Dépistage annuel DFG + albuminurie chez HTA, diabète, > 60 ans, obèses, IU ou lithiase récidivante, obstacle VU, rein unique, subs néphrotoxiques, ATCD néphropathie A, ATCD familiaux maladie rénale, MAI, infection systémique, athérosclérose, IC
1) Affirmer MRC :
- créatinémie et estimation DFG (formule CKD-EPI, voire MDRD), protéinurie (recueil des 24h, RPC, électrophorèse), anomalie sédiment urinaire (hématurie, leucocyturie), écho
- caractère chronique : critères anamnestiques, grand axe reins diminué à < 10cm, anémie normochrome normocytaire arégénérative, hypocalcémie
:warning: Exceptions :
- IRC sans diminution taille reins : diabète, amylose, hydronéphrose bilat, PKRAD, HIVAN
- IRC sans hypocalcémie : myélome, M osseuse, IRC + causes hypercalcémie (sarcoïdose et autre granulomatose)
- IRC sans anémie : PKRAD (kystes produisent EPO)
- IRA avec hypocalcémie : rhabdomyolyse, sd de lyse T
- IRA avec anémie : hémolyse (SHU), hémorragie
2) Stade MRC
Déclin annuel = DFGn - DFG n+1
- physio > 40 ans : <ou=1ml/min/an
- modéré : 1-4 ml/min/an
- rapide : >ou=5 ml/min/an
NB : déclin avec rupture de pente => recherche IRA surajoutée
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3) Etiologie ?
Origine interstitielle (NP interstitielle chronique <5%) :
- ATCD urologique, mdt néphrotoxiques (AINS, analgésiques, plomb, lithium)
- Sd de néphropathie interstitielle : protéinurie modérée de type tubulaire (<1g/24h, albumine <50%), leucocyturie sans germe, acidose hyperchlorémique avec TA normal
- HTA et rétention hydrosodée tardives
Origine vasculaire 25% (sténose des a rénales, néphroangiosclérose):
- HTA ancienne et mal contrôlée, FdRCV, MCV, dégradation de la fct rénale sous IEC ou ARA2 en l'absence de DH EC
- abolition de pouls, souffles, anomalie vascu au FO
- Echo +/- doppler des artères rénales, ETT (retentissement HTA telle que HVG)
Origine glomérulaire (NP diabétique 22%; GN chronique 11%)
- maladie générale : diabète, lupus, autres dysimmunitaire
- sd glomérulaire (ATCD perso ou familiaux) : protéinurie faite d'albumine > 50%, hématurie micro ou macro totale avec hématies déformées...
- HTA et rétention hydrosodé fréquentes
Néphropathie héréditaire 8%
- ATCD familiaux de néphropathie, arbre généalogique
- +++ : PKRAD, sd l'Alport liée à l'X
Obstacle chronique :
- globe vésical, gros rein au toucher pelvien
- Echo : RPM, dilatation des cavités pyélocalicielles
4) Mesures de néphroprotection
- restriction sodée à 100mmol/j = 6g NaCl/j => natriurèse des 24h
- IEC (ou ARA2 si toux) si albuminurie > 30mg/24h chez diabétique ou > 300 mg/24h chez autres => début bas et augm progressive par palier de 2-4 semaines; dosage créatinémie et K+ après 7-15j et après chaque modif posologie
ES : hypotension, IRA (augm créat >30% = arrêt temporaire, reprise après avoir écarté sténose des a rénale ou dim diurétique), hyperK (arrêt temporaire si > 6mmol/L; possible ajout diurétique hypoK si 5-6mmol/L)
- recherche IRA surajouté devant chute DFG brutale => voir p. 269
- apport protéique limité à 0,8-1 kg/j si DFG < 60
- contrôle diabète
- arrêt tabac
Objectif :
- HTA <130/80 chez microalbu > 30mg/24h; <140/90 chez albu <30mg/24h; et **PAS >110** dans tous les cas= > ajout diurétique thiazidique ou DA sinon; voir b- ou ca2+bloqueur
- protéinurie <0,5g/g => augm posologie anti-SRA
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- Néphropathies diverses 10%
- Néphropathies d'origine indéterminée 16%