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¿Qué es la Historia Clínica? - Coggle Diagram
¿Qué es la Historia Clínica?
Conjunto ordenado de procedimientos
para conseguir un diagnóstico, pronóstico y tratamiento correctos en el paciente.
CARACTERISTICAS GENERALES
ANAMNESIS
DATOS DE IDENTIDAD PERSONAL
Información del Px, nombres completos, dirección, teléfono, fecha de nacimiento, sexo y edad.
MOTIVO DE CONSULTA
Afección por la que acude el paciente
que presenta la urgencia estomatológica
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de la enfermedad, como inició, como evolucionó
ANTECEDENTES
Evaluar enfermedades hereditarias del paciente
EXAMEN CLINICO
EXPLORACION EXTRAORAL
Se examina y analiza: CARA, CUELLO, GANGLIOS, ATM, FACIES, inspección y palpación.
ODONTOGRAMA
Permite registrar información y patologías sobre la boca de un paciente.
EXPLORACION INTRAORAL
Se analiza tejidos blandos y duros, anomalías de la mucosa
DIAGNOSTICO
Se evalúa las pruebas o exámenes complementarios
Indican los resultados, deben quedar en la evolución de la historia clínica, como parte de continuidad en la historia de la enfermedad. Se debe dejar constancia de los pasos seguidos, para justificar cada opinión clínica como científicamente valida.
Se emite un Dx, rl plan de tratamiento que se realizará
TRATAMIENTO
CONSENTIMIENTO INFORMADO