Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 10 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะ Shock - Coggle Diagram
บทที่ 10 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะ Shock
สาเหตุของ shock
• Hypovolumic shock
• Cardiogenic shock
• Distributive shock
• Obstructive shock
• Endocrine shock
ภาวะช็อก (shock)
หมายถึง กลุ่มอาการที่เป็นผลจากการลดลงของการไหลเวียนโลหิตสู่อวัยวะและเนื้อเยื่อส่วนปลาย (inadequate tissue perfusion) ทำให้เนื้อเยื่อส่วนปลายได้รับออกซิเจนและสารอาหารไม่เพียงพอ ส่งผลให้เซลล์ขาดออกซิเจน เสียสมดุลระหว่างออกซิเจนที่ขนส่งไปที่เซลล์ (oxygen delivery) กับความต้องการใช้ออกซิเจนที่เซลล์ (oxygen consumption)
การรักษา
การให้ Preload อย่างเหมาะสม
การลด Afterload
การให้ O2 ที่เพียงพอและเหมาะสม
การส่งเสริมการทำงานของหัวใจ
การรักษาสาเหต
6.การแก้ไขความผิดปกติทางเมตาโบลิกที่เกิดขึ้น
ประเภทของภาวะ shock
• Hypovolemic Shock
สาเหตุ
เกิดขึ้นเมื่อ volume ในระบบไหลเวียนโลหิตลดลง โดยสาเหตุอาจเกิดจากสูญเสียน้ำเลือดหรือพลาสมา
อาการและอาการแสดง
ลักษณะของผู้ป่วยที่เป็น hemorrhage shock ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการเสียเลือด
การรักษา
การรักษาเฉพาะโรค (Specific treatment)
• ให้สารน้ำและ electrolyte ชดเชยตามชนิดที่เสียไป
• ในรายที่เสียเลือดมากกว่า 20% ของ blood volume ควรให้เลือด
• รักษาสาเหตุของ shock เช่น ผ่าตัดห้ามเลือด, ทำแผล burn, รักษาท้องเสียHypovolemic shock
การรักษาตามอาการและประคับประคอง
• ดูแลเรื่องการหายใจ โดยให้ออกซิเจนแก่ผู้ป่วย ถ้าผู้ป่วยหายใจไม่พอ อาจจำเป็นต้องใส่ท่อ endotracheal tube และใช้เครื่องช่วยหายใจ
• รักษาภาวะสมดุลย์ของกรด – ด่างในร่างกาย
ยาพวก vasopressor ไม่ควรให้ใน hypovolemic shock
เพราะจะทำให้หลอดเลือดตีบมากขึ้น
• Cardiogenic Shock
สาเหตุ
เกิดจากการสูบฉีดโลหิตของหัวใจเสียไป ทำให้เลือดคั่งตามหลอดเลือดดำ เพราะผ่านหัวใจลำบาก หลอดเลือดดำทั่วไปจะโป่งเห็นได้ชัดที่คอ, CVP สูง, เลือดจะคั่งในปอด
ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
สาเหตุจากโครงสร้างของหัวใจผิดปกติ เช่น โรคของลิ้นหัวใจ, ผนังระหว่างหัวใจรั่ว
หัวใจเต้นผิดปกติ (arrhythmia)
หัวใจโดนกดจากเลือด, น้ำ หรือลมในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ
อาการและอาการแสดง
•มีหลอดเลือดด าที่คอโป่ง (engorged neck vein)
•CVP สูง
•เจ็บแน่นหน้าอกจากกล้ามเนื้อหัวใจตาย
•ตรวจพบมีเสียงหัวใจผิดปกติ,
•มีการเต้นผิดจังหวะของหัวใจ
•มีเสียงปอดผิดปกติแล้วแต่สาเหตุของการเกิด
การรักษา
การรักษาเฉพาะโรค โดยการรักษาโรคที่เป็นสาเหตุ เช่น ให้ยา antiarrhythmic ในรายที่หัวใจเต้นผิดจังหวะ
การรักษาตามอาการและประคับประคอง
ดูแลเรื่องการหายใจ โดยให้ออกซิเจน และถ้าจ าเป็นอาจต้องช่วยหายใจ
ส่งเสริมการท างานของหัวใจ โดยให้ยากระตุ้นการท างานของหัวใจ (inotropic drug) เช่น digitalis,
ลดความต้านทานของหลอดเลือดแดง เพื่อให้หัวใจทำงานง่ายขึ้น โดยใช้ยาขยายหลอดเลือด เช่น Sodium nitroprusside, nitroglycerin
Neurogenic Shock
สาเหตุ
สาเหตุจากจิตใจ เช่น ความเจ็บปวดหรือความกลัว, ความตกใจ เช่น เห็นเลือด, ได้ข่าวร้าย
สาเหตุอื่น ๆ เช่น อวัยวะภายในโดนดึงรั้ง เช่น acute gastric dilatation
อาการและอาการแสดง
•อาการเป็นลม ซึ่งเกิดจากเลือดไปเลี้ยงสมองไม่พอ
•ผู้ป่วยจะมีมือเท้าอุ่น และผิวหนังแดงจากผลของหลอดเลือดขยายตัว ซึ่งต่างจากช็อคจากสาเหตุอื่น
•ความดันโลหิตอาจจะต่ำ
•ชีพจรเต้นช้า
การรักษา
การรักษาเฉพาะโรค
หยุดดึงรั้งอวัยวะภายใน หยุดการทำหัตถการที่ทำให้ผู้ป่วยเจ็บปวดหรือกลัว
การรักษาตามอาการและประคับประคอง
ดูแลเรื่องการหายใจ โดยให้ออกซิเจน ถ้าจ าเป็นอาจต้องช่วยหายใจ
ในผู้ป่วยที่ shock จาก high spinal/epidural anesthesia
ในผู้ป่วยที่เป็นลม ควรให้นอนในที่อากาศถ่ายเทสะดวก
การพยาบาล
การให้สารน้ำอย่างเพียงพอเพื่อให้
ระวังอย่าให้สารน้ ามากเพราะจะท าให้ไขสันหลังบวม
ติดตามค่า hemoglobin และ hematocrit
บันทึกจำนวนปัสสาวะ
บันทึกสัญญาณชีพ monitor EKG
Anaphylactic shock
สาเหตุ
• Anaphylactic shock เกิดจากการแพ้สารแปลกปลอมหรือแพ้ยา โดยผู้ป่วยมักเคยได้รับสารหรือยาชนิดนี้มาก่อน
• สารที่ทำให้เกิด anaphylactic shock เช่น ซีรั่ม, พิษงู, พิษแมลง, ยา
อาการและอาการแสดง
เกิดขึ้นทันทีหลังได้รับยาหรือสารดังกล่าว
ผู้ป่วยจะมีอาการแน่นหน้าอกหายใจไม่ออก
คลื่นไส้, อาเจียน, ผิวหนังเป็นผื่นคัน
ความดันโลหิตต่ำ, หัวใจเต้นเร็ว, ผิวหนังอุ่น
กล่องเสียงบวม (laryngeal edema)
หลอดลมหดเกร็ง (bronchospasm)
การรักษา
การรักษาเฉพาะโรค หยุดยาและสิ่งแปลกปลอมทันที
การรักษาตามอาการและประคับประคอง
ให้ผู้ป่วยนอนราบหัวต่ำ (trendelenburg position)
ดูแลเรื่องการหายใจ อาจจำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจ
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ เพื่อแก้ไข BP drop และเป็นทางให้ยา
septic shock
sepsis คือภาวะที่ร่างกายมีการติดเชื้อร่วมกับมีSOFA score ≥ 2ส่วนseptic shock คือ ส่วนหนึ่งของ sepsis ประกอบกับระบบไหลเวียน
โลหิตการทำงานของเนื้อเยื่อ
การวินิจฉัย
• จากการซักประวัติ
• อาการและอาการแสดงของผู้ป่วยที่มาเข้ารับการใช้ SOFA score
การรักษา
การรักษาที่ต้องกระทำภายใน 3 ชั่วโมงนับจากการคัดแยกผู้ป่วย
ตรวจวัดระดับซีรั่มแลคเตท (serum lactate) ในเลือด
เจาะเลือดเพื่อเพาะเชื้อ ก่อนเริ่มให้ยาต้านจุลชีพ
ให้ยาต้านจุลชีพชนิดออกฤทธิ์กว้าง(broad spectrum antibiotics)
ให้สารน้ำประเภท crystalloid ปริมาณ 30 มิลลิลิตร/กิโลกรัม ในกรณีความดัน โลหิตต่ำ
• การรักษาที่ต้องกระทำ ภายใน 6 ชั่วโมงนับจากการคัดแยกผู้ป่วย
ให้ยากระตุ้นการบีบหลอดเลือด (vasopressors)
ในกรณีที่ความดันโลหิตเฉลี่ยต่ำอย่างต่อเนื่อง
ตรวจวัดระดับซีรั่มแลคเตทซ้ำ
Endocrine shock
สาเหตุ
• เกิดจากการที่ผู้ป่วยไม่สามารถผลิต cortisol ออกมาในปริมาณมากพอ
• ในภาวะปกติร่างกายจะมีการหลั่ง cortisol ออกมาในปริมาณ 20 มก./วัน
• หน้าที่สำคัญของ cortisol คือ ประคับประคองความดันเลือด
สาเหตุที่ผู้ป่วยหลั่ง cortisol ไม่พอ
อาการและอาการแสดง
•ผู้ป่วยจะมีความดันเลือดต่ำจนถึงช็อค โดยไม่สัมพันธ์กับการเสียเลือดระหว่างและหลังผ่าตัด
• หมดสติ
• มือเท้าเย็นซีด
• หลอดเลือดตีบตันทั่วไป
• มีอาการของระบบทางเดินอาหาร อาเจียน ท้องเสีย
•อุณหภูมิกายลดต่ำร่วมด้วย
การรักษา
การรักษาเฉพาะโรค
• ให้ hydrocortisone 100 มก. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ
การรักษาตามอาการและประคับประคอง
ดูแลเรื่องการหายใจโดยให้ออกซิเจน
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
ให้ glucose ทางหลอดเลือดดำ
ถ้าไม่ดีขึ้น ให้ยาเพิ่มความดันเลือด เช่น dopamine
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
เสี่ยงต่อภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจนเนื่องจากปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจใน 1 นาที ลดลง จากสาเหตุต่างๆของภาวะช็อก
การพยาบาล ดูแลให้มีการระบายอากาศของระบบทางเดินหายใจให้สะดวก
การพยาบาล เพื่อเพิ่มปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจ
ใน 1 นาที
ประเมินภาวะแทรกซ้อนจากการให้สารน้ำ
ภาวะ shock สามารถแบ่งได้เป็น 3 stages ใหญ่ ๆ
Non progressive stage (Compensated stage)
ภาวะ shock ที่ร่างกายสามารถมีกลไกลปรับชดเชย (compensatory mechanism) ให้เข้าสู่ปกติโดยไม่ต้องการการรักษาจากภายนอกร่างกาย ภาวะนี้มีความรุนแรงน้อย
Progressive stage
ภาวะที่ shock ด าเนินต่อไปและแย่ลงเรื่อย ๆ โดยมี feedback จากร่างกายเกิดขึ้น ซึ่งจะทำให้แย่ลงเรื่อย ๆ เป็น vicious cycle ในช่วงนี้ร่างกายไม่สามารถปรับชดเชยได้เอง
ต้องการการรักษาจากภายนอก
Irreversible stage
ภาวะ shock ที่ดำเนินต่อไปเรื่อย ๆ มีการล้มเหลวของหลาย ๆ อวัยวะจนไม่สามารถมีวิธีใด ๆ ที่จะแก้ไขหรือปรับให้สภาวะร่างกายกลับมาสู่ปกติได้
Shock
อาการแสดงของภาวะช็อค
ตรวจพบว่ามีความดันโลหิตต่ำ
จะเป็นอาการแสดงถึงภาวะพร่องการไหลเวียนโลหิต (poor tissue perfusion)
อาการที่แสดงถึงสาเหตุของช็อค
• ซึมลง
• หมดสติ
• ตัวเย็น
• มือเท้าเย็น
• หัวใจเต้นเร็ว
• ปัสสาวะออกน้อยลง
• หอบเหนื่อย
การประเมินผู้ป่วยที่มาด้วยภาวะช็อค
ซักประวัติ
หากมีไข้ร่วมด้วย ควรนึกถึง septic shock
การตรวจร่างกาย
ภาวะ dehydration จากการตรวจร่างกาย
ตรวจร่างกายเพื่อแยก cardiogenic shock ออกไป
การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ขึ้นกับสงสัยว่าภาวะ shock นั้นเกิดจากสาเหตุใด
การ Monitor ในผู้ป่วย shock
ระดับความรู้ตัว (conscious)
ระบบหัวใจและหลอดเลือด
BP ต้องวัดบ่อย ๆ
ชีพจร
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
Central venous pressure (CVP)
Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP)
ระบบหายใจ
อุณหภูมิร่างกาย
ปริมาณปัสสาวะ
การตรวจเลือดเพื่อดูค่าทางห้องปฏิบัติการ