Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ปฏิกิริยาภูมิแพ้รุนแรงชนิด Anaphylaxis, นางสาวฑิตยา จันทะนันท์เลขที่22…
ปฏิกิริยาภูมิแพ้รุนแรงชนิด Anaphylaxis
ความหมาย
หมายถึงปฏิกิริยาภูมิไวเกินท่ีรุนแรงเป็นอันตรายต่อ ชีวิตและเกิดขึ้นกับหลายระบบทั่วร่างกาย
ระบาดวิทยา
ในงานวิสัญญีพบประมาณ 1 ต่อ 6,000 ถึง 1 ต่อ 20,000 ราย
ประเทศไทยมีการ รายงานการเกิดอุบัติการณ์น้ี 2.1 ต่อ 10,000 ราย
การสรุปนิยามของคำว่า ปฏิกิริยาภูมิแพ้รุนแรง ชนิด anaphylaxis ที่ไม่ชัดเจน ดังนั้นบุคลากรทาง วิสัญญีจึงควรมีการเฝ้าระวังสังเกตอาการและอาการ แสดงของผู้ป่วยตลอดเวลาที่ระงับความรู้สึก
ในประชากรผู้ใหญ่ เพศหญิงมีอุบัติการณ์การเกิดปฏิกิริยาภูมิแพ้รุนแรง ได้มากกว่าเพศชาย แต่ในเด็กอุบัติการณ์ไม่ต่างกัน ในระหว่างเพศ จึงมีการตั้งข้อสังเกตว่า ฮอร์โมนเพศ น่าจะมีผลต่ออุบัติการณ์การเกิดภาวะน้ี
พยาธิสรีรวิทยา
ภาวะภูมิไวเกิน (Hypersensitivity) เป็นภาวะ ที่ภูมิคุ้มกันของร่างกายมีการตอบสนองท่ีมากเกินไป
ชนิดที่ 1 ปฏิกิริยาภูมิไวเกินที่เกิดขึ้นฉับพลัน
เป็นปฏิกิริยาภูมิแพ้ที่ทำให้เกิดภาวะ anaphylaxisโดยออกฤทธิ์ผ่านการทำงานของ อิมมูโนโกลบูลินชนิด E (IgE) และ mast cell กับ เม็ดเลือดขาวชนิด Basophils ซึ่งจะทำให้เกิดอาการ ต่างๆ
ชนิดท่ี 2 ออกฤทธ์ิผ่านการทำงานของของ อิมมูโนโกลบูลินชนิด G (IgG) และอิมมูโนโกลบูลิน ชนิด M (IgM)
เกิดปฏิกิริยาที่ผิวของเซลล์เป็นภาวะภูมิไวเกินท่ีเรียกว่า cytotoxic antibody
ชนิดท่ี 3 เป็นภาวะภูมิไวเกินที่เกิดจาก แอนติบอดีในร่างกายกับแอนติเจนจากภายนอก ร่างกายจับกัน
ทำให้มีการกระตุ้นระบบ complement ทำให้เม็ดเลือดขาวมารวมกัน แล้วก่อให้เกิดความเสียหายต่อเนื้อเยื่อภายในร่างกาย
ชนิดท่ี 4 เป็นภาวะภูมิไวเกินที่ออกฤทธ์ิผ่าน เม็ดเลือดขาวชนิดที (T lymphocyte)
โดยส่ิง แปลกปลอมจะกระตุ้น เม็ดเลือดขาวชนิดที
ปริมาณมากขึ้นและเปลี่ยนเป็น cytotoxicTcell กระตุ้น macrophage ไปทำาลายส่ิงแปลกปลอมและเน้ือเยื่อรอบๆ
ออกฤทธิ์ผ่านเซลล์ และกลไกการออกฤทธิ์จะช้า
กลไกการเกิดของ ปฏิกิริยาภูมิแพ้รุนแรงชนิด anaphylaxis
จัดเป็นปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดที่ 1 ซึ่งเกิดจากการสัมผัสสารที่กระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยาภูมิแพ้จากภายนอกร่างกายซึ่งจะกระตุ้นให้มีการสร้าง IgE ไปจับกับ mast cells และเม็ดเลือดขาวชนิดเบโซฟิลล์ (basophils) ต่อมาเมื่อมีการสัมผัสกับสารน้ันอีกคร้ังสารน้ันจะ ไปจับกับ IgE ที่เฉพาะเจาะจงที่อยู่บน mast cells และ basophils ทำให้มีการปล่อยสาร
ทางผิวหนัง
ผื่นลมพิษ ผื่นแดงทั่วทั้งตัว หลอดเลือดท่ีผิวหนังขยายตัว
ระบบหัวใจและหลอดเลือด
หลอดเลือดขยาย ความดันโลหิตตำ่ มีภาวะช็อค มีการสูญเสียสารน้ำ ออกนอกหลอดเลือด บวม อาจเกิด มีอาการ หัวใจเต้นผิดจังหวะ
ระบบหายใจ
ไอหลอดลมตีบ เสมหะ อุดตัน มีการบวมของทางเดินหายใจจนอุดกั้น ทางเดินหายใจได้
ระบบทางเดินอาหาร
คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ถ่ายเหลวได้
ระดับความรุนแรง
ระดับท่ี 1 มีอาการที่ระดับผิวหนัง มีผื่นลมพิษ ผื่นแดงท่ีผิวหนัง
ระดับท่ี 2 มีอาการที่อวัยวะหลายระบบ คือ ทางผิวหนังร่วมกับระบบอื่น
ระดับท่ี 3 มีอาการระดับท่ีเสี่ยงจนถึงชีวิตได้
ความดันโลหิตตกรุนแรง
หัวใจเต้นผิดจังหวะรุนแรง
หลอดลมตีบ
ระดับที่ 4 หัวใจหยุดเต้นหรือหยุดหายใจ
การวินิจฉัย
ใช้ข้อมูลประกอบกันหลายด้าน
ด้านอาการ
ด้านอาการแสดง
ด้านการตรวจทางห้องปฎิบัติการ
การตรวจหาเอนไซม์ทริปเทส (tryptase)
จุดประสงค์เพื่อยืนยันการวินิจฉัยว่า เป็น anaphylaxis จริง
กระตุ้นทริเทส ถูกปล่อยออกมา แต่จะเป็น ช่วงเวลาสั้นๆ แล้วหลังจากนั้นจะลดลงซึ่งต่างจาก ภาวะอื่น
ควรเจาะเลือดสามคร้ังเป็น อย่างน้อยคือเจาะตอนที่มีอาการทันที ครั้งที่สองเจาะ 1-2 ชั่วโมง จากครั้งแรก ครั้งที่สามเจาะหลังจากครบ 24 ชั่วโมง
การตรวจหาสารท่ีทำให้เกิดปฏิกิริยาภูมิแพ้
การตรวจหาอิมมูโนโกลบูลินท่ีจำเพาะกับสารกระตุ้น
หลักการ
นำสารท่ีคิดว่าเป็นตัวกระตุ้นไปจับกับสารพอลิเมอร์ ถ้านำเอาซีรั่มที่ได้จากการเจาะเลือด ผู้ป่วยโดยเจาะเลือดจากหลอดเลือดดำใส่หลอดเก็บ เลือดท่ีมีส่วนประกอบของ Heparin หรือ EDTA ซีรั่มนั้นมีอิมมูโนโกลบูลินท่ีจำเพาะกับสารกระตุ้น (sIgE) อยู่ ให้ผลทดสอบเป็นบวก
ต่อสารนั้นแสดงว่าผู้ป่วยมีปฏิกิริยาภูมิแพ้ต่อ
สารนั้น
การตรวจภูมิแพ้ทางผิวหนัง (skin test)
เป็นการตรวจวินิจฉัยหลักของการตรวจหาสารกระตุ้นภูมิแพ้
ข้อเสีย ของการตรวจนี้คือ ไม่สามารถตรวจได้ทันทีที่ผู้ป่วยมีอาการ
ใช้น้ำเกลือและสารฮีสตามีนทดสอบ โดยผิวหนังบริเวณที่ถูกกระตุ้น โดยน้ำเกลือจะแทนผลลบ ส่วนผิวหนังบริเวณที่ถูกกระตุ้น โดยฮีสตามีนแสดงแทน ผลบวก หลังจากนั้นก็จะมีการหยดสารที่เราสงสัยไป บนผิวหนัง แล้วใช้เข็มขนาดเล็กเขี่ยกระตุ้นผิวหนัง แล้วรอดูผลใน 15-20 นาที โดยเทียบกับบริเวณที่ ทดสอบโดยน้ำเกลือกับฮีสตามีนถ้าได้ลบให้เริ่มทำ
การทดสอบ Intradermal test ฉีดสารกระตุ้นเข้าที่ชั้น dermal แล้วรอดูผลถ้าให้ผลลบ ให้เพิ่มความเข้มข้นของสารกระตุ้นเป็นสิบเท่าแล้ว ทดสอบอีกครั้ง ถ้ายังให้ผลลบให้เพิ่มความเข้มข้นของสาร กระตุ้นจนมากท่ีสุดที่ไม่ทำให้เกิดการระคายเคืองต่อ ผิวหนัง ถ้ายังให้ผลลบก็ถือว่าการทดสอบเป็นลบ
โดยทำการทดสอบให้ห่างกัน 15-20 นาที
การทดสอบการตอบสนองของร่างกายต่อยา (drug provocation test: DPT)
เป็นการทดสอบปฏิกิริยาต่อสารที่สงสัยว่าจะแพ้
ขนาดเร่ิมต้นขึ้นกับ ความรุนแรงของอาการที่เคยเป็น โดยทั่วไปประมาณ 1:10,000 - 1:10 ของขนาดการรักษา แล้วค่อยๆ เพิ่ม ขนาดยาจนครบขนาดสูงสุดที่ได้ระบุไว้ในคำแนะนำ การใช้สารนั้น ควรทำในสถานท่ีที่มีผู้เชี่ยวชาญใน การดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้อยู่และมีอุปกรณ์ช่วยชีวิตพร้อม ก่อนทำควรประเมินผลดีและผลเสียต่อผู้ป่วยก่อน
ข้อบุ่งชี้
เพื่อพิสูจน์ว่าผู้ป่วยไม่ได้แพ้ยา
เพื่อยืนยันการวินิจฉัยแพ้ยาในรายที่มีอาการทางคลินิกแต่ไม่สามารถยืน ยันด้วยการทดสอบที่มีอยู่
ข้อห้ามในการทำ ผู้ป่วยที่มีอาการแพ้รุนแรง เช่น Steven Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis
สารท่ีก่อให้เกิดปฏิกิริยาภูมิแพ้รุนแรงได้
ยาหย่อนกล้ามเนื้อ
ทำให้เกิดการกระตุ้น IgE ที่จำเพาะกับโครงสร้างนี้ในผู้ป่วยท่ีเคยได้รับสาร เหล่านี้มาก่อน ต่อมาเมื่อมาทำการระงับความรู้สึก และได้ยาหย่อนกล้ามเนื้อซึ่งมีโครงสร้างคล้ายกันจึง เกิดปฏิกิริยาภูมิแพ้ข้ึน ดังน้ันปฏิกิริยาภูมิแพ้ดังกล่าว จึงอาจจะเกิดขึ้นได้ต้ังแต่ครั้งแรกที่ผู้ป่วยได้รับยาหย่อนกล้ามเนื้อ
ยาปฏิชีวนะ
เป็นสาเหตุมากที่สุดคือกลุ่มเพนนิซิลิน ซึ่งกลไกการเกิดปฏิกิริยาจะเป็น ปฏิกิริยาภูมิไวเกิน ชนิดท่ี 1 ซึ่งออกฤทธิ์ผ่าน IgE การวินิจฉัยจะใช้การทางคลินิกร่วมกับการตรวจภูมิแพ้ทางผิวหนังทั้ง skin prick test และ intradermal test
ส่วนยาปฏิชีวนะกลุ่มอื่น เช่น clindamycin, metronidazole, gentamicin อุบัติการณ์ของการแพ้ยา รุนแรงน้อยมาก ยา vancomycin อาจจะมีปัญหาที่ เรียกว่า redman syndrome ซึ่งเกิดจากการให้ยาท่ี เร็วเกินไป ทำให้เกิดการหลั่งฮีสตามีน เกิดอาการ ผื่นขึ้น คัน และความดันโลหิตตกได้ แต่อาการนี้ไม่ได้ เกิดจากปฏิกริยาภูมิแพ้ การป้องกันก็คือให้ยาด้วย อัตราที่ช้าและอาจพิจารณาให้ยาต้านฮีสตามีนช่วย รักษาถ้าเกิดอาการ ส่วนปฏิกิริยาแพ้ต่อ vancomycin พบว่าเกิดได้น้อยมาก
สารท่ีมีน้ำยางพารา (latex) เป็นส่วนประกอบ
ผู้ป่วยท่ีได้รับการ ผ่าตัดหลายครั้ง ผู้ป่วยที่เป็นโรคของกระดูกสันหลัง ชนิด spina bifida ผู้ป่วยท่ีมีประวัติว่าแพ้อาหารหรือ ผลไม้บางชนิด
วินิจฉัย
การทดสอบทางรังสีอิมมูโนวิทยา (Radioallergosor- bent test:RAST)
การทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนัง
สารน้ำโมเลกุลใหญ่ (colloid)
วินิจฉัย
นอกจากใช้ อาการและอาการแสดงแล้ว อาจจะตรวจปฏิกิริยา ภูมิแพ้ทางผิวหนัง และตรวจหา IgE ที่จำเพาะต่อ เจลาติน (gelatin specific IgE) โดยใช้วิธีทางอิมมูโน วิทยาได้
สีท่ีใช้ในการหาตำแหน่งเพื่อการผ่าตัด (dye)
วินิจฉัย
ใช้การตรวจภูมิแพ้ทางผิวหนัง ผู้ป่วยที่มีการแพ้สีทั้งสองสีน้ีอาจจะ ใช้ methylene blue แทน
ใช้สีท่ีชื่อ isosulphan blue ในการหาตำแหน่ง ของต่อมน้ำเหลืองในการผ่าตัดเต้านม และสี patent blue V ในการผ่าตัดกระดูกสันหลังเพื่อหาตำแหน่งที่จะผ่าตัด
น้ำยาฆ่าเชื้อ (chlorhexidine)
เป็นปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดที่ 1 (type I IgE mediated hypersensitivity)
การวินิจฉัย
ใช้การอาการทางคลินิกร่วมกับการทดสอบร่วมกับภูมิแพ้ทางผิวหนัง
เอธิลีนออกไซด์ (ethylene oxide)
วินิจฉัย
การตรวจหาอิมมูโนโกลบูลินชนิดอี ที่จำเพาะต่อก๊าซชนิดน้ี (specific IgE)
การรักษาปฏิกิริยาภูมิแพ้รุนแรง
1.ประเมินผู้ป่วยตามหลัก A B C
B: breathing
ประเมินการหายใจว่าหายใจพอ หรือไม่ มีเสียงผิดปกติ มีภาวะเขียว มีภาวะหายใจ ล้มเหลว
C: circulation
ประเมินระบบไหลเวียนโลหิต วัดความดันโลหิต จับชีพจร และหยุดการให้สารที่ คิดว่าเป็นสาเหตุของภาวะ anaphylaxis
A:airway
ประเมินทางเดินหายใจ ดูภาวะการ อุดก้ันของทางเดินหายใจ
2.ร้องขอความช่วยเหลือ
3.จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนราบยกขาสูง
4.ให้ adrenaline โดยให้ขนาด 1:1,000 เข้า
กล้ามเน้ือ
5.ให้น้ำเกลือเป็น crystalloid ขนาด 500-1,000 มล.ในเด็กให้20มล. /กก.
พิจารณาให้ยาchlorpheniramineโดยให้เข้า
กล้ามหรือเข้าหลอดเลือดดำช้าๆ
พิจารณาให้ยา hydrocortisone โดยให้เข้า
กล้ามหรือเข้าหลอดเลือดดำช้าๆ
ถ้าผู้ป่วยมภาวะหัวใจหยุดเต้นก็ให้รักษาตาม แนวทางการช่วยฟื้นคืนชีพชั้นสูง (advance cardiac life support)
นางสาวฑิตยา จันทะนันท์เลขที่22 รหัส622801023