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Atividade Encefálica, A Escala de coma de Glasgow NÃO é um exame…

- - - - Causas
        
        Tumores
        
        Infecção de sistema central
        
        Acidentes vasculares encefálicos isquêmicos ou hemorrágicos
        
        Trauma de crânio
        
        Encefalopatia hipóxico isquêmica
      - É necessário que haja a lesão do tronco encefálico
        
        Lesão Direta
        
        Envolve primariamente o tronco encefálico
        
        Lesão Indireta
        
        Ocorre nos casos de massa cerebral com efeito ou em herniação cerebral sobre o tronco
        
        A morte encefálica é um processo complexo que altera de forma dramática a fisiologia e a bioquímica celulares de todos os sistemas orgânicos
        
        A morte encefálica representa o processo final de progressão da isquemia cerebral que evolui no sentido rostrocaudal até envolver regiões do mesencéfalo, ponte e medula, culminando com a herniação cerebral através do forâmen magno.
        
        Tríade de Cushing
        
        Representa o esforço final do organismo na tentativa de manter a perfusão cerebral.
        
        A falha desse mecanismo leva à “Tempestade autonômica”
        
        Resposta autonômica simpática maciça
        
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        Caracterizada por
        
        Bradipneia
        
        Bradicardia
        
        Hipertensão
        
        Subseqüentemente, a tempestade autonômica cessa e o resultado é a perda do tônus simpático, com profunda vasodilatação e depressão da função cardíaca, que, se não tratadas, devem progredir para assistolia em torno de 72 horas
  - - - A Resolução CFM nº 2.173/17 estabelece que os procedimentos para a determinação da morte encefálica devem ser iniciados em todos os pacientes que apresentem coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal e apneia persistente.
        
        O quadro clínico do paciente também deve apresentar todos os seguintes pré-requisitos: presença de lesão encefálica de causa conhecida e irreversível; ausência de fatores tratáveis que confundiriam o diagnóstico; tratamento e observação no hospital pelo período mínimo de seis horas; temperatura corporal superior a 35º graus; e saturação arterial de acordo com critérios estabelecidos pela Resolução. No caso de crianças, os parâmetros são um pouco diferentes, com um período de observação maior
  - - - Na morte encefálica, o ventilador providencia oxigênio para manter o coração batendo por várias horas.
    - - Principais causas:
        
        Lesão das Vias Reticulocorticais
        
        Lesões do Cortex
        
        Lesão na Formação Reticular
- - - - N. Óptico (II)
        
        Constituído por um grosso feixe de fibras originadas na retina que emergem próximo ao bulbo ocular
        
        Penetram o crânio pelo canal óptico
        
        Cada nervo óptico une-se ao lado oposto formando o chamado quiasma óptico
        
        Fibras conduzem impulsos visuais
        
        Classificadas como aferentes somáticas especiais
        
        Liga-se ao diencéfalo
      - N. Vestibulococlear (VIII)
        
        Penetra na ponte na porção lateral do sulco bulbo-pontino
        
        Ocupa junto aos nervos facial e intermédio o meato acústico interno
        
        Constituído de duas porções
        
        Vestibular
        
        Formada por fibras originadas dos neurônios sensitivos do gânglio vestibular
        
        Conduzem impulsos relacionados ao equilíbrio
        
        Coclear
        
        Composta de fibras originadas de neurônios do gânglio espiral
        
        Conduzem impulsos relacionados a audição
        
        As fibras nervosas do nervo vestibulococlear são aferentes somáticas especiais
      - N. Olfatório (I)
        
        Composto por numerosos feixes nervosos originados na região olfatória de cada fossa nasal
        
        Atravessa a lâmina crivosa do osso etmóide e termina no bulbo
        
        Liga-se ao telencefalo
        
        Suas fibras constituem impulsos olfatórios
        
        São classificadas como aferentes viscerais especiais
      - Originam-se dos neurônios situados fora do encéfalo, agrupados para formar gânglios ou situados em periféricos órgãos dos sentidos.
    - - N. Troclear (IV)
        
        menor nervo
        
        emerge do mesencéfalo
        
        axônios cruzam do lado oposto quando saem do encéfalo até a órbita
        
        Inerva o m. oblíquo superior
        
        realiza mov. adução, depressão e rotação interna
        
        formado por fibras somáticas gerais
      - N. Abducente (VI)
        
        responsável pela rotação lateral do bulbo do olho
        
        Originam-se no núcleo pontino
        
        constituído por fibras eferentes somáticas gerais
        
        inervação do m. reto lateral
        
        responsável epla abdução do olho
      - N. acessório (XI)
        
        Origem: Sulco retro - olivar (bulbo)
        
        Função: Motricidade dos músculos trapézio
        e esternocleidomastóideo (FEVE)
        Fonação (FEVE)
        
        Disfunção: Escápula alada Disfonia
      - N. hipoglosso (XII)
        
        Origem: Sulco pré-olivar (bulbo)
        
        Função: Motricidade da língua (FES)
        
        Disfunção: Dificuldade de protrusão da língua
      - N. Oculomotor (III)
        
        ramos
        
        inferior
        
        inerva o músculo reto medial, reto inferior e oblíquo inferior
        
        extrínsecos do bulbo do olho
        
        inerva o músculo lisos da região intrínseca do bulbo do olho
        
        superior
        
        inerva os músculos do reto superior (músculo extrínseco do bulbo do olho) e o levantador da pálpebra superior
        
        responsáveis pelo movimento do bulbo do olho e da pálpebra superior
    - - N. Facial (VII)
        
        Emerge no sulco do bulbo-pontino
        
        Possui duas raízes
        
        Motora( nervo facial)
        
        Ambas penetram o meato acústico interno
        
        Sensitiva( nervo intermédio)
        
        Projeta ramos que inervam
        
        músculos mímicos
        
        estilo-hioideo
        
        ventre posterior do músculo digástrico
      - N. Glossofaríngeo (IX)
        
        Originam: Sulco retro - olivar (bulbo)
        
        Função: Inervação da glândula parótida (FEVG) Deglutição (FEVE)
        
        Disfunção: Xerostomia
        Disfagia
      - N. vago (X)
        
        Originam: Sulco retro - olivar (bulbo)
        
        Função: Motricidade e sensibilidade de vísceras torácicas abdominais (FAVG e FEVG),
        Fonação: inervação da laringe (FEVE)
        Deglutição: inervação da faringe (FEVE)
        
        Disfunção: Gastroparesia
        Disfonia
        Disfagia
        
        Lesões nesse nervo podem ser fatais, devido ao seu efeito nos sistemas respiratório e cardíaco.
      - N. Trigêmeo (V)
        
        Composto de uma raiz motora e uma sensitiva
        
        Divide-se em 3 ramos
        
        Nervo oftálmico
        
        Nervo mandibular
        
        Nervo maxilar
        
        Fibras aferentes somáticas conduzem impulsos...
        
        Exteroceptivos
        
        tato, dor, pressão
        
        Provenientes da face, conjuntiva ocular, ectorderma das mucosas nasais, bucal e paranasais, dos dentes, de 2/3 anterior da língua e maior parte da dura-máter craniana
        
        Proprioceptivos
        
        De receptores nos músculos da mastigação e na articulação temporomandibular
- - - - Ponte
        
        Localiza-se entre o bulbo e o mesencéfalo
        
        Sulco basilar
        
        artéria basilar
        
        Separado do bulbo pelo sulco bulbo-pontino
        
        Emergem os pares VI, VII e o VIII
      - Mesencéfalo
        
        interpõe-se entre a ponte e o diencéfalo
        
        Sulcos
        
        lateral
        
        medial
        
        emerge o par de nervo III (oculomotor)
      - Bulbo
        
        É limitado inferiormente pelo plano que passa acima do primeiro filamento radicular da medula espinal e superiormente pelo sulco bulbo-pontino, que o separa da ponte;
        
        local onde ocorre a decussação das pirâmides
        
        A superfície do bulbo é percorrida longitudinalmente por sulcos, e esses sulcos delimitam as áreas anterior (ventral), lateral e posterior (dorsal);
        
        Possui uma porção aberta e uma fechada
  - - - Dos 12 pares, 10 fazem conexão no tronco
      - Bulbo
        
        Na substância cinzenta que é homóloga à medula possui núcleos por onde passam nervos cranianos: ambíguo, do hipoglosso, dorsal do vago, vestibulares, do trato solitário, do trato espinhal do nervo trigêmeo, salivatório inferior
        
        Vias de associação: conexões com os núcleos dos pares III, IV e VI: movimento do bulbo ocular; da raiz espinhal do nervo acessório: movimento da cabeça; e vestibulares: informação sobre a posição da cabeça
        
        Formação Reticular: onde localiza-se o centro respiratório, o centro vasomotor e o centro do vômito.
        
        Lesões no bulbo são particularmente graves. Síndromes Bulbares: disfagia, alterações na fonação e no movimento da língua, paralisias e perda da sensibilidade no tronco e nos membros.
      - Ponte
        
        Por ela passam os tratos corticoespinhal, corticonuclear e corticopontino
        
        Apresenta os núcleos pontinos, núcleos dos pares cranianos III, IV, VI, VII e VIII (vestibulococlear, facial, abducente, salivatório superior, lacrimal e trigêmeo)
        
        Formação Reticular: apresenta neurônios ricos em noradrenalina e serotonina, envolvidos na modulação da atividade do córtex cerebral
        
        Lesões na ponte podem incorrer em alterações na sensibilidade da face, da motricidade mastigadora ou mímica, do músculo reto lateral além de tontura e alterações no equilíbrio. Também podem gerar paralisia no tronco e nos membros.
      - Mesencéfalo
        
        Por ele passa o aqueduto cerebral. Estão contidos os núcleos do nervo troclear, oculomotor, o núcleo rubro e a substância negra
        
        Formação Reticular: há presença de neurônios ricos em dopamina.
        
        Atravessam o mesencéfalo todas as vias ascendentes que vão ao diencéfalo e cinco tratos descendentes relacionados à motricidade.
        
        A lesão dessa estrutura pode causar perda de sensibilidade ou paralisias associadas a lesões no nervo oculomotor. Processos patológicos que comprimem o mesencéfalo, lesando a formação reticular, podem levar à perda de consciência (coma).
      - Ao tronco encefálico estão relacionadas várias conexões reflexas, tais como:
        
        Reflexo mandibular ou mentoniano
        
        Reflexo corneopalpebral
        
        Reflexo lacrimal
        
        Reflexo de piscar
        
        Reflexo de movimentação dos olhos (Nistagmo)
        
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        Muitas das funções motoras estereotipadas do ser humano estão integradas no tronco cerebral
        
        Por isso, bebês com anencefalia (sem estruturas cerebrais acima do mesencéfalo) são mantidos vivos por muitos meses
        
        São capazes de realizar movimentos estereotipados para alimentar-se como: sugar, expulsar alimento desagradável e levar as mãos à boca para sugar;
        
        Podem bocejar e se esticar;
        
        Podem chorar e seguir objetos com movimentos dos olhos e da cabeça;
        
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        É responsável pelo controle:
        
        da respiração
        
        do sistema cardiovascular
        
        parcial da função gastrointestinal
        
        de movimentos estereotipados do corpo
        
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- - - - 1 a 4
        
        Olhos abertos de maneira espontânea
        
        4
        
        Olhos abertos em resposta ao estímulo verbal / não espontâneo
        
        3
        
        Olhos abertos ao estímulo de pressão
        
        Pressão do músculo trapézio
        
        Pressão supra-orbital
        
        2
        
        Nenhuma resposta ocular
        
        1
        
        NT
        
        Não testável
    - - 1 a 5
        
        Resposta orientada
        
        5
        
        Resposta confusa
        
        4
        
        Resposta apenas de palavras, sem formar uma frase
        
        3
        
        Resposta em grunidos
        
        2
        
        Nenhuma resposta verbal
        
        1
        
        NT
    - - 1 a 6
        
        Flexão normal / sem localização
        
        4
        
        Flexão anormal
        
        3
        
        Localização de estímulo de pressão/dor
        
        5
        
        Extensão anormal
        
        2
        
        Obedece a comandos complexos
        
        6
        
        Nenhuma resposta motora
        
        1
        
        NT
  - - - Quando uma área não pode ser avaliada
- - - - Coma com causa conhecida e irreversível
      - Ausência de hipotermia, hipotensão ou distúrbio metabólico grave
      - Exclusão de intoxicação exógena ou efeito de medicamentos psicotrópicos
      - As diretrizes formam o protocolo de morte encefálica, com previsão de ser realizado por dois médicos que não participem das equipes de remoção e de transplante
        
        Os profissionais precisam ter, no mínimo, um ano de experiência no atendimento de pacientes em coma, além de terem realizado no mínimo dez diagnósticos de morte encefálica
        
        Também precisam ser especializados em medicina intensiva, medicina intensiva pediátrica, neurologia, neurologia pediátrica, neurocirurgia ou medicina de emergência
        
        1º etapa: Critérios para abertura, premissas ou pré-teste
        
        Antes de iniciar o protocolo de morte encefálica, o médico confirma se não há fatores que impactam na condição clínica do paciente
        
        Os procedimentos para diagnosticar a morte encefálica só devem ser realizados em indivíduos que estejam em coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal e apneia persistente
        
        2º etapa: Nível de consciência (Escala de coma de Glasgow)
        
        Uma pontuação abaixo de 8 indica estado de coma
        
        Para confirmação de morte encefálica, a pontuação do ECG deve ser o mais baixo possível: 3
        
        3º etapa: Exame clínico neurológico e reflexos
        
        Depois de confirmado o coma não perceptivo, o médico testa os reflexos do tronco encefálico do paciente
        
        4º etapa: Teste de apneia
        
        Esse procedimento serve para verificar se há qualquer movimento respiratório do paciente, que é desconectado do aparelho de ventilação mecânica e recebe estímulo com oxigênio
        
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        5º etapa: Exame complementar confirmatório
        
        5 more items...
        
        A atenção é voltada para os movimentos de expiração e inspiração voluntária, observando a elevação da caixa torácica, sem ajuda dos equipamentos de ventilação mecânica
        
        Reflexos pupilar
        
        Resposta à luz
        
        Córneo-palpebral
        
        Ausência de fechamento das pálpebras ao toque da córnea
        
        Óculo-cefálico
        
        Verificar o movimento dos olhos dentro da órbita
        
        Vestíbulo-ocular
        
        Verificar a ausência de movimento dos olhos, com estímulo de um líquido gelado pelos ouvidos
        
        Tosse
        
        Com auxílio de um fisioterapeuta geralmente, na tentativa de alguma reação
        
        Ausência de fatores tratáveis que confundiriam o diagnóstico
        
        Temperatura corporal superior a 35ºC
        
        Saturação arterial de acordo com a tabela da Resolução CFM nº 2173
        
        Tratamento e observação no hospital, pelo período mínimo de seis horas
        
        Em caso de encefalopatia hipóxico-isquêmica, a observação mínima é de 24h