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Estenose Pilórica Hipertrófica, SOI IV - APG Grupo 02 SubGrupo 01 - Tutora…
Estenose Pilórica Hipertrófica
Doença do Refluxo Gastrico
Definição
É a condição que se desenvolve quando o conteúdo do estômago retorna ao esôfago e provoca sintomas desagradáveis e/ou complicações.
Etipatogenia
Existem três anormalidades básicas (não mutuamente excludentes) que podem originar refluxo:
2°Hipotonia verdadeira do EEI;
A pressão média do EEI costuma ser normal (entre 10-30 mmHg), entretanto, alguns pacientes de fato possuem um esfíncter constantemente hipotônico (< 10 mmHg)
Algumas condições podem justificar uma hipotonia verdadeira do EEI:
esclerose sistêmica (pela fibrose e atrofia da musculatura esofagiana)
lesão cirúrgica do EEI (ex.: após esofagomiotomia de Heller)
tabagismo
Uso de drogas com efeito anticolinérgico ou miorrelaxante
gestação
A hipotonia do EEI é o principal mecanismo patogênico de DRGE em pacientes que apresentam esofagite erosiva grave.
O motivo dessa associação é:
o refluxo ocasionado por esse mecanismo tende a ser mais intenso e mais prolongado
3°Desestruturação anatômica da junção esofagogástrica (hérnia de hiato)
As hérnias de hiato favorecem o refluxo na medida em que o EEI passa a não contar mais com a ajuda da musculatura diafragmática como reforço mecânico à sua função de barreira.
A posição inapropriada do EEI facilita a ocorrência do chamado “re-refluxo”, a partir do material contido no saco herniário.
1° Relaxamentos transitórios do EEI não relacionados à deglutição;
Representam o mecanismo patogênico mais comum de DRGE (60-70% dos pacientes)
Acredita-se que tais relaxamentos sejam mediados por um reflexo vago vagal anômalo estimulado pela distensão gástrica
(> 10 segundos) e não são seguidos de peristalse esofagiana eficaz
Complicações
Esofagite
Úlcera Péptica esofágica
Estenose Esofágica
Esôfago de Barrett
Adenocarcinoma esofágico
Manifestações Clínicas
Queimação retroesternal
Com ou sem Regurgitação de Conteúdo Gástrico
Êmese, irritabilidade, anorexia
Aspiração Crônica
Tosse, Roncos, Chiado
Adinofagia ou hemorragia
Diagnóstico
Na maior parte das vezes o diagnóstico de DRGE pode ser feito somente pela anamnese
quando o paciente refere pirose pelo menos uma vez por semana, por um período mínimo de quatro a oito semanas.
A resposta à prova terapêutica (redução sintomática > 50% após 1-2 semanas de uso de IBP) é considerada o principal teste confirmatório.
Exames complementares:
Endoscopia Digestiva Alta;
Sua principal finalidade é identificar as complicações da DRGE, como esofagite estenose péptica, esôfago de Barrett e adenocarcinoma.
Indicações de EDA em pacientes suspeitos ou diagnosticados com DRGE:
Sintomas refratários ao tratamento.
Idade > 45-55 anos
Presença de náuseas e vômitos, história
familiar de câncer e sintomas intensos ou noturnos
Presença de “sinais de alarme”
História prolongada de pirose (> 5-10 anos):
maior risco de esôfago de Barrett
pHmetria de 24h
Trata-se do método PADRÃO-OURO para confirmação diagnóstica de DRGE (sensibilidade e especificidade acima de 90%)
Indicações de pHmetria de 24h
Sintomas refratários ao tratamento clínico
Avaliação de sintomas atípicos (ex.: tosse,
rouquidão, dor torácica).
Documentação da real existência de DRGE
antes de uma cirurgia antirrefluxo.
Reavaliação de pacientes ainda sintomáticos
após a cirurgia antirrefluxo.
Esofagomanometria
Este exame não serve para diagnosticar a DRGE
Indicações de esofagomanometria na DRGE
Antes da cirurgia antirrefluxo, com o objetivo de avaliar a competência motora do esôfago e determinar o tipo de fundoplicatura a ser realizada.
Suspeita de algum distúrbio motor associado.
Localizar o EEI de modo a permitir o correto posicionamento do cateter de pHmetria.
Esofagografia Baritada
O principal papel da esofagografia é na caracterização das hérnias de hiato.
O paciente deglute contraste baritado e são obtidas imagens radiológicas que revelam a anatomia do esôfago.
Tratamento
Medidas Antirrefluxo
As medidas antirrefluxo devem ser indicadas de maneira individualizada, conforme as queixas de cada paciente
1° Elevação da cabeceira do leito (15 a 20 cm).
2° Reduzir a ingestão de alimentos que relaxam o EEI ou que têm efeito diretamente “irritante” para o esôfago
3° Evitar deitar após as refeições, devendo-se
esperar de 2-3h;
4° Evitar refeições copiosas; fracionar a dieta.
5° Suspensão do fumo.
6° Evitar líquidos às refeições.
7° Evitar atitudes que aumentem a pressão
intra-abdominal
8° Redução de peso em obesos.
9° Evitar, se possível, as drogas que relaxam o EEI
Tratamento Farmacológico
As classes de medicamentos empregadas no
tratamento da DRGE são:
(2) Inibidores da Bomba de Prótons (IBP);
(3) Antiácidos.
(1) Bloqueadores do receptor H2 de histamina (BH2);
Cirurgia Antirrefluxo
O tratamento cirúrgico, qualquer que seja a técnica empregada, visa restabelecer a competência do EEI
Indicações consensuais de cirurgia na DRGE
Refratariedade ao tratamento clínico (principalmente quando existe persistência da regurgitação e/ou hérnia de hiato associada).
Pacientes impossibilitados de utilizar IBP em longo prazo (por problemas financeiros, alergia medicamentosa ou opção pessoal).
Epidemiologia
A DRGE é o distúrbio mais comum do trato gastrointestinal alto no mundo ocidental, respondendo por cerca de 75% das esofagopatias.
Na criança, a DRGE predomina em lactentes, felizmente desaparecendo em 60% dos casos até a idade de dois anos, e em quase todo o restante após a idade de quatro anos
A incidência aumenta consideravelmente acimados 40 anos de idade, sendo que mais de 50% dos pacientes estão na faixa de 45 a 64 anos.
Definição
Obstrução progressiva do canal pilórico, ocasionada por hipertrofia a musculatura local.
Estenose hipertrófica do piloro apresenta-se sob duas formas:
infantil (congênita)
geralmente se apresenta na segunda ou terceira semana de vida como regurgitação inaugural e vômitos persistentes, projetados e não biliosos.
adulto (adquirida)
ocorre em adultos como
consequência de gastrite antral ou de úlceras pépticas próximas ao piloro.
Etiopatogenia
A teoria mais aceita é a hipertrofia da musculatura circular do canal pilórico secundária ao espasmo do esfíncter, por imaturidade de células ganglionares.
obstrução permanente
edema da mucosa
diminuição da luz do canal
hipertrofia da musculatura
Alguns autores sugerem uma degeneração e
não uma imaturidade das células ganglionares
presençade uma lesão inflamatória ou ulcerativa
espasmo reflexo da musculatura pilórica
Manifestações Clínicas
Recém-nascidos
Desidratação
Diminuição da diurese
Desinteresse pela alimentação
Queda de Ganho Ponderal
Desnutrição
Diminuição no numero de evacuações
Disfunção da glicuronil transferase
Respirações irregulares e superficiais
Alcalose metabólica
Icterícia
Bilirrubina Intireta
Êmese
Diagnóstico
A história e os sinais no exame físico
Os exames complementares utilizados são:
radiografia simples
observamos distensão (bolha) gástrica com pobreza de gás no restante do abdome.
ultrassonografia
Os principais achados incluem:
massa hipoecoica
massa pilórica de diâmetro maior ou igual a 1-1,5 cm com conteúdo ecogênico central
espessura da musculatura pilórica aumentada
Esôfago
Estômago
Embriologia
Anatomia
Fisiologia
Mistura saliva, os alimentos e o suco gástrico para formar o quimo
Serve como reservatório para o alimento antes da liberação para o intestivo delgado
Secreta suco gástrico, que contém HCL (mata bactérias e desnatura proteínas), pepsína (começa a digestção de proteínas), fator intrínseco (auxilia na absorção de vitamina B12
secreta gastrina no sangue
O estômago tem4 regiões principais
Cárdia
circunda a abertura do esôfago ao estômago
Fundo gástrico
porção arredondada superior e à esquerda da cárdia
Corpo gástrico
parte central do estômago
parte pilórica
antro pilórico
liga o corpo ao estômago
canal pilórico
leva à terceira região (piloro)
piloro
se conecta ao duodeno através do esfíncter chamado músculo esfíncter do piloro
A margem medial côncava do estômago é chamada de curvatura menor e a margem lateral convexa de curvatura maior
A parede do estômago consiste em 4 camadas de tecido. Estas camadas são a mucosa, submucosa, muscular externa e serosa.
Mucosa
Células mucosas de superfície: epitélio cilíndrico (colunar) simples
Fovéolas gástricas: células mucosas de superfície
Glândulas gástricas: células parietais, principais, enteroendócrinas
Lâmina própria: tecido conjuntivo
Muscular da mucosa: duas camadas de músculo liso
Submucosa
Tecido conjuntivo, plexo submucoso (de Meissner)
Muscular externa
Camadas de músculo liso (longitudinal, circular, oblíquo), plexo mioentérico (de Auerbach)
Serosa
Tecido conjuntivo, mesoderme
Na quarta semana, uma dilatação do intestino anterior indica o local do estômago primitivo
A margem dorsal do estômago primitivo cresce mais rapidamente que a ventral, o que demarca a grande curvatura do estômago
À medida que o estômago aumenta, ele gira 90° ao redor do seu eixo longitudinal, no sentido horário
Embriologia
Anatomia
Fisiologia
O esôfago secreta muco e transporta os alimentos para o estômago. Ele não poduz enzimas digestórias nem realiza absorção
Deglutição
Fase voluntária
o bolo alimentar é passado para a parte oral da faringe
fase faríngea
passagem involuntária do bolo alimentar pela faringe até o esôfago
fase esofágica
passagem involuntária do bolo alimentar através esôfago até o estômago
Na parte do esôfago superior ao bolo alimentar, as fibras musculares circulares se contraem e comprimem a parede esofágica e o bolo alimentar em direção ao estômago
As fibras longitudinais ao bolo também se contraem repetidas vezes em ondas que empurram o alimento em direção ao estômago
O esfíncter inferior relaxa e o bolo se move para o estômago
Túbulo muscular de aproximadamente 25cm que se encontra posterior à traqueia. Se inicia na extremidade inferior da parte laríngea da faringe e termina na parte superior do estômago, após atravessar a abertura no diafragma, chamada hiato esofágico.
É formado por 4 camadas: túnica mucosa e lâmina muscular, tela submucosa, túnica muscular, túnica adventícia.
Em cada extremidade do esôfago, a túnica muscular se torna ligeiramente mais proeminente e forma dois esfíncteres
Esfíncter esofágico superior (EES)
Esfíncter esofágico inferior (EEI)
Se desenvolve a partir do intestino anterior imediatamente caudal à faringe.
Termina de se formar ao final da 8ª semana.
Tratamento
Após a correção do desequilíbrio hidroeletrolítico e da desidratação
Procedimento cirúrgico
piloromiotomia extramucosa à Fredet -Ramstedt
Orientações e Cuidados
Amamentação
Leite materno exclusivo até os 6 meses livre demanda.
Mâe em posição confortável e relaxada
Introduzir alimentos sólidos após 6 meses de forma gradual e saudável
Posicionamento
Cabeceira elevada em tono de 30 a 45°de forma permanente (24 h por dia)
Bebê conforto
ou em outro plano inclinado especialmente
Bercinho
Cadeiras de bebê do tipo cadeiras de automóveis são bem adequadas pois mantem com conforto e segurança na posição adequada
Fazer a criança arrotar com frequência para expelir o ar engolido nas mamadas.
Fazer sempre as trocas de fraldas antes das mamadas, ou esperar no mínimo uma hora para próxima troca sem levantar as pernas do bebê.
Alimentação da Criança
Fracionar com refeições menores e mais frequentes para evitar distensão gástrica
Espessamento do leite e as fórmulas infantis especificas, ajuda em alguns caso mais por reduzir o choro e os vômitos do que por diminuir o refluxo.
Três colhes de cereal de arroz para cada 30g de formula láctea.
O bico da mamadeira pode ser cortado em cruz para permitir que a fórmula flua.
Se há suspeita de alergia ao leite de vaca/soja, considerar o uso de uma fórmula hipoalergênica por um período, antes de tratar o refluxo.
No caso de crianças mais velhas: Evitar comidas que possam aumentar o refluxo: cafeína, chocolate e comida apimentada.
Evitar comer demais
Evitar comer duas ou três horas antes de dormir
Evitar medicamentos com efeitos anticolinérgicos
Epidemilogia
Acomete cerca de 1:300 a 1:1000 nascidos vivos.
É mais comum em meninos (5:1)
Sua incidência em gêmeos é cerca de 20 vezes a da população em geral.
SOI IV - APG Grupo 02 SubGrupo 01 - Tutora: Dra. Clarice Parrião
Adailla Wiany Rodrigues Barros; Isadora Wírgilio Santos Silva; Eduardo José Paz dos Santos; José Lucas Oliveira Teles; Luciana Noleto Silva Moreschi; Mônica Andrade Lemes; Vitoria Bandeira Franco Costa
APG 11- Ainda em Desenvolvimento