Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ประเมินตาม FANCAS ( ที่มีปัญหา ) case AKI with Sepsis Septic shock -…
ประเมินตาม FANCAS
( ที่มีปัญหา )
case AKI with Sepsis Septic shock
การประเมินด้านความสมดุลของน้ำ
F Fluid balance
ประวัติ
ไม่มีข้อมูล
การตรวจร่างกาย
ผิวหนัง สีผิว ผิวสีน้ำตาลเหลือง มีจ้ำเลือด มี cyanosis เล็กน้อย refill capillary time<3 sec ไม่พบ
ชีพจร : Carotid 80 ครั้ง/นาที คลำได้ชัด จังหวะไม่สม่ำเสมอ
Brachial 80ครั้ง/นาที คลำได้ชัด จังหวะไม่ส่ำเสมอ
Radial 82ครั้ง/นาที คลำได้ชัด จังหวะไม่ส่ำเสมอ
Femoral 84ครั้ง/นาที คลำได้ชัด จังหวะไม่สม่ำเสมอ
Popliteal 80ครั้ง/นาที คลำได้ชัด จังหวะไม่สม่ำเสมอ
Posterior tibial 82ครั้ง/นาที คลำได้ไม่ชัคนด เบา จังหวะไม่สม่ำเสมอ
Dorsali pedis 80 ครั้ง/นาที คลำไม่ชัด เบา จังหวะไม่สม่ำเสมอ
การฟัง
ความดันเลือด SBP=90 - 176 mmHg
DBP =60-96 mmHg ไม่พบ Bruit
หลอดเลือดที่คอ : ไม่พบ Neck vein engorged
การคลำ
ไม่พบตำแหน่งที่กดเจ็บบริเวณทรวงอก พบ PMI ที่บริเวณซี่โครงที่5 ตัดกับMid clavicular lineด้ายซ้ายที่สุด
การฟัง
HR = 80 - 94 ครั้ง/นาที จังหวะไม่สม่ำเสมอ ได้ยินเสียงชัด
เสียงที่1 ฟังได้ยินชัด
เสียงที่2 ฟังได้ยินชัด
เสียงที่3 ฟังได้ยินชัด
เสียงที่4 ฟังได้ยินชัด
ไม่มีเสียง Murmur
ไม่มีเสียงRub
การตรวจพิเศษและการตรวจทางห้องปฎิบัติการ
28/08/64
CBC WBC = 10800/ul
Hgb = 9.5 g/dl
Hct = 28.7 %
Platelet = 134000 /ul
Clotting time ; PT =16 sec
PTT = 37.2 sec
INR = 1.21 sec
เอนไซม์ : ไม่มีผลการตรวจ
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ ; EKG show tachycardia HR 116 bpm
เอกเรซ์ปอด/หัวใจ =Pneumonia infillation ,cardiomegaly
cardiac catheter ไม่มีผลการตรวจ
ข้อมูลที่เกี่ยวข้อง
ผล CT Brain No detectable intracranial abnormality
27/08/64
ระบบไต
ประวัติ
มีประวิติ CKD stage 2
การตรวจร่างกาย
คลำไม่พบไต
on foley's catheter เบอร์ 16 ต่อลงถุง
ีurineไม่ออก
การตรวจพิเศษและการตรวจทางห้องปฎิบัติการ
27/08/64
BUN = 69 mg/dL
creatinine = 6.57mg/dL
eGFR = 9
creatinine = 6.57mg/dL eGFR = 9 BUN 58 mg/ dL 28/08/64
ข้อมูลอื่นๆที่เกี่ยวข้อง
on Double lumen catheter Rt femoral vein for HD
สมดุลน้ำและอิเลคโทรลัยท์
ประวัติ
ญาติบอกว่า ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้เองตามปกติและขับถ่าย วันละ 1 ครั้ง ชอบรับประทานอาหารเค็ม หวาน
ขณะเจ็บป่วย รับไว้ในความดูแล ถ่ายอุจจาระ เวรละ 1 ครั้ง
การตรวจร่างกาย
ผิวหนังบวมทั้งแขนและขาทั้ง 2 ข้าง ริมฝีปากแห้งเล็กน้อย
บวม กดบุ๋ม 3+
มีserum ซึมที่แขน 2 ข้าง
การตรวจพิเศษและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ปริมาณน้ำเข้า ออก 24 ชม.
1/9/64 Intake = 2,150 ml
output = 530 ml
2/09/64 lntake = 2,340 ml
output = 2,135 ml
Blood sugar = 113 mg%
ปัสสาวะ ไม่มี ออกติดถุง
28/8/64 Na = 133 mmol/l
K = 4.1 mmol/l
Cl = 99 mmol/l
CO2 = 14 mmol/ l
27/8/64
Mg = 2.0 mg/ dL
PO4 = 4.8 mg/dL
ข้อมูลอื่นที่เกี่ยวข้อง -
สมดุลกรด ด่าง
( Acid - Base balance )
ABG 25 /08 /64 11.00น.
pH = 7.290
PaCO2 = 19.7 mmHg
PaO2 = 246.5 mmHg
HCO3 = 9.2 mmol/l
BE = -15.4 mmol /l
Respiratory acidosis
ABG 25/08/64 15.00
pH = 7.39
PaCO2 = 23.3 mmHg
PaO2 = 198.4 mmHg
HCO3 = 13.9 mmol/l
Metabolic acidosis
การหายใจ
A ( Aeration )
ประวัติ
ก่อนเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ผู้ป่วยสามารถช่วยเหลือตนเองได้ มีประวัติหายใจหอบเหนื่อยเป็นช่วงๆเวลามีกิจกรรม
มียาพ่นกดตามเวลา วันที่
การตรวจร่างกาย
ทรวงอกรูปร่างสมมาตรกัน
AP: Lateral 1:2
ผู้ป่วยเรียกลืมตา ไม่ทำตามสั่ง
หายใจ on ET tube with ventilator PCV mode IP 20 RR 20
Fio2 0.4 PEEP 5
การหายใจ : อัตราการหายใจ 22-26 bpm หายใจสัมพันธ์กับเครื่องช่วยหายใจ มีอาการหอบเหนื่อยเป็นช่วง มีการใช้กล้ามเนื้อช่วยใจการหายใจ
O2sat 99-100% วัด cuff pressure 28 cmH2O
การขยายตัวของทรวงอก : เท่ากัน
การคลำ
ตำแหน่งหลอดลมคอ : หลอดลมคออยู่กลางคช่องว่างระหว่างหลอดลมและกล้ามเนื้อsternocleidomastoid เท่ากัน คลำไม่พบก้อน
การสั่นสะเทือนคลื่นเสียง
ไม่สามารถประเมินได้เนื่องจากผู้ป่วย on ET tube ไม่พบตำแหน่งที่กดเจ็บ
การเคาะปอดได้ยินเสียง Resonance
อาการแสดงอื่นๆ
อาการเขียว cyanosis ไม่มีปลายมือปลายเท้าเขียว
นิ้วปุ้ม : ไม่มีนิ้วปุ้ม
การใช้กล้ามเนื้อไหล่และคอในการหายใจ :ไม่มีการใช้กล้ามเนื้อไหล่และคอในการหายใจ
การตรวจพิเศษและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
เอกซเรย์ปอด
No infillation BL
Tidal volume = 380 - 666 ml
ข้อมูลอื่นๆที่เกี่ยวข้อง -
ภาวะโภชนาการ
N ( Nutrition )
ประวัติ
ปกติผู้ป่วยรับประทานอาหารรสจัด หวาน
รับประทานอาหารได้ดีไม่มีสำลัก
ดื่มยาดมยาหม้อบางครั้ง
การตรวจร่างกาย
ไม่มีฟันผุ ลิ้นไม่มีฝ้าขาว
สุขภาพช่องปาก ปากแห้ง ริมฝีปากแห้ง เงือกไม่ซีด
Gag reflex ไม่พบ
swallow reflex ไม่พบ
ช่องท้อง
การดู ช่องท้องสมมาตรดี ไม่มีรอยโรค สีผิวปกติ มีท้องมาน ไม่มีก้อนกดเจ็บ
การฟัง
Normal sound sound 12 ครั้ง/ นาที
การคลำเคาะ มี guarding เล็กน้อย ไม่มี tenderness อาการกดเจ็บ ไม่มีตำแหน่งกดเจ็บ
ท้องมาน ไม่มีท้องมาน
ตับ คลำไม่พบตับ
ม้าม คลำไม่พบม้าม
ประวัติแบบแผนการกินและการขับถ่าย
ผู้ป่วย E2-3VTM3 on ET tube , on NG feed ,on JD contant แดง ผู้ป่วย NPO เริ่ม Feed 1/09/64
การตรวจร่างกาย
ความสูง 165 cm.
น้ำหนัก 75 cm.
Mid upper arm -
Triceps skinfold -
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Albumin 2.7 mmol/l
24/8/2564
1/09/64
ข้อมูลอื่นๆที่เกี่ยวข้อง
BEE = 1,385.44 กิโลแคลอรีต่อวัน
TEE = 1289.98 กิโลแคลอรีต่อวัน
ผล CT Whole abdomen
partial sigmoid volvulus with dilated sigmoid colon
minimal pleural effusion with dependent atelectasis
การติดต่อสื่อสาร
C ( communication )
ประวัติ
ก่อนผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ผู้ป่วยสามารถพูดคุยได้ปกติ อ่านออกเขียนได้ตามปกติ
แต่ขณะเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ตั้งแต่วันที่ 24 สิงหาคม 2564
ผู้ป่วย on ET tube ทำให้ีความบกพร่องในการสื่อสาร
การตรวจร่างกาย
การมองเห็น ไม่สามารถประเมินได้เนื่องจากซึมหลับ ความสามารถในการอ่าน ไม่สามารถประเมินได้เนื่องจากผู้ป่วย on ET tube
การได้ยิน พยายามมองตาม ตาลอย
การรับรู้สัมผัส กระตุ้นด้วยแรงกด
การพูด ไม่สามารถพูดได้ เนื่องจากผู้ป่วย on ET tube
ความสามารถในการเขียน
ไม่สามารถประเมนได้
ความสามารถในการแสดงท่าทาง
ไมาสามารถประเมินได้
ภูมิหลังทางชาติพันธุ์วรรณษา
ศาสนา พุทธ จบการศึกษา มัธยมศึกษาปีที่6 อาชีพรับจ้างวิธีเผชิญปัญหา
เมื่อเจ็บป่วย: ญาติให้ประวัติว่า มีอาการเจ็บป่วย เข้าออกโรงพยาบาลด้วย เรื่อง COPD เป็นประจำ
เมื่อโกรธ : ญาติให้ประวัติว่าผูป่วยจะแสดงความโกรธด้วยการแสดงสีหน้าไม่พอใจ
การใช้สารเสพติด หรือยาประจำ
ม่พบข้อมูล
ปัญหสทางด้านอารมณ์ ไม่สามารถประเมินได้
ความคาดหวังต่อการอยู่รักษาในโรงพยาบาล
ญาติหวังว่าผู้ป่วยจะหายดีและสามารถกลับมาดำเนินชีวิตได้ตามปกติ
บุคคลที่มีความสำคัญต่อผู้ป่วย ภรรยา ลูก หลาน
ระยะเวลาของการปรับตัวต่อภาวะเจ็บป่วย ระยะเวลา 10 วัน ตั้งแต่เข้ารับการรักษา
ประวัติ
ข้อมูลที่เกี่ยวข้อง -
การตรวจพิเศษและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ -
การประเมินด้านกิจกรรม
( Activity )
ก่อนหน้านี้ ทำกิจวัตรประจำวันได้ตามปกติ ลุกเดินช่วยเหลือกิจกรรมได้ด้วยตนเอง
ระดับของการกระทำในอดีต
ระดับของการกระทำในปัจจุบัน
จำกัดการเคลื่อนไหว ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้
Motor power grade3 รับรู้ต่อแรงกดได้ปกติ สภาพผิวหนังบวมกดบุ๋มทั้งแขนขา ทั้ง 2
การตรวจร่างกาย
การรับรู้ ต่อแรงกดปกติ
ไม่พบตำแหน่งกดเจ็บ
สภาพผิวหนัง ผิวหนังบวมกดบุ๋ม ไม่มีแผลกดทับง
สิ่งขัดขวางการทำกิจกรรม ผู้ปวยมีอาการง่วงซึม on ET tube on DLC, C-line
จำกัดกิจกรรมบนเตียง ผูกมัดแขนขา
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC 28/8/64
Hgb = 10.1 g/dL
Hct = 30.7 %
Na= 133 mmol/l
K = 3.1 mmol/l
25/8/64 pH 7.29
PaCO2 = 19.7 mmHg
PaO2 = 246.5 mmHg
HCO3 = 9.1 mmHg
การประเมินด้านการกระตุ้น
( Stimulation )
ประวัติ
ไม่พบข้อมูล
การตรวจรางกาย
LOC :. ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี E4VTM6 สื่อสารรับรู้โดยพยักหน้า สบตา หายใจ on ET tube
สภาวะทางอารมณ์และพฤติกรรมที่แสดงออก : เรียกมองตาม พยายามพูด วิตกกังวล
ศรีษะและคอ พยับไปมา
ตา pupil 3 mm RTB
แขนขา ความรู้สึกปกติ motor power grade5 all
ความสามารถในการเคลื่อนไหว :ประเมินไม่ได้
รีเฟล็กซ์ ปกติ
การทรงตัว : ประเมินไม่ได้
DTRs : ไม่สามารถประเมินได้
ความสม่ำเสมอและความสัมพันธ์ในการเคลื่อนไหว ไม่สามารถประเมินได้
การตรวจพิเศษและการจรวจทางห้องปฏิบัติการ
ไม่พบข้อมูล
ข้อมูลอื่นๆที่เกี่ยวข้อง -