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MEGAESÔFAGO CHAGÁSICO E NEOPLASIAS ESOFÁGICAS, GRUPO 1 - SUBGRUPO 3 …

- - - - Megaesôfago: expressão anatômica da acalasia chagásica em estagio mais avençado
      - desenervação esofágica, caracterizada pela destruição do plexo miontérico do esôfago e degeneração de fibras aferentes vagais e do núcleo dorsal motor vago.
        
        perda dos neurônios do plexo miontérico que inervam o EIE e que através de neurotransmissores causam o relaxamento desse esfíncter
        
        o relaxamento será ausente ou incompleto dificultando a passagem do alimento para o estomago
        
        consequências dessa destruição:
        
        falta de peristaltismo
        
        ausência de abertura ou abertura incompleta de EIE (acalasia)
        
        ondas terciarias e espontâneas, o que denota a hipersensibilidade do órgão desnervado nas fases iniciais e que geram assincronia de movimentos
        
        estase do conteúdo esofágico e dilatação
        
        hipertrofia da musculatura
        
        progressiva atrofia muscular
        
        metalepsia epitelial
        
        inicialmente o paciente tem um quadro de aperistalse e acalasia, estase e intensa atividade motora do órgão, musculatura hipertrofiada e o esôfago sem dilatação
        
        posteriormente, observa-se exaustão das fibras musculares, sua distensão e atrofia por hipóxia, tendo como consequência a dilatação e diminuição da espessura do esôfago, com o tecido muscular sendo substituído por tecido conjuntivo denso.
  - - - Nitratos (via sublingual) antes das refeições
        
        Antagonistas de cálcio (10 mg nifedipina via oral 6/6h) reduzem a pressão do esfíncter e podem ser usados em pacientes com sintomas leves ou moderados
        
        Injeção intramural de toxina botulínica (usadas em casos de resultados imediatos), sua duração é de apenas 3-6 meses
    - - As duas principais condutas são
        
        dilatação endoscópica
        
        Procedimento que permite ao médico dilatar, ou abrir, uma área estreitada do esôfago.
        
        Há várias técnicas que podem ser usadas com este propósito: Pode ser realizada com auxílio direto da endoscopia ou, alternativamente, através de sondas dilatadoras calibradas passados através da boca para o esôfago.
        
        cirurgia de miotomia do EEI
        
        A miotomia de Heller laparoscópica com fundoplicatura parcial é o padrão-ouro atual para o tratamento da acalasia.
        
        consiste em reduzir a pressão do EEI do esôfago através da secção da camada muscular circular do esôfago distal e cárdia, seguindo a linha da cirurgia endoscópica transluminal por orifícios naturais.
  - - - Emagrecimento
    - - Disfagia percebida principalmente no terço distal
        da região retroesternal
    - - À medida que avança ocorre regurgitação até horas após a ingestão e principalmente à noite, provocando tosse, engasgos, sensação de sufocação, o que desperta o paciente.
    - - Pode ocorrer sialorreia (Produção excessiva de saliva) em grande quantidade, surgindo durante a alimentação, acompanhado de disfagia ou dor torácica.
        
        Nos pacientes com Chagas viu-se que a sialorreia acompanha-se de hipertrofia das glândulas salivares, especialmente das parótidas.
        
        Isto se deve ao fato de que as glândulas por estarem desnervadas apresentam hipertrofia e hiperatividade funcional ao reflexo esôfago salivar de Roger, exacerbado ainda pela estase alimentar e irritação constante da mucosa gástrica.
  - - - Critério parasitológico
        
        Elevada presença de parasitos circulantes demonstráveis no exame direto do sangue periférico.
        
        Principal: teste direto a fresco;
        
        Alternativa em caso de teste direto negativo concentração micro-hematócrito, Teste de Strout e QBC;
        
        Alternativa caso a sintomatologia permaneça com teste direto e de concentração negativos: associar PCR com técnicas sorológicas (pesquisa de IgM).
      - Critério sorológico
        
        Presença de anticorpos anti-T. cruzi da classe IgM no sangue periférico é considerada indicativa da fase aguda, particularmente quando associada a alterações clínicas e epidemiológicas sugestivas. Os exames sorológicos possíveis são:
        
        Imunofluorescência indireta com pesquisa de IgM;
        
        Western-blot (WB)
        
        ELISA-IgM
    - - Critério parasitológico
        
        Devido à baixa parasitemia na fase crônica, os métodos parasitológicos tradicionais são de baixa sensibilidade, o que implica em pouco valor diagnóstico tornando desnecessária
        sua realização para manejo clínico.
        
        Hemocultura
        
        Xenodiagnóstico
      - Critério sorológico
        
        Considera-se indivíduo infectado pelo T. cruzi aquele que apresenta anticorpos anti-IgG identificados por dois testes sorológicos de princípios distintos ou com diferentes preparações antigênicas.
        
        IFI (Imunofluorescência Indireta)
        
        ELISA
        
        HAI (Hemoaglutinação Indireta)
      - Avaliação do Esôfago
        
        Retardo do meio de contraste;
        
        Ausência de peristalse do órgão com ou sem contrações terciárias;
        
        Junção gastroesofágica afilada com aspecto de “bico de pássaro”
        
        Diferentes graus de dilatação esofágica
      - Endoscopia Digestiva Alta (EDA)
        
        Exclusão de alteração orgânica como causa da disfagia e eventualmente diagnóstico de complicações da AC.
      - Esofagomanometria (EM)
        
        Tem como objetivo avaliar o relaxamento e a pressão do EIE pré e pós tratamento, além de orientar o local de posicionamento do cateter da pHmetria prolongada, em casos em que o exame for utilizado.
- - - - O tipo de câncer de esôfago mais frequente é o carcinoma epidermoide escamoso, responsável por 96% dos casos. Outro tipo, o adenocarcinoma, vem aumentando significativamente.
        
        o carcinoma de células escamosas, que ocorre com mais frequência na parte superior do esôfago;
        
        o adenocarcinoma, que ocorre com mais frequência na parte inferior.
  - - - A maioria desses cânceres, na Europa e nos Estados Unidos, é atribuída ao uso do álcool e do fumo, quer seja o fumado, mascado ou aspirado através da mucosa nasal.
        
        O fumo, isoladamente, aumenta o risco de câncer de esôfago em 2 a 4 vezes. É importante ressaltar que o risco relativo aumenta com a quantidade de tabaco consumida ou de álcool ingerida, fatores que atuam de modo sinérgico.
        
        O consumo de uísque está ligado à maior incidência do que o de vinho ou cerveja, devido ao seu maior teor alcoólico.
        
        Algumas bebidas alcoólicas possuem quantidades significativas de carcinógenos, como os hidrocarbonetos policíclicos, óleos de fúsel e nitrosaminas, além de outros compostos mutagênicos.
    - - O consumo frequente de bebidas muito quentes como chimarrão
        
        A doença do refluxo gastroesofagiano (DRGE)
        
        O excesso de gordura corporal favorece o desenvolvimento de câncer de esôfago (A obesidade também facilita o desenvolvimento da DRGE)
        
        Estão associadas à maior incidência desse tumor história pessoal de câncer de cabeça, pescoço ou pulmão.
        
        Infecção pelo Papilomavírus humano (HPV).
        
        Tilose (espessamento da pele nas palmas das mãos e na planta dos pés), acalasia (falta de relaxamento do esfíncter entre o esôfago e o estômago), esôfago de Barrett (crescimento anormal de células do tipo colunar para dentro do esôfago), lesões cáusticas (queimaduras no esôfago) e Síndrome de Plummer-Vinson (deficiência de ferro).
        
        Exposição a poeiras da construção civil, de carvão e de metal, vapores de combustíveis fósseis, óleo mineral, herbicidas, ácido sulfúrico e negro de fumo
  - - - Na maioria das vezes, a disfagia (dificuldade de engolir) já sinaliza doença em estado avançado. A disfagia progride de alimentos sólidos até pastosos e líquidos. A perda de peso pode chegar a até 10% do peso corporal.
        
        Hemorragia e Septicemia podem surgir como resultado de uma ulceração no tumor
  - - - A esofagoscopia, complementada pela biópsia e citologia, constitui o melhor método diagnóstico do câncer do esôfago. A neoplasia pode apresentar-se de aspecto vegetante, ulcerado ou infiltrante.
        
        Um recurso adicional para identificação do tecido neoplásico em meio do epitélio normal consiste no uso de corantes, especialmente a solução de lugol a 3 %
        
        tem a propriedade de corar em marrom as células normais, por seu conteúdo de glicogênio, enquanto as células neoplásicas permanecem claras
        
        A ultra-sonografia endoscópica possibilita avaliar a invasão da parede do esôfago e a biópsia de linfonodos periesofagianos suspeitos
    - - I) lesão polipóide intraluminal ou espessamento localizado da parede esofágica (3 a 5 mm), sem invasão mediastinal ou metástases;
        
        II) espessamento da parede esofágica (>5mm), sem invasão dos órgãos adjacentes ou metástases;
        
        III) espessamento da parede esofágica com extensão direta para o tecido circunjacente, presença ou ausência de adenopatia local ou regional, sem metástase à distância;
        
        IV) metástase à distância
  - - - Normalmente surge em um fundo de esôfago de Barret e DRGE de longa data;
        
        Mais comum no terço distal do esôfago e pode invadir a cárdia gástrica adjacente;
        
        As lesões precoces podem aparecer como placas planas ou elevadas na musosa íntegra e os tumores podem formar grandes massas exofíticas, infiltrar difusamente ou ulcerar e invadir profundamente;
        
        Os tumores tipicamente produzem mucina e formam glândulas.
      - Estudos indicam que a progressão do esôfago de Barret para adenocarcinoma ocorre ao longo de um período prolongado através da aquisição gradual de alterações genéticas e epigenéticas
        
        Anormalidades cromossômicas e a mutação de TP53 estão frequentemente presentes nos estágios iniciais do adenocarcinoma de esôfago
        
        Alterações genéticas adicionais e inflamação também são consideradas contribuintes de progressão neplásica.
    - - Tipicamente ocorre em adultos acima de 45 anos e afeta 4x mais homens do que mulheres, está intimamente ligado à exposição crônica ao álcool e ao tabaco. Ainda pode estar relacionado com a lesão esofágica cáustica, acalasia, síndrome de Plummer-Vinson e histórico de radioterapia na região mediastinal
        
        É mais incidente em países subdesenvolvidos tais como o Brasil, e em zonas rurais. Outros fatores de risco são a deficiência nutricional (alimentos contaminados por fungos) e infecção por HPV
        
        Metade desses carcinomas ocorrem no terço médio esofágico, sendo esse começando com uma lesão in situ na forma de displasia escamosa
        
        Com o passar do tempo, o tumor tende a se projetar para dentro da luz, causando obstrução. Esses tumores podem invadir estruturas adjacentes e levar a sérias complicações (aorta, árvore brônquica, pericárdio)
        
        Os tumores sintomáticos geralmente são grande e já apresentam invasão dos tecidos adjacentes, favorecendo a metástases
        
        O esôfago possui uma extensa rede linfática submucosa que favorece a disseminação das células tumorais, sendo que os locais de metástase linfonodais dependem da localização do tumor, sendo mais comuns os do mediastino, paratraqueal e traqueobrônquico
      - Sua patogenia molecular ainda é indefinida
  - - - Cirurgia - é o método de tratamento mais indicado quando o tumor está restrito ao esôfago.
        
        Radioterapia - costuma ser a opção de tratamento quando o tumor não pode ser completamente extraído. Pode também ser empregada para diminuir o tamanho, controlar o crescimento e, também, para aliviar dores e sangramentos
        
        Quimioterapia – pode ser combinada com a radioterapia. Em alguns casos, é usada antes e depois da cirurgia para aumentar as chances de cura ou diminuir o tamanho do tumor.
      - Em alguns casos metastáticos, quando não há chances de cura, o tratamento é paliativo e voltado para amenizar os sintomas, como a dificuldade em engolir alimentos. Alguns recursos para ajudar na alimentação são a dilatação endoscópica do esôfago ou implante de próteses autoexpansivas para impedir o estreitamento do órgão.