพ้ยา อาหาร)
M : Medication (ยาที่รับประทานประจำ)
P : Past illness and surgical history (เจ็บป่วยในอดีต และการผ่าตัดในอดีต)
L : Last meal and last tetanus immunization (รับประทานอาหารครั้งสุดท้าย ? ฉีดบาดทะยักครั้งสุดท้ายเมื่อไหร่)
E : Events and environment leading to injury
การตรวจร่างกายแต่ละระบบ
diagnostic test
การถ่ายภาพรังสี การตรวจพิเศษ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การประเมินความเจ็บปวด
• P : Pain
• Q : Quality of the pain
• R : Region and radiation
• S : Severity
• T : Timing
Mechanism of injury
การใช้อุปกรณ์ช่วย : seatbelt , air bag , หมวกกันน็อก
ทิศทางของ impact
ทางด้านหน้า : c-spine , flail chest , myocardial thoracic aortic splenic hepatic femur
ทางด้านข้าง : diaphramatic pelvis
ทางด้านหลัง : c-spine
กระเด็นออกนอกรถ : บาดเจ็บทุกแบบไม่ขึ้นกับทิศทาง
ชนิดและความรุนแรงของการบาดเจ็บ
Blunt : car accident , MC accident
Penetrating : Stab w. , GSW
Burn : dry heat , chemical
Definitive care
เป็นการรักษาผู้ป่วยหลังจากที่ได้ตรวจวินิจฉัยในเบื้องต้นเรียบร้อยแล้ว
I เกณฑ์ในการตัดสินใจว่าจะต้องส่งผู้บาดเจ็บมายังหน่วยอุบัติเหตุ
Glasgow coma score ≤13
Systolic blood pressure ≤90 mmHg
Respiratory rate ≤10 or ≥29
Revised trauma score <11
การคัดกรองภาคสนาม (field triage) คือ คะแนนการบาดเจ็บที่จำแนกตาม หลักการด้านสรีระเรียกว่า RTS (Revised Trauma Score)
ระดับความรู้สึกตัว (GCS, Glasgow Coma Score)
ค่าความดันโลหิตเมื่อหัวใจบีบตัว (SBP, Systolic Blood Pressure)
อัตราการหายใจ (RR, Respiratory rate)
II. Anatomy of injury
บาดเจ็บแบบทะลุทะลวงบริเวณ ศีรษะ คอ และล าตัว
ภาวะอกรวน Flail chest
แผลไหม้ >10%ร่วมกับสูดส าลักควันความร้อน
กระดูกขาหัก >2 แห่ง
กระดูกเชิงกรานหัก
6.อัมพาตของแขนขา
7.ตัดขาดอวัยวะ
III . Machanism of injury
กระเด็นออกจากยานพาหนะมีผู้เสียชีวิตร่วมด้วยในการบาดเจ็บครั้งนี้
ใช้เวลาในการช่วยเหลือผู้ป่วยออกจากที่เกิดเหตุนานกว่า 20 นาที ตกจากที่สูง 20 ฟุต
ถูกอัดกระแทกขณะเดินถนนด้วยยานยนต์ที่มีความเร็วกว่า 5 ไมล์/ชม.
ถูกชนด้วยรถจักรยานยนต์ที่มีความเร็วกว่า 20 ไมล์/ชม
IV. Personal history
อายุ < 5 หรือ > 55 ปี
มีโรคประจำตัว
กระบวนการดูแลผู้บาดเจ็บฉุกเฉินจากแนวทางของ
American Trauma Life Support
เตรียมการรับผู้บาดเจ็บ (preparation)
การแบ่งกลุ่มผู้บาดเจ็บ (triage)
การประเมินเบื้องต้น (primary survey)
การกู้ชีวิต (resuscitation)
การประเมินอย่างละเอียด (secondary survey)
การติดตามผู้ป่วยและการประเมินผล (monitoring and evaluation)
การเคลื่อนย้ายไปสู่การรักษาเฉพาะ
การสังเกตอาการผู้บาดเจ็บ
สติสัมปชัญญะ
สภาพร่างกายที่ปรากฏ
กลิ่น
สิ่งแวดล้อมที่ตามมากับผู้ป่วย
