Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์, นางสาวนภัสรา ขุนจำนงค์ภักดิ์ 61102301055 D2,…

- - - - ดูแลให้ได้รับความอบอุ่นเพื่อป้องกันภาวะBirth asphyxia
      - ประเมินร่างกายทารกว่ามีการได้รับบาดเจ็บหรือไม่
      - ประเมิน Apgar score และให้การช่วยเหลือเมื่อเกิด Birth asphyxia
      - ให้ออกซิเจนแก่ทารกอย่างเพียงพอด้วยการประเมินผ่าน Pule oximeter อย่างต่อเนื่อง
      - ประสานงานกับหน่วย NICU เพื่อส่งย้ายทารกไปรักษาอย่างต่อเนื่อง
      - ประสานกับกุมารแพทย์ เพื่อแจ้งกล่าวต่อมารดาและหรือญาติเพื่อรับทราบ และเข้าใจเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นและเพื่อให้มีส่วนร่วมต่อการตัดสินใจที่ได้รับ การดูแลรักษาทารกแรกเกิด
    - - 1.การซักประวัติ การตรวจร่างกาย และการประ เมินปัจจัยเสี่ยง โดยเฉพาะการตรวจครรภ์ซึ่งสามารถ ประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะคลอดไหล่ยากได้จากขนาด หน้าท้องที่ไม่สัมพันธ์กับอายุครรภ์ และการคาดคะเน น้ำหนักทารกแรกเกิด เพราะเป็นข้อมูลที่จำเป็นสำหรับ การเตรียมตัวคลอดที่เหมาะสม ซึ่งแบบคัดกรอง ภาวะเสี่ยงต่อภาวะคลอดไหล่ยาก
        
        ประวัติเคยคลอดไหล่ยากในครรภ์ก่อน
        
        ประวัติเคยคลอดทารกน้ำหนักมากกว่าหรือเท่า กับ 4,000 กรัม
        
        มารดาสูงน้อยกว่าหรือเท่ากับ 150 เซนติเมตร
        
        มีภาวะเบาหวานในขณะตั้งครรภ์ทุกชนิด
        
        5.น้ำหนักมารดาขึ้นในระหว่างการตั้งครรภ์ มากกว่าหรือเท่ากับ 20 กิโลกรัม ร่วมกับดัชนีมวลกาย มากกว่า30kg/m2
        
        ดัชนีมวลกายมากกว่าหรือเท่ากับ35kgm
        
        7.ตรวจครรภ์พบระดับยอดมดลูกมากกว่า อายุครรภ์ตั้งแต่ 3 เซนติเมตรขึ้นไป
        
        ผลคาดคะเนน้ำหนักทารกในครรภ์ด้วย อัลตร้าซาวน์มากกว่าหรือเท่ากับ 4,000 กรัม
      - 2.การอธิบายข้อมูลการคัดกรอง ความเสี่ยง แนวทางการ ป้องกัน และการรักษาพยาบาล แนะนำว่าควรทำร่วมกับทีม สหสาขาวิชาชีพ เพื่อเป็นการสื่อสารให้ทีม หญิงตั้งครรภ์ และครอบครัวได้รับทราบข้อมูลที่ตรงกัน และเป็นข้อมูล ที่ใช้ในการตัดสินใจ เพื่อการเตรียมตัวคลอดที่เหมาะสม พร้อมกันนี้ควรบันทึกข้อมูลลงในสมุดบันทึกสุขภาพ แม่และเด็กและเวชระเบียน เกี่ยวกับการคัดกรองภาวะเสี่ยง ให้ข้อมูลกับหญิงตั้งครรภ์และครอบครัว และการตัดสินใจเลือกวิธีการคลอดพร้อมทั้งหญิงตั้งครรภ์ และครอบครัวลงชื่อรับทราบข้อมูล เพื่อเป็นหลักฐาน
    - - 1.แรกรับประเมินผู้คลอด ด้วยการตรวจครรภ์ ตรวจประเมิน ลักษณะเชิงกราน และช่องทางคลอด โดยเฉพาะช่องทาง เข้าเชิงกราน (Pelvic inlet) ช่องเชิงกรานส่วนกลาง (mid-pelvis/ pelvic cavity) และช่องทางออกเชิงกราน (pelvic outlet) ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการคลอด ความเสี่ยง แนวทางการรักษาพยาบาล และภาวะแทรกซ้อนที่อาจ เกิดขึ้นในระยะคลอดพร้อมกับผู้คลอดและครอบครัวลงชื่อรับทราบ
      - การพยาบาลในระยะที่ 1 ของการคลอด พยาบาลผดุงครรภ์ควรประเมินความก้าวหน้าของ การคลอดด้วยกราฟความก้าวหน้าของการคลอด
      - ในขณะที่ทาคลอด พบว่าทำคลอดไหล่ตามปกติแล้วไม่คลอด ให้เปลี่ยนทพคลอดไหล่หลังก่อน ถ้ายังไม่คลอด ให้ปฏิบัติดังนี้
        
        -ถ้ามีสายสะดือพันคอ ห้ามตัดสายสะดือ เพราะทารกจะขาดออกซิเจนทันที ถ้าช่วยคลอดไหลไม่ทันทารก อาจเสียชีวิต
        
        -หยุดทำคลอดไหลไว้ก่อนรีบขอความช่วยเหลือจากผู้ที่อยู่ใกล้ที่สุด เช่น สูติแพทย์ กุมารแพทย์
        
        -ระหว่างที่รอแพทย์ ให้การช่วยเหลือขั้นต้นด้วยวิธีของแมคโรเบิร์ท (McRobert maneuver) โดยให้ผู้คลอด ใช้มือจับบริเวณใต้ข้อพับเข่า แล้วดึงเข่าเข้ามาให้ชิดหน้าท้องให้มากที่สุด พร้อมกับออกแรงเบ่งเต็มที่ในขณะที่มดลูกหดรัด ตัว ขณะเดียวกันผู้ทำคลอดดึงศีรษะทารกลงข้างล่าง ไหล่หน้าอาจจะคลอดออกมาได้ เนื่องจากกระดูกสันหลังส่วนเอว และซาครัม (lumbosacral spine) เหยียดตรงขึ้น และกระดูกหัวเหน่าถูกยกให้สูงขึ้น ทำให้ใหล่หลังเคลื่อนเข้าช่องเชิง กรานได้ง่ายขึ้น เพราะจะหลุดจากกระดูกซาครัมและโพมอนทอรีของซาครัมที่ไหล่หลังติดขวางอยู่ ขณะเดียวกันไหล่หน้าที่ ติดอยู่ ที่กระดูกหัวเหน่าจะลอดผ่านใต้กระดูกหัวเหน่าออกมาได้ วิธีนี้ได้ผลประมาณร้อยละ 70 -80
        
        -ถ้าใช้วิธีแมคโรเบิร์ทไม่ได้ผล จะใช้วิธีกดเหนือหัวเหน่า (suprapubic compression) ร่วมกับวิธีแมคโรเบิร์ท โดยมีผู้ช่วย 1 คน ใช้มือวางบริเวณเหนือหัวเหน่าตรงตำแหน่งไหล่หน้าแล้วกดลงไปทางด้านหลังและลงข้างล่าง ไหล่หน้าจะ ลอดผ่านใต้กระดูกหัวเหน่าออกมา
        
        Rotation maneuver กรณีที่ใช้หัตถการข้างต้นช่วยคลอดไม่สำเร็จ อาจเป็น internal maneuvers ซึ่งมี 2 วิธี
        
        1) Rubin maneuver หรือ reverse Woods'maneuver เป็นการใช้แรงผลักดันส่วนของไหล่บริเวณด้านหลัง ซึ่ง อาจเป็นไหล่หน้า หรือไหล่หลัง ให้เกิด adduction ทำให้ความกว้างของไหล่แนวหน้า-หลังลดลง ผู้ทำคลอดจึงใส่มือข้างหนึ่งเข้า ไปในช่องคลอดของผู้คลอดทางด้านหลังของไหล่ทารก และหมุนไหลไปทางด้านหน้าของทารก ซึ่งการหมุนหรือการสอดมือเข้าใน ช่องคลอดของผู้คลอดอาจทำได้ยาก ในกรณีที่ผู้คลอดไม่ได้รับยาสลบหรือไหล่ของทารกติดแน่นมาก ทำให้ไม่มีช่องว่างให้สอดนิ้ว ของผู้ทำคลอดได้
        
        2) Woods corkscrew maneuver หัตถการที่นำเสนอมาก่อน Rubin maneuver โดยกลไก คือ ออกแรงดันที่ไหล่ หลังบริเวณกระดูกไหลปลาร้าของทารกให้หมุนทวนเข็มนาฬิกา จนกระทั่งไหล่หน้าหลุดออกจากใต้กระดูกหัวหน่าวของผู้ คลอด ผู้ทำคลอดควรออกแรงดึงลง (downward traction)
        
        สังเกตเลือดที่ออกทางช่องคลอด ตลอดจนอาการของการเสียเลือดมาก ตรวจสอบดูการฉีกขาดของหนทาง คลอดอ่อน และเย็บซ่อมแซมให้ถูกวิธี
        
        ให้การประคับประคองจิตใจผู้คลอด เพราะผู้คลอดมักจะตกใจกลัวต่อสถานการณ์ที่ไม่คาดคิดมาก่อน กลัวว่า ทารกจะได้รับอันตราย พยาบาลต้องอยู่เป็นเพื่อนผู้คลอดตลอดเวลา อธิบายการรักษาพยาบาลที่ได้รับ ถ้าทารกมีอาการดีขึ้น แล้ว รีบนำมาให้ผู้คลอดได้มีปฏิสัมพันธ์ เพื่อส่งเสริมสายใยผูกพัน
    - - ด้านร่างกาย สิ่งที่ต้องเฝ้าระวังมากที่สุด คือ ภาวะตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากมดลูกอ่อนล้า และ การ หดรัดตัวของมดลูกไม่ดี การติดเชื้อ จากระยะเวลา การคลอดยาวนาน และหัตถการต่างๆ เพิ่มโอกาสของ การติดเชื้อที่โพรงมดลูก ช่องทางคลอด และแผลฝีเย็บอย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะในช่วง 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด ต้องเฝ้าระวัง และบันทึกสภาพทางร่างกาย สัญญาณชีพ ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ระดับยอดมดลูก กระเพาะปัสสาวะ เลือดที่ออกจากโพรงมดลูก แผลฝีเย็บ และช่องทางคลอด
      - • ด้านจิตใจ เปิดโอกาสให้มารดา และครอบครัวได้ระบายความรู้สึก และซักถามข้อสงสัย ควรให้กำลังใจ ชมเชยและให้คำแนะ นำในการดูแลตนเองในระยะหลังคลอด และการดูแล ทารกแรกเกิดให้กับมารดาหลังคลอด และครอบครัว
- - - - Placenta adherents
        
        ภาวะที่รกเกาะติดแน่นกับผนังมดลูก
      - Placenta accreta
        
        รกจะฝังติดบริเวณผิวของมดลูก
      - Placenta increta
        
        รกจะฝังติดบริเวณกล้ามเนื้อมดลูก
      - Placenta percreta
        
        รกฝังติดบริเวณ แนวของกล้ามเนื้อ
  - - - การล้วงรก
        
        1.การเตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์
        
        1.ถุงมือยาวถึงข้อศอกปราศจากเชื้อ 2คู่ เสื้อคลุมและผ้าช่องสะอาดปราศจากเชื้อ
        
        อุปกรณ์สำหรับ general anesthesia, endotracheal tube, oxygen, nitrous oxide, halothane
        
        เตรียมเลือดเต็มส่วน (whole blood) อย่างน้อย 2 ยุนิต และเตรียมพร้อมที่จะให้ได้ทันที
        
        เตรียมผู้คลอด
        
        1.จัดท่าผู้คลอดอยู่ในท่า Iithotomy และบอกผู้ป่วยทราบสาเหตุที่ต้องล้วงรก และชั้นตอนในการล้วงรก
        
        2.ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ควรเป็น IRS 1,000 mL IV drip ด้วยอัตราที่เหมาะสมทดแทนเลือดที่เสีย ไป และขึ้นกับ vital sign ของผู้ป่วยถ้าเสียเลือดมากอาจเปิดเส้น 2 เส้น เตรียมพร้อมนำเลือดมาให้
        
        3.ตรวจวัดความดันโลหิต และชีพจรเป็นระยะๆ ขณะปฏิบัติหัตถการ
        
        4.ทำความสะอาดอวัยวะเพศภายนอกใหม่อีกครั้งหนึ่ง และคลุมผ้าช่องเปิดไว้เฉพาะบริเวณ
        ปากช่องคลอด
        
        การเตรียมผู้ทำ
        
        1.ผู้ทำสวมหมวก mask ล้างมือด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ สวมเสื้อสะอาดปราศจากเชื้อ
        
        ถ้าใส่ถุงมือสั้นที่ทำคลอดอยู่แล้วให้เปลี่ยนมาใส่ถุงมือยาวถึงข้อศอก
        
        ขั้นตอนการล้วงรก
        
        1.สวนปัสสาวะ
        
        ถามวิสัญญีแพทย์ว่าจะทำหัตถการได้หรือยัง
        
        ใช้น้ำยาฆ่าเชื้อทำความสะอาดสายสะดือ
        
        ใช้มือข้างที่ไม่ถนัดตรึงสายสะดือไว้ อีกมือหนึ่งตามสายสะดือเข้าไปในโพรงมดลูก โดยห่อมือเป็นรูปกรวย เมื่อเข้าไปถึงโพรงมดลูกแล้วย้ายมือข้างที่จับสายสะดือมาวางไว้ที่หน้าท้อง และจับยอดมดลูกตรึงไว้เพื่อให้อยู่กับที่ ใช้มือ ข้างที่อยู่ในโพรงมดลูกคลำหาขอบรก เมื่อพบขอบรกแล้วใช้สันมือทางด้านนิ้วก้อย (ไม่ใช้ปลายนิ้วตะกุย) เซาะรกแยกจาก ผนังโพรงมดลูกจนรกหลุดทั้งอัน แล้วจึงดึงรกออกมาทั้งหมดทีเดียว ถ้าเซาะไม่ได้ให้หยุด อย่าพยายามดึงเซาะแยกออกมา เนื่องจากจะทำให้เสียเลือดมากได้ ให้ตามแพทย์เวรมาโดยด่วน
        
        การตรวจรกหลังคลอด
        
        ตรวจโพรงมดลูกซ้ำ โดยสอดมือเข้าไปในมดลูกซ้ำอีกครั้ง มือข้างที่ไม่ถนัดตรึงมดลูกทางหน้าท้อง มือที่อยู่ ในโพรงมดลูกคลำให้ทั่วว่ามีส่วนของรกค้างหรือมีการฉีกขาดของมดลูกหรือไม่ อาจใช้ sterle gauze พันปลายนิ้วชี้และ นิ้วกลางและนิ้วนางเช็ดโพรงมดลูก ระวังอย่าให้ gauze ตกด้างอยู่ในโพรงมดลูก
        
        2.แจ้งวิสัญญีแพทย์ว่าสิ้นสุดหัตถการแล้ว
        
        3.ป้องกันการตกเลือดโดย คลึงมดลูกให้แข็งตัว และให้ยาช่วยการหดรัดตัวของมดลูก
        
        4.ตรวจรกและเยื่อหุ้มเด็กให้ถี่ถ้วนอีกครั้งหนึ่ง
        
        วัดความดันโลหิต ชีพจร และตรวจดูอาการทั่วไปจนผู้คลอดรู้สึกตัวดี
        
        5.ตรวจช่องทางคลอด รวมทั้งปากมดลูก ถ้ามีการฉีกขาดต้องเย็บซ่อมให้เรียบร้อย
        
        ให้ยาปฏิชีวนะ
  - - - รกปกติ แต่มดลูกไม่มีการหดรัดตัว รกจึงไม่ลอกตัวหรือลอกตัวได้ไม่ สมบูรณ์
      - รกผิดปกติ ถึงแม้มดลูกจะมีการหดรัดตัวได้ดีตามปกติ แต่รกไม่สามารถ ลอกออกมาได้เนื่องจากภาวะรกติด
        (placenta adherens)
    - - รกลอกตัวแล้วแต่ไม่อาจผ่านออกมาจากโพรงมดลูกส่วนบนได้
      - รกลอกตัวแล้ว และผ่านโพรงมดลูกออกมาอยู่ในช่องคลอด