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Del expediente clínico en consulta general y de especialidad, (como…
Del expediente clínico en consulta general y de especialidad
Historia clínica
Interrogatorio
Ficha de identificación
Grupo étnico
Antecedentes heredo-familiares
Antecedentes personales patológicos
Antecedentes personales no patológicos
Padecimiento actual
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Exploración física
Habitus exterior
Signos vitales
Peso y talla
Datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales
O información que corresponda a otros profesionales de la salud
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
Diagnósticos o problemas clínicos
Pronóstico
Indicación terapéutica
Por personal médico, según necesidades de información
Nota de evolución
Evolución y actualización del cuadro clínico
Elaborarse cada vez que proporciona atención al paciente
Signos vitales
Resultados de estudios y tratamientos solicitados previamente
Diagnósticos o problemas clínicos
Pronóstico
Tratamiento e indicaciones médicas
En caso de medicamentos
Dosis
Vía de administración
Periodicidad
Nota de Interconsulta
Cuando se requiera, quedará asentada en el expediente clínico
Criterios diagnósticos
Plan de estudios
Sugerencias diagnósticas y tratamiento
Inicial
Fecha y hora en que se otorga el servicio
Signos vitales
Motivo de la atención
Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso
Resultados de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamientos solicitados previamente
Diagnósticos o problemas clínicos
Tratamiento y pronóstico
Nota de referencia/traslado
Establecimiento que envía
Elaborada por un médico del establecimiento, deberá anexarse copia del resumen clínico
Establecimiento receptor
Resumen clínico
Motivo de envío
Impresión diagnóstica
Abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas
Terapéutica empleada
(como mínimo)
(como mínimo)
Deberá contar con:
Según el estado clínico del paciente se describirá:
Deberá contar con:
(como mínimo)