Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Case conference ข้อมูลทั่วไป ผู้ป่วยชายไทย อายุ 24 ปี ภูมิลำเนา จ…
Case conference
ข้อมูลทั่วไป
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 24 ปี ภูมิลำเนา จ.ร้อยเอ็ด สิทธิ์ UC refer
CC: อวัยวะเพศโตมากขึ้น 3 เดือนก่อนมา รพ.
PI : 3 เดือนก่อนมา รพ. ผู้ป่วยมีอวัยวะเพศโตมากขึ้น ร่วมกับมีอาการปวดบวม ไม่ร้อน บริเวณอวัยวะเพศ ไม่มีไข้ ไม่มีน้ำหนักลด ไม่มีประวัติกระทบกระแทกบริเวณอวัยวะเพศมาก่อน ไป รพ.ร้อยเอ็ด
Timeline การเจ็บป่วย
Admit รพ.ร้อยเอ็ด
วันที่ 22/7/64 - 27/7/64
มี Rt. Testicular mass plan Sx แต่ CT มี IVC thrombosis ได้ start Enoxaparin 0.6 ml sc q 12 hr
วันที่ 27/7/64 ผู้ป่วยปวดท้องมาก Hct 31 —> 21 CT มี Progressive of subcapsular hematoma at both lobe of liver จึง refer รพ.ศรีฯ เพื่อทำ embolization
Admit SICU3 เพื่อทำ embolization
ได้เลือดเลือด PRC 2 u , FFP 3 u Hct 24-28% Hct stable Body IR ไม่ทำ embolization , Onco plan ให้ CMT (cisplatin) ย้าย service med MICU2
Admit MICU2 29/7/64-5/8/64
plan ให้ CMT 4 day ผู้ป่วยไม่ stable
มีปัญหา AKI with tumor lysis syndrome (hyperkalemia,hyperphosphatemia,hypocalcemia) on CRRT 1 day clinical stable ย้าย 4ก
Admit 4ก 5/8/64-16/8/64
ผู้ป่วยได้รับ CMT(cisplatin)
หลังได้รับ CMT มีปัญหา clinical GOO+Hemoperitoneum จาก rupture liver mass ให้ TPN
วันที่ 16/8/64 มีปัญหา Septic shock ย้าย 4ข
Admit 4ข 16/8/64
มีปัญหา septic shock
มีหอบเหนื่อย HFNC —> ET-tube
out of shock, wean off ET-tube ได้ย้าย 4ก
FANCAS
Fluid balance
Cardiovascular system
NU dx: เนื้อเยื่อได้รับเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอเนื่องจากประสิทธิภาพหัวใจสูบฉีดเลือดได้ลดลง
O : EKG show sinus trachycardia HR 120-140 bpm
Hx Bp drop จาก septic shock
echo bed side: good LVEF, minimal pericardial effusion
Kidey system
Nu Dx : มีภาวะเสียสมดุลเกลือแร่ในร่างกาย Hyperkalemia
O : K = 7.7
Activity
Nu Dx : ความทนต่อกิจกรรมลดลงเนื่องจากภาวะซีด
O : Hct 24-28%
ถูกจำกัดกิจกรรมบนเตียง
ท่าทางอ่อนเพลีย
Stimulation
Nu Dx : ไม่สุขสบายเนื่องจากปวด
S : ผู้ป่วย complain ปวดท้อง
O : ผู้ป่วยแสดงสีหน้าเจ็บปวด ร้องไห้ Pain score 10 คะแนน
Nutrition
Nu Dx : เสี่ยงต่อภาวะขาดสารอาหารเนื่องจากได้รับสารอาหารไม่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
O : ผู้ป่วยดื่มนมEnsureได้น้อย ~ 100ml
NAF score C
clinical GOO+Hemoperitoneum จาก rupture liver mass ให้ TPN
Communication
Nu Dx : ผู้ป่วยและญาติวิตกกังวลเกี่ยวกับการเจ็บป่วยเรื้อรัง
O : มารดาของผู้ป่วยโทรสอบถามอาการเจ็บป่วยของผู้ป่วยเป็นระยะ
Aeration
Nu Dx : เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่องจากพื้นที่ในการแลกเปลี่ยนก๊าซที่ปอดลดลง
O : ผู้ป่วยหายใจหอบเหนื่อย RR 26-28bpm O2 sat 92-93%
ABG : PH=7.36 ,PCO2=25 ,PO2=55 ,BE=-10.5 ,HCO3=14.1 ,O2sat 92.8% —> severe hypoxia
x-ray minimal increase pleural effusion