Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ ๙ การพยาบาลวัยทารกจนถึงวัยรุ่นแบบองค์รวมที่มีความผิดปกติของหัวใจ…
บทที่ ๙ การพยาบาลวัยทารกจนถึงวัยรุ่นแบบองค์รวมที่มีความผิดปกติของหัวใจ และการไหลเวียนเลือด
Congenital Heart Disease
(ความผิดปกติของหัวใจแต่กำเนิด)
Acyanotic Heart Diseases
(โรคหัวใจพิการแต่กำเนิดชนิดไม่เขียว)
Left to right shunt
Ventricular Septal Defect (รูรั่วผนังกั้นหัวใจห้องล่าง)
พบบ่อยที่สุด ร้อยละ 20-30 ของ CHD
หัวใจห้องล่างขวารับเลือดเพิ่มขึ้น
เลือดกลับเข้าสู้หัวใจด้านซ้ายเพิ่มขึ้น
ความต้านทานในหลอดเลือดปอดสูง ความดันเลือดในปอดสูง
Management
➢ ขนาดเล็ก&ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่ต้อง Rx แนะนำการป้องกันการติดเชื้อ
➢ รักษาด้วยยา เพื่อควบคุม HF
➢ การปิดรูรั่ว→การผ่าตัด การสวนหัวใจ
อาการและอาการแสดง
➢ ขนาดเล็กไม่มีอาการ murmur โดยบังเอิญ
➢ ขนาดใหญ่ HF onset 2-8 Wks เหนื่อยหอบหัวใจโตมาก→ ทรวงอกโป่ง
➢ ตับโต หัวใจโต เต้นแรง หัวใจเต้นเร็ว
➢ ติดเชื้อทางเดินหายใจบ่อย และรุนแรง
➢ ทารกเหนื่อยเวลาดูดนม +ป่วยบ่อย →ทุพโภชนาการ Failure to thrive ตัวเล็ก พัฒนาการช้า
➢ มีภาวะแทรกซ้อน เช่น PAH, AR, subaortic stenosis, PS, IE
Atrial Septal Defect (รูรั่วผนังกั้นหัวใจห้องบน)
หัวใจห้องล่างขวารับเลือดเพิ่มขึ้น
เลือดกลับเข้าสู้หัวใจด้านซ้ายเพิ่มขึ้น
ความต้านทานในหลอดเลือดปอดสูง ความดันเลือดในปอดสูง
Management
➢ ขนาดเล็ก ไม่ต้องการ Rx แนะนำการป้องกันการติดเชื้อ
➢ รักษาด้วยยาเพื่อควบคุม HF ขนาดกลาง & ใหญ่
➢ การสวนหัวใจ
➢ การผ่าตัด
อาการและอาการแสดง
➢ อายุน้อยกว่า 2 ปี มักไม่มีอาการแสดงชัดเจน
➢ เด็กโต→ผอม เหนื่อยง่ายเวลาออกแรง เจ็บหน้าอก
➢ ผู้ใหญ่→เหนื่อยง่าย แน่นหน้าอก หายใจไม่สุด หรือหัวใจเต้นจังหวะ
PE: มักแข็งแรงดีอาจน้ำหนักน้อย อาจมีหน้าอกโป่งนูน
หัวใจ มีเสียง wide fixed split S2, systolic ejection murmur บริเวณ Left Upper sternal border, mid diastolic rumbling murmur บริเวณ Left Lower sternal border
Patent Ductus Arteriosus (การคงอยู่ของหลอดเลือดแดงที่เชื่อมระหว่างหลอดเลือดแดงใหญ่ทั้งสอง)
ความต้านทานในหลอดเลือดสูง ความดันเลือดในปอดสูง เลือดไปปอดสูง
เลือดกลับเข้าสู่หัวใจด้านซ้ายเพิ่มขึ้น
อาการและอาการแสดง
➢ ขนาดเล็กไม่มีอาการ
➢ ขนาดใหญ่ มักมีอาการ 6-8 สัปดาห์หลังคลอด หัวใจวาย ดูดนมแล้วเหนื่อย ดูดนาน มีเหงื่อออกมาก ปอดอักเสบ/ ติดเชื้อบ่อย เลี้ยงไม่โต
PE
➢โบ่งนูนของหน้าอก/active precordium,bounding pulse+ wide pulse pressure
➢คลำได้ apical/ LV heave
➢ฟังเสียง 1. S2P ดังขึ้น 2. contineous murmur ที่ LUSB grade II-IV/VI
Management PDA
➢ การใช้ยา Indomethacin (preterm)
➢ ขนาดใหญ่ & HF รักษาด้วยยา
➢ ทุกราย ต้องปิด PDA
➢ ขนาด <3.5 mm. ใช้การสวนหัวใจ
➢ การผ่าตัด
Obstructive and valvular lesions
Aortic stenosis (AS)
อาการ
➢ น้อย-ปานกลาง : ไม่มีอาการ, ฟังได้ murmur
➢ รุนแรง : เป็นลม (syncope), เจ็บหน้าอก(Chest pain), Exercise intolerance, CHF
การรักษา
➢ขึ้นกับความรุนรงของการตีบตัน
Coarctation of Aorta (หลอดเลือดแดงใหญ่ไปเลี้ยงร่างกายส่วนล่างตีบ)
รายที่มีอาการรุนแรง เส้นเลือดมักมีขนาดเล็กด้วย ต้องอาศัย PDA เลือดไปเลี้ยงส่วนล่างเพียงพอ
ถ้าเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอ HF acidemia ส่วนใหญ่มีความผิดปกติอื่นร่วมด้วย เช่น VSD
ถ้าบีบน้อย อาจไม่มีอาการ
อาการ
➢ น้อย-ปานกลาง : ไม่มีอาการ, ฟังได้ murmur
➢ รุนแรง : เป็นลม (syncope), เจ็บหน้าอก(Chest pain), Exercise intolerance, CHF
Management
➢รายที่มี HT → ยาควบคุมความดัน
➢ รายที่มี HF → ยาควบคุมอาการ
➢ในทารก → PGE1 เพื่อชะลอการปิด PDA
➢การแก้ไขรอยตีบ การสวนหัวใจเพื่อ ถ่างขยาย/การผ่าตัด
➢ การสวนหัวใจ
➢การผ่าตัด : Resection & end-to-end anastomosis
Pulmonary Stenosis (ลิ้นหัวใจหลอดเลือดปอดตีบ)
Management
➢ ตีบแคบเล็กน้อย ไม่ต้องรักษา ไม่จำกัดกิจกรรม F/U เป็นระยะๆ
➢ ตีบแคบปานกลาง (ความดันต่าง>40mmHg) ให้สวนหัวใจถ่างขยายลิ้นหัวใจ/การผ่าตัดตีบแคบมาก มีอาการตั้งแต่แรกเกิด → PGE1+ถ่างขยายลิ้นหัวใจ
Cyanotic Heart Diseases
2.ชนิดมีเลือดไปปอดน้อย (Decreased pulmonary blood flow)
อาการและอาการแสดง
➢ นิ้วปุ่ม (clubbing fingers) มักพบในรายที่มีอากรเขียวนานเกิน 12 ปีขึ้นไป
➢ เขียวตามริมฝีปาก เล็บ (cyanosis) ความรุนแรงอายุที่เริ่มมีอาการเขียวขึ้นอยู่กับปริมาณเลือดไปเลี้ยงที่ปอด
➢ เหนื่อยง่ายเนื่องจากขาดออกซิเจนในเลือดไปเลี้ยงร่างกายน้อยลง
➢ อาจพบพัฒนาการกล้ามเนื้อมัดใหญ่ล่าช้า เจริญเติบโตช้า ไม่ชัดเจนเท่ากลุ่มที่มี HF แต่เหนื่อยง่ายทำให้กินได้น้อย
➢ ภาวะขาดออกซิเจนไปเลี้ยงสมองชั่วคราว (hypoxic Spells) พบบ่อย
➢ เกิดจากการลดลงของเลือดไปฟอกที่ปวดกะทันหัน มักเกิดได้เองตอนตื่นนอน เกิดเวลาร้องไห้มาก เบ่งถ่ายอุจาระ อาบน้ำอุ่น
การรักษา
แบบประคับประคอ
➢ การให้ธาตุเหล็ก
➢ ยาคลายการหดเกร็งของกล้ามเนื้อหัวใจ ยาต้านเบต้า เช่น propranolol
➢ การดูแลช่องปากและฟัน
➢ หลีกเลี่¬ยงกิจกรรมที่¬หักโหม
การผ่าตัด
➢ การผ่าตัดช่วยเหลือชั่วคราว
➢ การผ่าตัดแก้ไขความผิดปกติ
ชนิดมีเลือดไปปอดมาก (Increased pulmonary blood flow)
1.เกิดจากการที่มีเลือดดํา และเลือดแดงปนกันก่อนไปเลี้ยงร่างกาย โดยไม่ตีบแคบของหลอดเลือดไปปอด
อาการและอาการแสดง
➢ กลุ่มนี้จะไม่เขียวมาก
➢ มีลักษณะของภาวะหัวใจวาย:หายใจเร็ว เหนื่่อยง่าย เหงื่อออกมาก เลี้ยงไม่โต ตับโต หัวใจเต้นเร็ว จะไม่มีอาการ hypoxic spells
➢ พัฒนาการด้านการใช้กล้ามเนื้อช้ากว่าปกติ
➢ นิ้วจะป้มไม่มาก
ภาวะแทรกซ้อนที่¬พบ
➢ ฝีในสมอง ติดเชื้อในหัวใจ
➢ ความดันเลือดในปอดสูงถาวร
การรักษา
➢ รักษาภาวะหัวใจวาย
➢ การผ่าตัดชั่วคราว pulmonary artery banding แก้ไขทั้งหมด
2.กลุ่มที¬มีการสลับกันของหลอดเลือดดํา และหลอดเลือดแดงใหญ่
อาการและอาการแสดง
➢ เขียวมาก เหนื่อยง่าย
➢ อาการของภาวะหัวใจวายมากน้อยขึ้นกับช่องทางการปนกันของเลือดดํา และเลือดแดง
การรักษา Transpositions of Great Arteries
➢ การให้ยา Prostaglandin E1 (PGE1) ช่วยเปิดหลอดเลือดให้มีการปนกันของเลือดดํา และเลือดแดง
➢ การขยายช่องทางติดต่อระหว่างหัวใจห้องบนด้วยบอลลูน(ballon atrial septostomy)
➢ การผ่าตัด
ความผิดปกติของหัวใจที่เกิดขึ้นภายหลัง (RHD Kawasaki)
Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease
เป็นโรคที่เกิดขึ้นตามหลังภาวะต่อมทอนซิลหรือคออักเสบจากเชื้อโรค β-hemolytic streptococcus group A
➢ Chorea อาการทางสมองที่ควบคุมกล้ามเนื้อให้ทำงานตามต้องการไม่ได้
➢ Fever ร่วมกับประวัติคออักเสบ
➢ Carditis การอักเสบของหัวใจได้ทุกส่วนโดยเฉพาะลิ้นหัวใจ
➢ Abdominal pain ปวดท้อง พบในบางราย
➢ Erythema marginatum ผิวหนังจะมีผื่นแดงรูปร่างคล้ายแผนที่ บริเวณลำตัวและแขนขา
➢ Subcutaneous nodules ตุ่มแข็งชั้นใต้ผิวหนัง
➢ Polyarthritis ข้อใหญ่ๆ อักเสบ บวมและปวด (ข้อไหล่ ข้อศอก ข้อมือ ข้อสะโพกข้อเข่า และข้อเท้า)
ภาวะทางหัวใจ
➢ ไม่มีหัวใจอักเสบ (no carditis) : นอนพัก 2 สป.และ ค่อยๆเพิ่มการเคลื่อนไหว เป็นเวลา 2 สป.
➢ หัวใจอักเสบและหัวใจไม่โต (mild carditis) : นอนพัก 1 เดือน และ ค่อยๆเพิ่มการเคลื่อนไหวเป็นเวลา 1 เดือน
➢ หัวใจอักเสบและหัวใจโต (moderate carditis) : นอนพัก 1.5 เดือน และ ค่อยๆเพิ่มการเคลื่อนไหวเป็นเวลา 1.5 เดือน
➢ หัวใจอักเสบและหัวใจวาย (severe carditis) : นอนพักจนควบคุมอาการหัวใจวายได้ และค่อยๆเพิ่มการเคลื่อนไหวเป็นเวลา 3 เดือน
ประเภทของการวินิจฉัย
➢ โรคไข้รูมาติกที่เป็นครั้งแรก : Two major หรือ one major and two minor manifestationsร่วมกับ หลักฐานที่แสดงว่าเคยมีการติดเชื้อ β-hemolyticstreptococcus group A
➢ โรคไข้รูมาติกซ้ำในผู้ป่วยที่ไม่มีโรคหัวใจรูมาติก : Two major หรือ one major and two minor manifestationsร่วมกับ หลักฐานที่แสดงว่าเคยมีการติดเชื้อ β-hemolytic streptococcus group A
➢ โรคไข้รูมาติกซ้ำในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจรูมาติก : Two minor manifestations ร่วมกับ หลักฐานที่แสดงว่าเคยมีการติดเชื้อ β-hemolytic streptococcus group A
➢ Sydenham chorea หรือ Insidious onset rheumatic carditis : สามารถให้การวินิจฉัยได้โดยไม่ต้องใช้หลักฐานที่ แสดงว่าเคยมีการติดเชื้อ β-hemolytic streptococcus group A
SBE prophylaxis
➢ Benzathine penicillin G 6 แสน-1.2 ล้านยูนิต ขนาด 1.2 ล้านยูนิต ในผู้ป่วยที่มี BW> 27 kg ขนาด 6 แสนยูนิต ในผู้ป่วยที่มี BW< 27 kg → IM ทุก 3-4 สัปดาห์
➢ รับประทาน Penicillin V 250 mg (วันละ 2 ครั้ง)
➢ รับประทาน Sulfadiazine 0.5-1 กรัม วันละ 1 ครั้ง
➢รับประทาน Erythromycin 250 มิลลิกรัม (วันละ 2 ครั้ง)
การรักษา
➢ Bed rest
➢ Salicylate
➢ Diuretic Digitasis
➢ Steroids for severe carditis with CHF
➢ Surgery
Kawasaki Disease (KD)
• มีการอักเสบของหลอดเลือดแดงทั่วร่างกาย
• พบบ่อย เด็ก<5 ปี บ่อยสุด 2-3 ปี
• หายได้เอง
• 20-25% ของผู้ป่วยที่ไม่ได้รักษา จะมีความผิดปกติของ Coronary arteries coronary aneurysm
การให้วัคซีนในผู้ป่วย Kawasaki ที่ได้รับ IVIG
การให้วัคซีนชนิดมีชีวิต (live attenuated vaccine) เช่น วัคซีนโรคหัด(measles vaccine, MMR vaccine) และ วัคซีนโรคสุกใส (varicellavaccine) ควรให้อย่างน้อย 11 เดือนหลังจากได้รับIVIG เนื่องจากการให้ IVIGในขนาดสูงจะมีผลรบกวนการเกิดภูมิคุ้มกัน
ในผู้ป่วย Kawasaki ที่รับยา aspirin ระยะยาว เช่น รายที่เกิดภาวะ coronaryaneurysm พิจารณาให้ influenza vaccine เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ Reye’s syndrome
การรักษาและติดตามในระยะยาว
รายที่มีภาวะแทรกซ้อนทางระบบไหลเวียนโลหิต
➢ ต้องติดตามอาการอาการแสดง
➢ ตรวจ echocardiogram ตรวจพิเศษอื่นๆ เช่น stress test, MRA, cardiac angiogram เป็นระยะๆ
➢ ตลอดจนให้ยาป้องกัน coronary thrombosis
รายที่มี acute coronary thrombosis
➢ thrombolytic therapy
รายที่มีหลอดเลือด coronary ตีบ ตัน
➢ การผ่าตัด หรือ catheter intervention
Kawasaki Disease symptoms
“Acute phase” 1-2 สป.
➢ High fever >39 C นานกว่า 5 วัน
➢ Extremely red eyes(conjunctivitis) without a thick discharge
➢ A rash on the main part of the body (trunk) and in the genitalarea
➢ Swollen, red skin on the palms of the hands and the soles of the feetฝ่ามือฝ่าเท้าบวมๆ แดง
“Subacute phase” 2 สป.
➢ เริ่มจากอาการไข้ดีขึ้น
➢ Peeling of the skinon the hands and feet, especially the tips of thefingers and toes, often in large sheets ผิวหนังลอก
➢ Joint pain ปวดข้อ
➢ Diarrhea ท้องเสีย
➢ Vomiting อาเจียน
➢Abdominal pain ปวดท้อง
“Convalescent phase” S&S
➢ เริ่มดีขึ้น อย่างช้าๆ
➢ อาจมีภาวะแทรกซ้อน
Congestive Heart Failure
ภาวะหัวใจล้มเหลว
➢ Systolic Heart Failure : เกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจไม่สามารถสูบฉีดเลือดออกจากหัวใจได้ ปริมาณเลือดที่ออกไปเลี้ยงตามส่วนต่าง ๆ ของร่างกายจึงลดลง
➢ Diastolic Heart Failure : เกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจไม่มีความยืดหยุ่น จึงส่งผลให้เลือดไหลเข้าสู่หัวใจได้อย่างมีประสิทธิภาพ การสูบฉีดเลือดออกจากหัวใจจึงน้อยลง
อาการและอาการแสดง
➢ หัวใจซีกซ้ายวาย : หายใจลำบาก & เสียงปอด crepitation, หัวใจเต้นเร็ว, หายใจเร็ว, เหนื่อยล้า
➢ หัวใจซีกขวาวาย : บวมรอบตา (ทารก), หัวใจเต้นเร็ว, ตับโต, ท้องมาน, น้ำหนักเพิ่มขึ้น, บวม
Ross classification for children with heart failure
➢ Class I : ไม่มีอาการผิดปกติ
➢ Class II : เด็กทารกมีอาการหายใจเร็วเล็กน้อยและเหงื่อออกขณะดูดนมการเติบโตยังอยู่ในเกณฑ์ปกติ เด็กโตจะมีอาการเหนื่อยเล็กน้อยเวลาออกกำลังกาย
➢ Class III : เด็กทารกหายใจเร็วมากและเหงื่อออกขณะดูดนมใช้เวลาในการดูดนมนานกว่าปกติ การเติบโตช้ากว่าปกติเด็กโตจะมีอาการเหนื่อยมาเวลาออกกำลังกาย
➢ Class IV : เด็กจะมีอาการหายใจเร็ว หน้าอกบุ๋ม grunting และเหงื่อออกขณะพัก
การพยาบาลเด็กที่มีภาวะหัวใจวาย
➢ ดูแลให้ออกซิเจนให้นอนในท่าศีรษะสูง fowler’s position หรือ semi-fowler’s position
➢ ดูแลให้น้ำและนมจำกัดน้ำจำกัดเกลือ เพิ่มแคลอรี่
➢ ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา
➢ บันทึกสัญญาณชีพทุก 1–2 ชั่วโมง หรือทุก 4 ชั่วโมงแล้วแต่สภาวะและความรุนแรง
➢ ส่งเสริมสนับสนุนบิดามารดาที่อยู่ดูแลบุตร
➢ โดยให้คำแนะนำการช่วยเหลืออย่างใกล้ชิด ให้กำลังใจเป็นระยะๆ
Infective Endocarditis
ตรวจร่างกาย
➢ Roth spots แดงเป็นวง ตรงกลางซีด
➢ Janeway lesions: สีแดง/ม่วงคล้ำ ไม่เจ็บบริเวณฝ่ามือฝ่าเท้า
➢ Osler nodes: ก้อนนูนขนาดเล็ก สีแดง ปวด บริเวณนิ้วมือนิ้วเท้า
➢ Black lines
การวินิจฉัย
➢ เพาะหาเชื้อโรคในเลือด
➢ ตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiography)
จุดสำคัญการบริหารยาปฎิชีวนะตามแผนการรักษา(อย่างน้อย 4 สป. การติดตามอาการไข้ ผล H/C
การดูแลตามอาการการป้องกันการเกิด IE ในกลุ่มเสี่ยง การดูแลสุขภาพฟันและช่องปากการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันก่อนทำหัตถการ
ประเมินสภาพ
➢ ไข้ต่ำๆ เป็นช่วงๆ
➢ เหนื่อยล้า(fatigue)
➢ เบื่ออาหาร(anorexia)
➢ น้ำหนักลด(weight loss)
การรักษา
➢ ไห้ยาปฏิชีวนะชนิดฉีด 4-6 สัปดาห์
➢ รักษาอาการหัวใจล้มเหลว (heart failure)
➢ ผู้ป่วยที่มีอาการแย่ลงหลังการรักษา แพทย์อาจพิจารณาผ่าตัดเพื่อซ่อมแซมลิ้นหัวใจที่เสียการทำงาน หรืออาจต้องใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจ
Infective Endocarditis (IE)
Acute bacterial endocarditis (เยื่อบุหัวใจอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียเฉียบพลัน)
➢ มักจะเริ่มต้นทันทีที่มีไข้สูง (38.9-40C)
➢ อัตราการเต้นหัวใจเร็ว
➢ ลิ้นหัวใจเสียหายอย่างรวดเร็ว หัวใจทำงานหนัก ทำให้เกิดหัวใจล้มเหลว
Subacute bacterial endocarditis(เยื่อบุหัวใจอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียกึ่งเฉียบพลัน)
➢ อาจทำให้เกิดอาการ เช่น อ่อนเพลีย มีไข้เล็กน้อย
➢ อัตราการเต้นหัวใจเร็วปานกลาง
➢ น้ำหนักลด เหงื่อออกและโลหิตจาง
➢ อาการเหล่านี้อาจค่อยเป็นค่อยไปและอาจเกิดขึ้นหลายเดือนก่อนเยื่อบุหัวใจอักเสบ ส่งผลให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือดแดงหรือทำให้ลิ้นหัวใจเสียหาย
Definition
➢ เป็นภาวะที่หัวใจมีการติดเชื้อโดยเฉพาะส่วนลิ้นหัวใจ มักเกิดการติดเชื้อมากที่สุด ซึ่งการติดเชื้อส่งผลให้เกิดลิ้นหัวใจรั่ว การติดเชื้อในกระแสเลือด และเกิด Embolicphenomenal ตามมา
กลุ่มเสี่ยงที่จะเป็น IE
➢ CHD
➢ กลุ่มผู้ป่วยที่ใส่ลิ้นหัวใจเทียม/cardiac device ต่างๆ
➢ ใส่ central line และให้ยา
เชื้อที่พบบ่อย
➢ เชื้อรา
➢ แบคทีเรีย: α-hemolytic streptococcus/ staphylococcus aureus
นางสาวอัสวานา โต๊ะหลงหมาด เลขที่ 99