Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การประเมินตามFANCAS (ที่มีปัญหา), นางสาวกรกช วาทหงษ์ - Coggle Diagram
การประเมินตามFANCAS (ที่มีปัญหา)
สมดุลน้ำ (Fluid balance)
ระบบหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular system)
ประวัติ
-HT ซื้อยาที่คลินิก มารับประทานเอง
-post arrest Cardiogenic shock
เคยได้รับยา Levophed วันที่ 20/8/64 ถึง 26/8/64
การตรวจร่างกาย
อุณหภูมิผิวเย็น
ไม่มี cyanosis ไม่มี neck vein engorged ไม่มีตำแหน่งกดเจ็บ
refill capillary time 2 sec มี pitting edema 2+ ทั้ง 4 รยางค์
ชีพจร : แครอติด (Carotid) 88 bpm คลำได้ชัด จังหวะสม่ำเสมอ
เบรเคียล (Brachial) 88 bpm คลำได้ชัด จังหวะสม่ำเสมอ
เรเดียล (Radial) 84 bpm คลำได้ชัด จังหวะสม่ำเสมอ
ฟีโมรัล (Femoral) 86 bpm คลำได้ชัด จังหวะสม่ำเสมอ
พอพลิเทียล (Popliteal) 84 bpm คลำได้ชัด จังหวะสม่ำเสมอ
โพสทีเรียทีเบียล (Posterior tibial) 86 bpm คลำได้ชัด จังหวะสม่ำเสมอ
ดอร์ซัลลิสพีดีส (Dorsalis pedis) 88 bpm คลำได้ชัด จังหวะสม่ำเสมอ
ความดันเลือด BP 131/42 mmHg MAP 63 mmHg ไม่มี เสียง Bruit
PR 88 bpm EKG NSR ตำแหน่งที่หัวใจเต้นแรงที่สุด (PMI) intercostal ที่ 6 ตัดกับ Anterior axillary line ด้านซ้ายสุด
เสียงหัวใจ เสียง 1 ฟังได้ยินชัด เสียง 2 ฟังได้ยินชัด มีเสียง Murmur no pericardial rub
การตรวจพิเศษและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
2/9/64 Hb 5.8 gm/dL Hct 16.7% Differential Neu 83% Eosino 2% Lym 9% mono 6% band2% WBC 16430 Cell/mm3 Platelet 184000 Cell/mm3
30/8/64 CBC : RBC 4.5 ล้าน cell Hb 8.2 gm/dL Hct 23.3% Differential (RBC) MCV 51.9 fl MCH 18.3 pg MCHC 35.2 gm/dL RDW 24.4%Differential (WBC) Neu 87% Eosino 1% Lym 4% mono 4% band2%WBC 29840 Cell/mm3 Platelet 155000 Cell/mm3 Clotting time PT 15.4 sec PTT 35.9 sec INR 1.2 sec
30/8/64 EKG NSR rate 88 bpm 1/9/64 EKG AF c RVR rate 120-130 bpm
25/8/64 Echo : 1.mild LV dilated, preserve LV systolic function (LVEF 68%) 2.Oscillating mass 0.5 cm attach RCC with perfurate RCC of AV with severe AR
ระบบไต (Kidney system)
ประวัติ U/D HT CKD stage 5 Urine ออกน้อย ได้รับการ HD วันที่ 27,28/8/64, 1/9/64
การตรวจร่างกาย คลำไม่พบไต pitting edema 2+
การตรวจพิเศษและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
วันที่ 30/8/64 BUN 73 mg/dL Cr 7.49 mg/dL eGFR=7 CKD stage 5
วันที่ 31/8/64 BUN 78 mg/dL Cr 7.94 mg/dL eGFR=6.5 CKD stage 5
วันที่ 1/9/64 BUN 44 mg/dL Cr 4.80 mg/dL eGFR=12 CKD stage 5
วันที่ 2/9/64 BUN 47 mg/dL Cr 4.95 mg/dL eGFR=7 CKD stage 5
ข้อมูลอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง 27/8/64 on Double lumen catheter at Rt femoral vein
สมดุลน้ำและอิเลคโทรลัยท์
(Fluid and electrolyte balance)
ประวัติ ขณะอยู่บ้านรับประทานอาหารได้เองปกติ ขับถ่ายวันละ 1 ครั้ง ขณะอยู่รพ. Retained Foley's cath ขับถ่ายวันละ 1 ครั้ง
การตรวจร่างกาย ผิวแห้งเล็กน้อย skin turgor 2 sec
การตรวจพิเศษและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
วันที่ 30/8/64 = 1757/1400 ml DTX 156 -187 mg% Na 133 mmol/L K 3.3 mmol/L Cl 95 mmol/L HCO3 20 mmol/L
วันที่ 31/8/64 = 2373/850 ml DTX 146 -178 mg% Na 134 mmol/L K 3.7 mmol/L Cl 95 mmol/L HCO3 21 mmol/L
วันที่ 1/9/64 = 2533/1200 ml DTX 131 - 179 mg% Na 134 mmol/L K 3.6 mmol/L Cl 97 mmol/L HCO3 24 mmol/L Ca 8.9 mg/dL PO 4.0 mg/dL Mg 1.76 mg/dL
วันที่ 2/9/64 = 1505/600 ml (in 16hr) DTX 141 mg% Na 135 mmol/L K 4.0 mmol/L Cl 100 mmol/L HCO3 24 mmol/L
สมดุลกรด-ด่าง (Acid-Base balance)
วันที่ 30/8/64 ABG pH 7.387 PaO2 147.9 PaCO2 33.6 HCO3 19.8 BE -4.3 แปลผล metabolic acidosis c patially compensate by respiratory alkalosis คำนวณ Anion gap = 18 สูงกว่าปกติ (มีภาวะrenal failure) ค่าปกติ 8-12 mEq/L
การหายใจ (Aeration)
ประวัติ
ก่อน admit ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองได้ ไม่มีประวัติหายใจหอบเหนื่อย เมื่อนอนราบไม่เจ็บหน้าอก U/D COPD 3 วันก่อนมา หายใจหอบ ไอแห้ง ๆ ที่ รพช. CXR Lung มี infiltration มากขึ้น ปัจจุบัน on ETT c ventilator PCV หายใจสัมพันธ์กับเครื่อง
การตรวจร่างกาย
การดู
รูปร่างทรวงอกปกติสมมาตรกัน AP:Lateral = 1:2 การขยายตัวของทรวงอกเท่ากัน
วันที่ 30/8/64
E3VtM1 on ETT c ventilator PCV IP 20 RR 20 Ti 1.0 PEEP 10 FiO2 1.0 Tidal volume 520 ml หายใจสัมพันธ์กับเครื่อง O2sat 97-100% on fentanyl (10:1) iv drip 3 ml/hr ปลายมือปลายเท้าไม่ซีด
วันที่ 31/8/64
E3VtM1 on ETT c ventilator PCV IP 20 RR 20 Ti 1.0 PEEP 10 FiO2 0.4 Tidal volume 534 ml หายใจสัมพันธ์กับเครื่อง O2sat 97-100% on fentanyl (10:1) iv drip 5 ml/hr ปลายมือปลายเท้าไม่ซีด
วันที่ 1/9/64
E3VtM2 on ETT c ventilator PCV IP 20 RR 20 Ti 1.0 PEEP 12 FiO2 0.4 Tidal volume 565 ml หายใจสัมพันธ์กับเครื่อง O2sat 97-100% on fentanyl (10:1) iv drip 10 ml/hr ปลายมือปลายเท้าไม่ซีด
วันที่ 2/9/64
E3VtM4 on ETT c ventilator PCV IP 20 RR 18 Ti 1.0 PEEP 12 FiO2 0.4 Tidal volume 612 ml หายใจสัมพันธ์กับเครื่อง O2sat 97-100% on fentanyl (10:1) iv drip 5 ml/hr ปลายมือปลายเท้าไม่ซีด
การคลำ
ตำแหน่งหลอดลมคออยู่บริเวณ midline คลำไม่พบก้อน ช่องว่างระหว่างหลอดลมและกล้ามเนื้อ sternocleidomastoid เท่ากันทั้ง 2 ข้าง มีรอยผ่าตัด Tracheostomy เดิม
ไม่พบตำแหน่งกดเจ็บ
การเคาะ
dullness BL
การฟัง
วันที่ 30/8/64 crepitation BL
วันที่ 31/8/64 crepitation BL
วันที่ 1/9/64 rhonchi BL
วันที่ 2/9/64 crepitation BL
ข้อมูลอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง
ไม่มีปลายมือปลายเท้าเขียว ไม่มีนิ้วปุ้ม ไม่พบการใช้กล้ามเนื้อไหล่และคอในการหายใจ
30/8/64 เวลา 15.13 น. กลับจาก MRI brain Pt หอบมาก RR 30/min O2sat 88% HR 144 /min มี pink frosty sputum แพทย์พิจารณาให้ Fentanyl 50 mcg iv stat then Fentanyl 1000 mcg + NSS 100 ml iv 10 ml/hr เพิ่ม FiO2 1.0
การตรวจพิเศษและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
วันที่ 30/8/64 CXR pulmonary congestion RBC 4.5 ล้าน cell Hct 23.3 % Hb 8.2 gm/dL
วันที่ 31/8/64 CXR bilat pulmonary congestion
วันที่ 1/9/64 CXR bilat pulmonary congestion
วันที่ 2/9/64 Hb 5.8 gm/dL Hct 16.7%
ภาวะโภชนาการ (Nutrition)
ประวัติ : ก่อนเจ็บป่วย รับประทานอาหารปกติ ขณะเจ็บป่วย ได้รับการ Retained NG tube for feed BD
การตรวจร่างกาย
สุขภาพช่องปาก
ไม่มีกลิ่น ริมฝีปากแห้งเล็กน้อย ฟันหน้าบนหายไป 1 ซี่ Retained NG tube ลิ้นไม่มีฝ้าขาว
ช่องท้อง
การดู : พบรอยแผลเป็นจากการผ่าตัด แผลเป็นจากบนลงล่างยาว 12 นิ้ว ผ่านสะดือ ช่องท้องสมมาตรดี ไม่พบท้องมาน ไม่พบการกระจายของหลอดเลือดดำ
การฟัง : Bowel sound positive 9 ครั้งต่อนาที
การคลำ : no guarding no tenderness no rigidity คลำไม่พบตับ ม้าม ไม่พบก้อนกดเจ็บ
สภาวะเกี่ยวกับการได้รับอาหาร (Nourishment) : Retained NG tube for feed BD โรคไต (1.5:1) 350 ml x4 feed น้ำตามน้อยสุด
สภาวะที่ทำให้เกิดข้อจำกัดในการได้รับอาหาร : รับประทานอาหารเองไม่ได้
สภาวะที่ทำให้ความต้องการอาหารเพิ่มขึ้น : ภาวะเครียดของร่างกาย
ความสูง 170 cm น้ำหนัก 65 kg BMI = 22.49 kg/m2 MUC = 32 cm BEE = 1318.6 Kcal TEE =2215.24 Kcal BD ได้รับพลังงาน 2100 Kcal
การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
วันที่ 30/8/64 Hb 8.2 gm/dL
วันที่ 1/9/64 Alb 2.2 g/dL
วันที่ 2/9/64 Hb 8.2 gm/dL Alb 2.1 g/dL
การติดต่อสื่อสาร (Communication)
ประวัติ
ศาสนาพุธ อาชีพเกษตรกรรม ก่อนเข้ารพ.ผู้ป่วยสามารถพูดคุยอ่านเขียนได้ปกติ
ขณะอยู่ในรพ.ผู้ป่วย on ETT ทำให้มีความบกพร่องในการสื่อสาร
การตรวจร่างกาย
การพูด การอ่าน การเขียน ไม่สามารถประเมินได้
มี response to pain ลืมตาเมื่อเจ็บ ไม่มองตาม
การทำกิจกรรม (Activity)
ประวัติ
ก่อนป่วยสามารถทำกิจกรรมต่าง ๆ ได้ด้วยตนเอง
การตรวจร่างกาย
นอนบนเตียงตลอดเวลา motor power แขน gr2 ขา gr0 ไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ look drawsiness
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
30/8/64 RBC 4.5 ล้าน cell Hb 8.2 gm/dL Hct 23.3% 2/9/64 Hb 5.8 gm/dL Hct 16.7%
การกระตุ้น (Stimulation)
ประวัติ E4V5M6 motor power gr5 all
การตรวจร่างกาย
วันที่ 30/8/64 LOC = 2 E2VtM3 pupil 3 mm STL BE motor power gr 2 all
วันที่ 31/8/64 LOC = 1 E1VtM1 pupil 3 mm STL BE motor power gr 1 all
วันที่ 1/9/64 LOC = 1 E2VtM1 pupil 3 mm STL BE motor power gr 1 all
วันที่ 2/9/64 LOC = 2 E3VtM4 pupil 3 mm STL BE motor power แขน gr 2 ขา gr 0
Cornea reaction positive Gag reflex positive swallowing reflex positive Babinski sign negative
นางสาวกรกช วาทหงษ์