Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลและการวางแผนการพยาบาลในระยะที่ 1 ของการคลอด -…
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลและการวางแผนการพยาบาลในระยะที่ 1 ของการคลอด
ระยะ latent phase
1.ไม่สุขสบายเจ็บครรภ์คลอด
เนื่องจากมดลูกมีการหดรัดตัวในระยะ latent phase
ข้อมูลสนับสนุน
S :ผู้รับบริการบอกว่ารู้สึกปวดบริเวณบั้นเอวและมดลูกหดรัดตัวถี่ขึ้น
O :ผู้รับบริการเป็นมารดา G3P1A1L1 GA 39 weeks
PV วันที่ 25 สิงหาคม 2564 เวลา 06.00 น. Cx. Dilated 2 cm., effacement 50 % ,Membrane intact, station 0,
Pain score 3 คะแนน เมื่อมดลูกคลายตัวใช้มือลูบหน้าท้อง นอนพักผ่อนในท่านอนตะแคงได้เมื่อมดลูกคลายตัว
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้คลอดสามารถเผชิญความเจ็บปวดระยะคลอดได้อย่างเหมาะสม
เกณฑ์การประเมินผล
1.มารดาให้ความร่วมมือ ปฏิบัติตามคำแนะนำได้
2.มารดาสามารถพักผ่อนได้ในระยะมดลูกคลายตัว
3.ขณะมดลูกหดรัดตัวสามารถเผชิญความเจ็บปวดได้ ไม่ร้องและดิ้นไปมา สารถผ่อนคลายความเจ็บปวดได้ด้วยตนเอง
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินความเจ็บปวดของผู้คลอด เกี่ยวกับลักษณะความรุนแรงของความเจ็บปวดจากการซักถามและสังเกตจากสีหน้าท่าทาง พฤติกรรมการแสดงออกเพื่อให้การช่วยเหลือได้ถูกต้อง
2.ประเมิน vital signs ทุก ๔ ชั่วโมง
3.จัดท่านอนผู้คลอดให้อยู่ในท่าที่สบายและเหมาะสม เพื่อให้ผ่อนคลายกล้ามเนื้อมากที่สุด
โดยให้นอนตะแคง ใช้หมอนรองรับตามข้อต่างๆ เพื่อให้เลือดไปเลี้ยงมดลูกได้มากขึ้น
4.ส่งเสริมให้มีการผ่อนคลาย โดยใช้เทคนิคการผ่อนคลาย เช่นการลูบหน้าท้อง นวดหลัง การควบคุมการหายใจ ดูแลให้ทำอย่างถูกวิธีทุกครั้งที่มดลูกหดรัดตัว
5.ดูแลให้ได้รับการพักผ่อนเพื่อป้องกันช่วยลดอาการเหนื่อยล้าที่อาจเกิดขึ้นโดยลดปัจจัยที่มารบกวน เช่นแสงสว่าง เสียง กลิ่นที่ไม่พึงประสงค์ เป็นต้น
6.ประคับประคองทางด้านจิตใจ โดยอยู่ใกล้ชิดและให้กำลังใจแก่ผู้คลอดด้วยการพูดปลอบโยน แสดงความเห็นใจในความเจ็บปวดที่เผชิญอยู่
ระยะ Active phase
1.ส่งเสริมความก้าวหน้าการคลอดในระยะ Active phase
ข้อมูลสนับสนุน
S: หน้านิ่วคิ้วขมวดเวลามดลูกหดรัดตัว
O: -เมื่อมดลูกหดรัดตัวผู้คลอดลูบหน้าท้อง และมีการหายใจแบบตื้น เบา เร็ว ตามคำแนะนํา
-นอนพักผ่อนได้เมื่อมดลูกคลายตัว
-เวลา 10.00 น. Cx. Dilate 4 cms effacement 75% MI Station 0 FHS 128 bpm. Interval 4’Duration 40” Severity 2+
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ความก้าวหน้าของการคลอดในระยะปากมดลูกเปิดเร็ว ดำเนินไปตามปกติ จนปากมดลูกเปิดหมด
เกณฑ์การประเมินผล
การบันทึก partograph ไม่เลยเส้น alert line
2.ปากมดลูกขยาย 1-1.2 ซม. / ชม.
3.การหดรัดตัวมดลูก Interval = 2-3 นาที, Duration = 45 วินาที
ความรุนแรง +2 ถึง +3
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินความก้าวหน้าของการคลอดโดยการประเมินการหดรัดตัวทุก 1/2 ชม. และ ตรวจภายใน ทุก 2 ชม.
2.ประเมินการเคลื่อนต่ำลงของตำแหน่งเสียงหัวใจทารกทุก 30 ชั่วโมง
3.ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่างโดยกระตุ้นให้ปัสสาวะ ทุก 2-3 ชั่วโมง
4.กระตุ้นให้ลุกเดินเพื่อให้ส่วนนำของทารกอยู่ในแนวตรงกับช่องเชิงกราน ทารกจะเคลื่อนต่ำลงมาได้ง่าย
5.ดูแลเกี่ยวกับความสุขสบายทั่วไป ดูแลความสะอาดของร่างกาย เช่น การทำความสะอาดร่างกาย เช็ดหน้า เช็ดตัว บ้วนปาก ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก ให้ได้รับอาหารเหลวและน้ำ
6.จัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสม จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ อุณหภูมิพอเหมาะและมีการถ่ายเทอากาศที่ดี
7.ประคับประคองด้านจิตใจ โดยอยู่ใกล้ชิดและให้กำลังใจ แก่ผู้คลอดด้วยการพูดปลอบโยน เปิดโอกาสให้ซักถาม พูดคุยให้กำลังใจ หรืออยู่เป็นเพื่อน
3.มีภาวะปัสสาวะคั่งเนื่องจากการทำงานของประสาทที่ไปเลี้ยงกระเพาะปัสสาวะลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
S: -
O: ตรวจพบกระเพาะปัสสาวะโป่งตึง
วัตถุประสงค์
เพื่อแก้ไขภาวะปัสสาวะคั่ง
เกณฑ์การประเมินผล
ปัสสาวะว่าง ไม่พบการนูน โป่งตึงบริเวณหน้าท้อง เหนือหัวหน่าว คลำไม่พบก้อนหยุ่นๆเหมือนมีของเหลวหรือพบก้อนกลมแข็งและเมื่อเคาะได้เสียงทึบ (Dullness) ถ้าพบแสดงว่ามีน้ำปัสสาวะอยู่ในกระเพาะปัสสาวะ
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินภาวะปัสสาวะคั่งจากการตรวจดูกระเพาะปัสสาวะโป่งตึงทุก2ชั่วโมง
2.ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่างโดยการกระตุ้นให้ถ่ายปัสสาวะ ทุก 2-3 ชั่วโมง ถ้าไม่สามารถปัสสาวะเองได้รายงานแพทย์เพื่อ พิจารณาสวนปัสสาวะแบบสวนทิ้ง (Intermittent catheterization)
3.ดูแลทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์
4.ตรวจกระเพาะปัสสาวะเพื่อประเมินการคั่งค้างของปัสสาวะ การนูน โป่งตึงบริเวณหน้าท้อง เหนือหัวหน่าว คลำพบก้อนหยุ่นๆเหมือนมีของเหลว หรือพบก้อนกลมแข็งและเมื่อเคาะได้เสียงทึบ (Dullness) แสดงว่ามีน้ำปัสสาวะอยู่ในกระเพาะปัสสาวะ
ระยะ Active phase
2.ทารกในครรภ์มีโอกาสเกิดภาวะขาดออกซิเจนจากการที่มดลูกหดรัดตัวถี่นานและรุนแรงขึ้น
ข้อมูลสนับสนุน
S: -
O:-เห็นส่วนนําเมื่อมดลูกหดรัดตัว
-ตรวจการหดรัดตัวของมดลูกเวลา 15.00น. ได้duration 60นาที, severity++ ตรวจภายในปากมดลูกเปิด 10 เซนติเมตร, ความบาง 100%, MR clear, station +2
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ทารกในครรภ์ไม่เกิดภาวะขาดออกซิเจน
เกณฑ์การประเมินผล
1.FHSอยู่ในช่วง120-160ครั้ง/นาที จังหวะสม่ำเสมอ
2.ผลการบันทึกการเต้นของหัวใจทารกด้วยfetal deceleration heart rate monitoring ไม่พบ late
3.ทารกมีการดิ้นปกติ คือดิ้นมากกว่า ๓ ครั้งใน ๑ ชั่วโมง และการดิ้นสม่ำเสมอ
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินและติดตามอัตราการเต้นของหัวใจทารก ในระยะ Active phase
ทุก ๓๐ นาที และเมื่อถุงน้ำแตก
2.ให้มารดานอนตะแคงซ้าย เพื่อช่วยให้การไหลเวียนเลือดไปสู่ทารกได้ดีขึ้น
3.ให้ออกซิเจนแก่หญิงตั้งครรภ์ 3-5 ลิตร/นาที ทาง nasal canula
4.สังเกตลักษณะของน้ำคร่ำเมื่อถุงน้ำรั่วซึมหรือแตก
สอนและสาธิตการหายใจให้เต็มปอด และเป่าออกทางปากช้าๆ เพื่อให้ได้รับออกซิเจนเต็มที่
5.รายงานแพทย์เมื่อพบภาวะ Fetal distress