Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 10 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะ Shock, image, image, image - Coggle…
บทที่ 10 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะ Shock
การไหลเวียนเลือดหรือปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ (tissue perfusion)
Total body blood flow หรือ total body perfusion คือ ปริมาณเลือดทั้งหมดที่ไหลเวียนไปทั่วร่างกาย ซึ่งก็คือ cardiac output (CO)
Regional blood flow (RBF) หรือ specific organ perfusion คือ ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงเฉพาะอวัยวะอื่น ๆ เป็นองค์ประกอบย่อย ๆ ของ CO ถ้ารวม RBF จากทุกอวัยวะในร่างกายก็จะมีค่าเท่ากับ CO ซึ่ง RBF ถูกกาหนดโดย perfusion pressure และ regional vascular resistance
ปัจจัยที่มผีลกำหนดtissueperfusion
มีperfusionpressureเพียงพอที่จะทำให้เกิดปัญหาไหลเวียนของเลือด
ต้องมีcardiacoutput(CO)มากเพียงพอสำหรับทุกอวัยวะ
การกระจาย (distribution) ของ blood flow ไปยังแต่ละอวัยวะ (RBF) ต้องเหมาะสม
สาเหตุของ shock
• Hypovolumic shock
• Cardiogenic shock
• Distributive shock
• Obstructive shock
• Endocrine shock
อาการแสดงของภาวะช็อค(manifestationofshock)
จะเป็นอาการแสดงถึงภาวะพรอ่งการไหลเวียนโลหิต (poor tissue perfusion)
อาการท่ีแสดงถึงสาเหตุของช็อค (manifestation ofthe cause of shock)
สาเหตขุองช็อคที่ต่างกันอาการแสดงถึงสาเหตุของการช็อคก็แตกต่างกันไปด้วย ดังนั้นผู้รักษาควรให้ความสำคัญในการหาสาเหตุของช็อค ทั้งน้ีเพราะการรักษา ต่างกัน อาการแสดงของช็อคชนิดต่างๆ ได้แสดงในตาราง
Stage of shock
Non progressive stage (Compensated stage)
Progressive stage
Irreversible stage
ภาวะ shock สามารถแบ่งได้เป็น 3 stages
Non progressive stage (Compensated stage) ได้แก่ ภาวะ shockที่ร่างกายสามารถมีกลไกลปรับชดเชย
Progressive stage (ระยะท่ีช็อคมีความรุนแรงมากขึ้น) ได้แก่ ภาวะที่ shock ดาเนินต่อไปและแย่ลงเรื่อย ๆ โดยมี feedback จากร่างกายเกิดขึ้น
การประเมินผู้ป่วยที่มาด้วยภาวะช็อค
1.ซักประวัติ
หากมีไข้ร่วมด้วย ควรนึกถึง septic shock
การสูญเสียเลือด ( ถ่ายเป็นเลือด ถ่ายดำหรืออาเจียนเป็นเลือด ) หรือการสูญเสียน้ำจากการถ่ายเหลว นึกถึง hypovolemic shock
อาการเหนื่อย นอนราบไม่ได้ เจ็บหน้าอก => cardiogenic shock
ซักประวัติยาหม้อ สมุนไพร ยาชุด ยาลูกกลอน หรือมีประวัติได้รับ steroid =>adrenal shock
2.ตรวจร่างกาย
ภาวะ dehydration จากการตรวจร่างกาย
ตรวจร่างกายเพื่อแยก cardiogenic shock ออกไป
ตรวจร่างกายหาลักษณะของ cushingoid
apperance
การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
• Hypovolemic shock – urine specific gravity ,BUN/Cr CBC ( ภาวะซีด )
Cardiogenic shock – CXR,EKG
Septic shock – CBC
Adrenal shock - serum cortisol
การ Monitor ในผู้ป่วย shock
ระดับความรู้ตัว (conscious)
ในระยะแรกระดับความรู้ตัวของผู้ป่วยจะยังปกติอย
ถ้าความรุนแรงของช็อคเพิ่มขึ้น ผู้ป่วยจะเริ่มกระสับกระส่าย ซึม
จนถึงหมดสติได้
การเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้ตัวจึงเป็นสิ่งส าคัญที่จะบอกถึงความ
รุนแรงของช็อคได้
ระบบหัวใจและหลอดเลือด
BP ต้องวัดบ่อย ๆ และวัดทั้งความดัน systolic และความดัน diastolic
เพราะในระยะแรกที่ร่างกายยังปรับตัวได้ (compensated) ความดันเลือดจะยังไม่ลด
ชีพจร ควรดูทั้งอัตรา (pulse rate), ความแรง (pulse volume) และ
จังหวะการเต้นของหัวใจ ในผู้ป่วยช็อคจะมีชีพจรเร็วและเบาจนคล าไม่ได้
ยกเว้นในระยะแรกของ septic และ neurogenic shock ชีพจรจะช้าและแรง
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ ดูจังหวะและอัตราการเต้นของหัวใจ นอกจากนั้นยังสามารถบอกสภาพของหัวใจได้ เช่น กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด กล้ามเนื้อหัวใจตาย
Central venous pressure (CVP) คือ ความดันของหัวใจห้องบนขวาหรือความดันใน superior หรือ inferior vena cava
Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) เป็นการใส่สาย
สวนที่เรียกว่า Swan-ganz catheter เข้าไปวัดความดันในpulmonaryartery ซึ่งสามารถบอกถึงประสิทธิภาพของหัวใจซีกซ้ายได้ดีกว่า CVP มากนอกจากนั้นยังสามารถหา cardiac output ได้ ใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการหนัก
ระบบหายใจ ดูลักษณะการหายใจและอัตราการหายใจ
มักพบผิดปกติในรายอาการหนัก เช่น หายใจหอบจากภาวะกรด (acidosis) หายใจช้าหรือหยุดหายใจ
อุณหภูมิร่างกาย อาจพบอุณหภูมิปกติหรือต่ ากว่าปกติใน
รายอาการหนักหรือพบมีไข้ในรายที่เป็น septic shock
ปริมาณปัสสาวะ ปริมาณปัสสาวะในแต่ละชั่วโมงจะบ่งถึง
ความเพียงพอของเลือดที่ไปเลี้ยงไต ปกติปริมาณปัสสาวะประมาณ 0.5 ml/kg/hr.
การตรวจเลือดเพื่อดูค่าทางห้องปฏิบัติการ เช่น
hematocrit, BUN, creatinine, electrolyte, arterial blood gas พิจารณาท าเป็นราย ๆ ไป เพื่อบอกความรุนแรงของช็อคและประสิทธิภาพการรักษา
การรักษา
ทeให้มีปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจใน 1 นาที (Cardiac
output) เพียงพอที่จะนำ O2 ไปให้ tissue ได้อย่างเพียงพอ ได้แก่
การให้ Preload อย่างเหมาะสม
การลด Afterload
การให้ O2 ที่เพียงพอและเหมาะสม
การส่งเสริมการท างานของหัวใจ
การรักษาสาเหตุ
การให้ Preload ที่เหมาะสม
การทดแทนปริมาณที่ขาดและเพิ่ม Cardiac output
การให้สารน้ำ Crystalloid & Colloid
การให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด
การลด Afterload
เป็นการเพิ่มการทำงานของหัวใจ
ช่วยลดแรงต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลายโดยการใช้ยา
Sodium Nitroprusside
Nitroglycerine
การให้ออกซิเจนที่เหมาะสม
O2 mask
– 5-6 LPM O2 40 %
– 6-7 LPM O2 50 %
– 7-8 LPM O2 60 %
O2 Canular
– 1 LPM O2 24 %
– 2 LPM O2 28 %
– 3LPM O2 32 %
– 4LPM O2 36 %
– 5LPM O2 40 %
O2 mask c bag
– 6 LPM O2 60 %
– 7 LPM O2ท70 %
– 8 -10 LPM O2ท80 %
กรณีให้ O2 ที่มีความเข้มข้น > 50 % เกิน 24 – 48 hr อาจทำให้เกิดพิษจาก O2 ทำให้เกิดปอดแฟบเพราะจะไปลด surfactant ของถุงลม
การส่งเสริมการทำงานของหัวใจ
ยาที่ทำให้หลอดเลือดหดตัว ในกลุ่ม ionotropic : หลอดเลือดแดง +
ดำหดตัว และเพิ่มการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ
Norepinephrine / Levophed
Metaraminal / Aramine
Dopamine high dose
Adrenaline / Epinephrine
ยาขยายหลอดเลือดในกลุ่ม inotropic : หลอดเลือดแดง + ดำขยายตัว
และเพิ่มการบีบตัวของหัวใจ
Dobutamine / Dobutrex
Isoproterenol / Isuprel
Dopamine low dose
การแก้ไขความผิดปกติทางเมตาโบลิกที่เกิดขึ้น
Shock ทำให้เกิดความผิดปกติทางเมตาโบลิกได้หลายอย่าง แต่ที่พบ
บ่อยและค่อนข้างสำคัญ คือ metabolic acidosis จากการสร้าง lactic acid มากขึ้น ระดับ lactic acid ที่สูงขึ้น
lactic acid มากขึ้น ระดับ lactic acid ที่สูงขึ้น น้อยกว่า 7.2
Hypovolemic shock
เกิดขึ้นเมื่อ volume ในระบบไหลเวียนโลหิตลดลง โดยสาเหตุอาจเกิดจากสูญเสีย น้ำ เลือด หรือ พลาสมา
Acute hemorrhage เกิดจากมีการบาดเจ็บเสียเลือดออก
จากระบบไหลเวียนโลหิต
Water and electrolyte loss จากท้องเสียหรืออาเจียน
รุนแรง หรือจาก third space loss เช่น edema, cellulitis
Burn ทำให้เสียน้ำ เกลือแร่ และ plasma
การรักษา
การรักษาเฉพาะโรค (Specific treatment)
ให้สารน้ำและ electrolyte ชดเชยตามชนิดที่เสียไป
ในรายที่เสียเลือดมากกว่า 20% ของ blood volume ควรให้เลือดทดแทน
รักษาสาเหตุของ shock เช่น ผ่าตัดห้ามเลือด
การรักษาตามอาการและประคับประคอง
ดูแลเรื่องการหายใจ (maintenance of oxygenation &
ventilation)
รักษาภาวะสมดุลย์ของกรด – ด่างในร่างกาย (maintenance of
acid – base balance)
ยาพวก vasopressor ไม่ควรให้ใน hypovolemic shock
เพราะจะท าให้หลอดเลือดตีบมากขึ้น
Cardiogenic shock
เกิดจากการสูบฉีดโลหิตของหัวใจเสียไป ทำให้เลือดคั่งตามหลอดเลือดดำเพราะผ่านหัวใจล าบาก หลอดเลือดด าทั่วไปจะโป่งเห็นได้ชัดที่คอ, CVP สูง,เลือดจะคั่งในปอด เมื่อหัวใจสูบฉีดโลหิตออกมาน้อย cardiac output ต่ำมีผลให้มีการหลั่ง catecholamine ออกมามาก ทำให้เส้นเลือดทั่วไปหดตัวเลือดจะไปเลี้ยงอวัยวะและเนื้อเยื่อต่าง ๆ น้อยลง
สาเหตุ
สาเหตุจากหัวใจเอง
กล้ามเนื้อหัวใจ เช่น ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน, กล้ามเนื้อหัวใจพิการ(cardiomyopathy), กล้ามเนื้อหัวใจถูกกดจาก septic shock
สาเหตุจากโครงสร้างของหัวใจผิดปกติ เช่น โรคของลิ้นหัวใจ, ผนังระหว่างหัวใจรั่ว
หัวใจเต้นผิดปกติ (arrhythmia)
สาเหตุภายนอกหัวใจ
หัวใจโดนกดจากเลือด, น้ า หรือลมในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (cardiac tamponade)หรือจากเยื่อหุ้มหัวใจที่หนาตัวขึ้น (constrictive pericarditis)
ปอดมีพยาธิสภาพท าให้หัวใจปั๊มเลือดออกไปไม่ได้เช่น pulmonary embolism,
emphysema, bronchopneumonia, pulmonary hypertension อย่างรุนแรง
ให้น้ำหรือเลือดมากเกินไป
ภาวะท้าย ๆ ของ hypovolemic shock
อาการและอาการแสดง
•มีหลอดเลือดด าที่คอโป่ง (engorged neck vein)
•CVP สูง
•เจ็บแน่นหน้าอกจากกล้ามเนื้อหัวใจตาย
•ตรวจพบมีเสียงหัวใจผิดปกติ,
•มีการเต้นผิดจังหวะของหัวใจ
•มีเสียงปอดผิดปกติแล้วแต่สาเหตุของการเกิด
การรักษา
การรักษาเฉพาะโรค โดยการรักษาโรคที่เป็นสาเหตุ เช่น ให้ยา antiarrhythmic ในรายที่หัวใจเต้นผิดจังหวะ, ให้ diuretic ในราย fluid/blood overload
การรักษาตามอาการและประคับประคอง
ดูแลเรื่องการหายใจ โดยให้ออกซิเจน และถ้าจ าเป็นอาจต้องช่วยหายใจ
ส่งเสริมการท างานของหัวใจ โดยให้ยากระตุ้นการท างานของหัวใจ (inotropic drug) เช่น digitalis, dopamine หรือ dobutamine การให้ยาที่มีฤทธิvasoconstrictor ต้องให้ด้วยความระมัดระวัง เพราะจะไปเพิ่ม afterload ทำให้หัวใจต้องท างานหนักมากขึ้น
ลดความต้านทานของหลอดเลือดแดง เพื่อให้หัวใจท างานง่ายขึ้น โดยใช้ยาขยายหลอดเลือด เช่น Sodium nitroprusside, nitroglycerin
ภาวะช็อกที่เกิดจากการทำหน้าที่ของหลอดเลือดผิดปกติ
(distributive shock)
Neurogenic shock
เกิดจากการเสียสมดุลของระบบประสาทอัตโนมัติที่ควบคุมการขยายตัวและการหดตัวของหลอดเลือด เป็นผลให้มีการขยายตัวของหลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดงขึ้นอย่างทันทีทันใด เลือดจะไปคั่งอยู่
ที่หลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดงส่วนปลาย ทำให้ปริมาณเลือดไหลกลับหัวใจน้อยลง และการเสียสมดุลของประสาทอัตโนมัติจะทำให้หัวใจเต้นช้าลงด้วย จากผลดังกล่าวทำให้ cardiac output ลดลง และความดันเลือดลดลง ทำให้เกิดภาวะช็อค
สาเหตุ
สาเหตุจากจิตใจ เช่น ความเจ็บปวดหรือความกลัว,
ความตกใจ เช่น เห็นเลือด, ได้ข่าวร้าย
สาเหตุอื่น ๆ เช่น อวัยวะภายในโดนดึงรั้ง เช่น
acute gastric dilatation, spinal cord injury, high spinal/epidural anesthesia
อาการและอาการแสดง
อาการเป็นลม ซึ่งเกิดจากเลือดไปเลี้ยงสมองไม่พอ
ผู้ป่วยจะมีมือเท้าอุ่น และผิวหนังแดงจากผลของหลอดเลือดขยายตัว ซึ่งต่างจากช็อคจากสาเหตุอื่น
ความดันโลหิตอาจจะต่ำ
ชีพจรเต้นช้า
การรักษา
การรักษาเฉพาะโรค กำจัดสาเหตุถ้าท าได้ เช่น ใส่ N-G tube ในรายที่มี acute gastric dilatation หยุดดึงรั้งอวัยวะภายใน หยุดการท าหัตถการที่ทำให้ผู้ป่วยเจ็บปวดหรือกลัว
การรักษาตามอาการและประคับประคอง
ดูแลเรื่องการหายใจ โดยให้ออกซิเจน ถ้าจำเป็นอาจต้องช่วยหายใจ
ในผู้ป่วยที่ shock จาก high spinal/epidural anesthesia หรือ spinal
cord injury ควรให้สารน้ำให้เพียงพอ และให้ยา vasopressor
ในผู้ป่วยที่เป็นลม ควรให้นอนในที่อากาศถ่ายเทสะดวก โดยนอนราบยกขาสูง ขยายเครื่องรัดร่างกาย ให้ดมแอมโมเนีย ใช้ผ้าเย็นเช็ดตามผิวหนัง คอ อก แขนและขา
การพยาบาล
การให้สารน้ำอย่างเพียงพอเพื่อให้systolic blood pressure มากกว่า 90mmHg ปกติให้ในอัตราไหลของสารน าประมาณ 50-100 ซีซี/ชั่วโมง
ระวังอย่าให้สารน้ำมากเพราะจะทำให้ไขสันหลังบวม (cord edema) และปอดบวมน้ำจากภาวะน้ าเกิน (pulmonary edema)
ติดตามค่า hemoglobin และ hematocrit ถ้าต่างแสดงว่าเสียเลือดจากภาวะอื่น หรืออาจมีภาวะ hypovolemic shock ร่วมด้วย ต้องให้เลือดทดแทน
บันทึกจำนวนปัสสาวะเพื่อประเมินภาวะขาดน้ำและบ่งบอกการทำหน้าที่ของไต
บันทึกสัญญาณชีพ monitor EKG ในรายที่ค่าความดันโลหิตต่ำอาจให้ยาช่วยเพิ่มความดันโลหิต เช่น Dopamine, Dobutamine หยดทางหลอดเลือดดำและถ้าชีพจรน้อยกว่า 50 ครั้ง/นาที แพทย์จะให้atropine 0.6 มิลลิกรัมฉีดทางหลอดเลือดดำ
septic shock
ส่วนหนึ่งของ sepsis ประกอบกับระบบไหลเวียนโลหิตการทำงานของเนื้อเยื่อ/ระบบเผาผลาญ(metabolism) ล้มเหลวสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่สูงขึ้น (Rhodes, et al., 2017)
Pathophysiology of Septic Shock
ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ เป็นส่วนหนึ่งองภาวะช็อกที่เกิดจากการท าหน้าที่ของหลอดเลือดผิดปกติ (distributive shock)
ในระยะแรกเซลล์จะมีความต้องการใช้ออกซิเจนเพิ่มมากขึ้นร่างกายจะมีการปรับชดเชยโดยหัวใจเต้นเร็วหายใจเร็วและลึกมากขึ้นร่างกายอยู่ในภาวะเป็นด่างจากการหายใจ (respiratory alkalosis) และในเวลาต่อมาจะเปลี่ยนเป็นภาวะเป็นกรดจากเมตาบอลิซึม (metabolic acidosis)
การวินิจฉัย
จากการซักประวัติ
อาการและอาการแสดงของผู้ป่วยที่มาเข้ารับการใช้ SOFA score
ในการประเมินภาวะช็อกจากการติดเชื้อแทนการใช้SIRS scoreเดิม เนื่องจากมีความไวและความจ าเพาะมากกว่า แต่ SOFA
score มีหัวข้อการประเมินค่อนข้างมากจึงปรับเป็น quickSOFAscore (qSOFA)
qSOFA
ระดับความรู้สึกตัวลดลง (GCSน้อยกว่า 15 คะแนน)
อัตราการหายใจมากกว่าหรือเท่ากับ 22 ครั้งต่อนาที
SBP น้อยกว่าหรือเท่ากับ 100 mmHg
Endocrine shock
สาเหตุ
สาเหตุที่ผู้ป่วยหลั่ง cortisol ไม่พอ
ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย corticosteroid มานาน ท าให้ระบบ
การหลั่ง cortisol ถูกกด
ผู้ป่วยที่เป็น primary adrenal insufficiency เกิดจากการ
ทำลายของต่อมหมวกไต เช่น จากวัณโรค autoimmune disease
ผู้ป่วยที่เป็น secondary adrenal insufficiency ซึ่งอาจเกิด
จาก hypothalamus หรือ pituitary gland โดนทำลาย
ผู้ป่วยที่เป็น Cushing’s disease หรือ Cushing’s
syndrome
อาการและอาการแสดง
ผู้ป่วยจะมีความดันเลือดต่ำจนถึงช็อค โดยไม่สัมพันธ์กับการ
เสียเลือดระหว่างและหลังผ่าตัด
หมดสติ
มือเท้าเย็นซีด
หลอดเลือดตีบตันทั่วไป
มีอาการของระบบทางเดินอาหาร อาเจียน ท้องเสีย
อุณหภูมิกายลดต่ำร่วมด้วย
การรักษา
การรักษาเฉพาะโรค
ให้ hydrocortisone 100 มก. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ตามด้วย 300 มก.
ในเวลา 24 ชั่วโมงหยดเข้าหลอดเลือดด าในอัตราเร็ว 10 มก./ชั่วโมง ถ้าอาการดีขึ้นวันต่อมาเปลี่ยนเป็น cortisone acetate 1 – 2 มก./กก.หรือยาอื่นในขนาดเทียบเท่า ฉีดเข้ากล้ามเนื้อวันละ 2 ครั้ง และค่อย ๆ ลดลงวันละ 20% จนถึงระดับที่เคยได้รับ
การรักษาตามอาการและประคับประคอง
ดูแลเรื่องการหายใจโดยให้ออกซิเจน ถ้าผู้ป่วยหายใจไม่พออาจจ าเป็นต้องช่วยหายใจ
ให้สารน้ าทางหลอดเลือดด า
ให้ glucose ทางหลอดเลือดด า
ถ้าไม่ดีขึ้น ให้ยาเพิ่มความดันเลือด เช่น dopamine หรือdobutamine หยอดเข้าหลอดเลือดด า
