Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลเด็กป่วยที่มีปัญหาระบบทางเดินปัสสาวะ - Coggle Diagram
การพยาบาลเด็กป่วยที่มีปัญหาระบบทางเดินปัสสาวะ
การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
สาเหตุ
ในเพศหญิงเชื้อที่พบบ่อยที่สุด คือ Escherichia Coli 75-90%
เชื้อไวรัสบางอย่าง เช่น Adenovirus อาจเป็นสาเหตุของ Cystitis ได้
รองลงมา ได้แก่ Klebsiella spp. และ Proteus spp.
ปัจจัยเสี่ยง
ความผิดปกติจากการทำงานของกระเพาะปัสสาวะ
• ทำให้ปัสสาวะยังคงค้างในกระเพาะปัสสาวะปริมาณมาก หลังจากที่ผู้ป่วยถ่าย ปัสสาวะแล้ว
ความผิดปกติทางกายวิภาค (anatomical abnormality) ทำให้เกิดการอุดกั้น ทางเดินปัสสาวะ
อาการและอาการแสดง
Pyelonephritis
ผู้ป่วยจะมีอาการปวดท้อง หรือ flank pain
• ไข้สูง อ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย
• บางรายอาจมีไข้อย่างเดียว •
Cystitis
ผู้ป่วยจะมีอาการ dysuria, urgency, frequency, incontinence
• กดเจ็บบริเวณ suprapubic
• ปัสสาวะมีกลิ่นเหม็น
พยาธิสรีรวิทยา
การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในเด็กเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของโครงสร้างในระบบ ทางเดินปัสสาวะ
ปัจจัยสำคัญที่ช่วยในการป้องกันการติดเชื้อ
การระบายออกของปัสสาวะที่เพียงพอ (adequate urine flow) • ความปกติของเยื่อบุทางเดินปัสสาวะ (intact uroepithelium)
ลักษณะทางคลินิก
ในเด็กทารกและเด็กเล็ก
อาการและอาการแสดงอาจไม่ชัดเจน
• ไข้สูง โดยเฉพาะไข้ที่ไม่ทราบสาเหตุของไข้ที่ชัดเจน
• กระสับกระส่าย ร้องไห้เวลาปัสสาวะ
ในเด็กโต
ไข้สูง
• ปัสสาวะ(แสบขัด ลำบาก ไม่สุด กลั้นไม่ได้ กลิ่นเหม็น ขุ่น ตะกอน เลือดปน)
• ปัสสาวะรดที่นอนที่มาเป็นภายหลัง (secondary enuresis)
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ประวัติ
การตรวจร่างกาย
สัญญาณชีพ โดยเฉพาะ ไข้ และความดันโลหิต
น้ำหนักและส่วนสูง
เคาะเจ็บที่ costovertebral angle หรือกดเจ็บที่เหนือหัวเหน่า
ตรวจ motor power และ sensation เพื่อหาว่ามีขาชาหรืออ่อนแรงหรือไม่
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจปัสสาวะ
การตรวจเลือดและโปรตีน เป็นตัวบ่งชี้สำหรับ UTI ที่ไม่ดี
การเพาะเชื้อในปัสสาวะ
ควรส่งปัสสาวะเพาะเชื้อทุกราย
ในผู้ป่วยเด็กเล็กที่มีไข้สูงไม่ทราบสาเหตุร่วมกับมีลักษณะป่วยหนัก
การตรวจเลือด
การเพาะหาเชื้อจากเลือด
• มักทำในเด็กหรือผู้ที่สงสัยว่าจะมีการติดเชื้อในกระแสเลือดร่วมด้วย
Ultrasound
สามารถบอกตำแหน่ง ขนาด รูปร่างของไตและท่อไต
การอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ
หาความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ
เป็นการตรวจวินิจฉัยคลื่นเสียงความถี่สูง
Voiding cystourethrogram
เป็นการตรวจหาความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง
จะแสดงรูปร่างและหน้าที่การทำงานของกระเพาะปัสสาวะ ท่อปัสสาวะ
ในขณะที่มีปัสสาวะอยู่ ขณะขับปัสสาวะ และเมื่อกระเพาะปัสสาวะว่าง
การรักษา
ป้องกันเนื้อไตถูกทำลาย และป้องกันไตวาย
ค้นหาและแก้ไขความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ
ลดการติดเชื้อโดยการให้ยาปฏิชีวนะ เช่น gentamicin
ให้น้ำปริมาณมาก โดยการให้ทางปาก และ/หรือทางหลอดเลือดดำ
ป้องกันการกลับเป็นซ้ำ และการเกิดแผลที่ไต
ไตอักเสบเฉียบพลัน
ส่งผลให้เกิดอาการบวม ปัสสาวะออกน้อย ความดันโลหิตสูง
ภาวะปัสสาวะมีเลือดและโปรตีน และ azotemia
ทำให้มีจำนวนเซลล์เพิ่มขึ้นในโกลเมอรูลัสทั้ง WBC และ endothelial cells
ภาวะที่มีการอักเสบเฉียบพลันของโกลเมอรูลัส
พบบ่อยในเด็กชายก่อนวัยเรียน และวัยที่เริ่มเข้าโรงเรียน
พบในเด็กชายมากกว่าหญิงในอัตรา 2:1
สาเหตุ
การอักเสบของไตไม่ได้มีสาเหตุจากการติดเชื้อที่ไตโดยตรง
การติดเชื้อทางเดินหายใจ
ทอนซิลอักเสบ ไข้หวัด คอหอยอักเสบ หูชั้นกลางอักเสบ
ส่วนมากจะเป็นเชื้อแบคทีเรีย Group A β hemolytic Streptococcus
พยาธิสรีรภาพ
เมื่อมีการติดเชื้อในร่างกายจะมีแอนติเจนกระตุ้นให้ร่างกายสร้างแอนติบอดีขึ้น
ปริมาณของเซลที่มีการอักเสบที่เพิ่มขึ้น
ความสามารถในการผ่านของสารในเซลล์ (basement membrane permeability) ที่ลดลง
ทำให้พื้นที่การกรอง (glomerular filtration surface) และอัตราการกรอง (glomerular filtration rate: GFR) ลดลง
อาการทางคลินิก
ภายหลังการติดเชื้อประมาณ 7-14 วัน
ผู้ป่วยเด็กจะมีอาการบวมที่หน้า โดยเฉพาะขอบตา
ปัสสาวะน้อยมีสีเข้ม
เด็กจะมีอาการซีด กระสับกระส่าย และอ่อนเพลียมาก
อาการและอาการแสดง
ปัสสาวะพบ gross hematuria ร้อยละ 25-33
มีความดันโลหิตสูง ร้อยละ 60-80 ร่วมกับอาการอื่นๆ เช่น หัวใจล้มเหลว
ภายหลังการติดเชื้อทางผิวหนัง 14-21 วัน (อาจนานถึง 6 สัปดาห์)
หลักการวินิจฉัยโรค
อาการและการตรวจร่างกาย
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
จากประวัติ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจปัสสาวะ
เม็ดเลือดขาว casts
ไม่พบแบคทีเรีย หรือเพาะเชื้อไม่ขึ้น
ตรวจพบเม็ดเลือดแดง
การตรวจเลือด
ในรายที่มีอาการรุนแรง
ระดับ BUN ครีเอตินิน และกรดยูริคสูง
ตรวจพบระดับ Na+, K+, Cl- ปกติหรือสูง
การรักษาแบบประคับประคองอาการ
ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
มีอาการบวมมาก ความดันโลหิตสูง ปัสสาวะออกน้อย
ค่าซีรั่ม BUN และครีอตินินสูง
ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาในโรงพยาบาล
ควรได้รับการติดตามอาการอย่างใกล้ชิด เพราะอาจมีอาการรุนแรงขึ้น
การรักษาตามอาการ
การจำกัดน้ำดื่ม
ในรายที่มีปัสสาวะ < 0.5-1 cc/kg/hr หรือมีความดันโลหิตสูง
ต้องจำกัดน้ำดื่มให้เพียงพอ เพื่อทดแทนน้ำที่สูญเสียไปตามปกติเท่านั้น
กรณีที่ผู้ป่วยปัสสาวะเองได้ อาจเพิ่มปริมาตรน้ำดื่มให้เท่ากับปริมาตรปัสสาวะที่ ขับถ่ายออกมา
การจำกัดเกลือ
ลดปริมาณเกลือโซเดียมและโปตัสเซียม
การจำกัดสารอาหารโปรตีน
โดยทั่วไปไม่จำกัดอาหารโปรตีน
การรักษาด้วยยา
ยาที่ช่วยลดปริมาตรของน้ำในร่างกาย
ยาขับปัสสาวะ เช่น furosemide หรือ Lasix ขนาด 1-2 mg/kg/ dose ทาง IV
กรณีที่มีความดันสูงมากและมีอาการทางสมอง
แพทย์อาจให้ยา diazoxide 2-5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/ครั้ง IV
การให้ออกซิเจน
ในรายที่มีอาการเหนื่อยหอบ
การให้เลือด
ในรายที่เสียเลือดทางปัสสาวะ หรือมีภาวะซีดจากไตเสียหน้าที่
ค่าฮีโมโกลบิน (Hb) ต่ำกว่า 8 mg%
บางรายอาจให้ buffy-coat-poor cells
การติดตามการรักษา
จนกว่าจะตรวจไม่พบโปรตีนและเลือดในปัสสาวะ
หลังจากนั้นนัดตรวจทุก 3-6 เดือน
ตรวจร่างกายวัดความดันโลหิต และตรวจปัสสาวะ
ให้ตรวจตามนัดทุก 4-6 สัปดาห์ในช่วง 6 เดือนแรก
หลังจากจำหน่ายผู้ป่วย
การพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิต
ให้ยาลดความดันโลหิตตามแผนการรักษา และสังเกตอาการแทรกซ้อนของยา
ให้ผู้ป่วยพักผ่อนบนเตียง งดกิจกรรมที่ต้องใช้แรงมาก
การพยาบาลติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น BUN, Cr ความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะ
กลุ่มอาการโรคไต
ภาวะที่มีความผิดปกติของ glomerular basement membrane (GBM)
มีอาการบวมและระดับไขมันในเลือดสูงขึ้น
ทำให้มีไข่ขาวรั่วออกมามากผิดปกติในปัสสาวะ
ทำให้ปริมาณโซเดียมในเลือดต่ำลงมากกว่าปกติ
โปรตีนในเลือดต่ำ โดยเฉพาะอัลบูมิน มีไข่ขาวในเลือด <2.5 g/dl.
บวมทั่วตัว ชนิดกดบุ๋ม
ไขมันในเลือดสูง มีไขมันในเลือดมากกว่า 250 mg/dl.
สาเหตุ
ความผิดปกติที่ไต (primary renal cause) ซึ่งอาจเป็นมาแต่กำเนิด
โรคติดเชื้อ
ได้รับสารพิษต่างๆ
อาการและอาการแสดง
การเจริญเติบโตช้า เด็กจะตัวเตี้ย แขนขาลีบเล็ก เนื่องจากมีการสูญเสีย โปรตีนอย่างเรื้อรังร่วมกับมีอาการเบื่ออาหาร
ความผิดปกติของทางเดินอาหาร คือ อาการท้องเสีย พบได้บ่อยในช่วงที่ เด็กมีอาการบวมมาก ซึ่งเกิดจาการบวมของมิวโคซ่าลำไส้ •
ในระยะแรกอาการบวมจะเริ่มบวมที่หนังตา และใบหน้าในเวลาเช้า และจะ หายไปในตอนบ่าย
อาการบวม เป็นอาการแรกที่เป็นอาการนำให้เข้ารับการรักษาถึง 95%
หลักการวินิจฉัยโรค
จากประวัติ
อาการ
การตรวจร่างกายอย่างละเอียด มักช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคผู้ป่วยที่บวม จากความผิดปกติของระบบอวัยวะอื่นๆ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจปัสสาวะ
ถ้ามากกว่า 2 มก./กก. ถือว่ามี proteinuria
นอกจากนี้มักพบไขมันที่อยู่ใน tubular cell หลุดออกมากับปัสสาวะเรียกว่า oval fat bodies ซึ่งแสดงว่ามีไขมันในพลาสม่าสูง
การตรวจเลือด
ตรวจพบซีรั่มอัลบูมินต่ำกว่า 2.5 มก./ดล.
ซีรั่มโคลเลสเตอรอลสูงประมาณ 450-1500 มก./ดล.
ค่าฮีโมโกลบินและฮีมาโตคริตพบว่าปกติหรืออาจสูงเล็กน้อย
ซีรั่มโซเดียมปกติหรือต่ำ
ภาวะแทรกซ้อน
การติดเชื้อ
ผู้ป่วยจะเสี่ยงต่อการติดเชื้อเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะจากเชื้อแบคทีเรีย Strep.pneumoniae
เนื่องจากการสูญเสีย factor และ D ซึ่งมีสำคัญในการกำจัดเชื้อแบคทีเรียชนิดนี้
การทำงานของ WBC ชนิด T-lymphocyte ลดลง และการสร้าง IgG ลดลงด้วย
ไตวายเรื้อรัง
ในผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อยาสตีรอยด์ พบภาวะไตวายระยะสุดท้าย 3 %
ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองยาสตีรอยด์ พบภาวะไตวายระยะสุดท้าย > 50%
การรักษาทั่วไป
อาหาร
เด็กควรได้โปรตีนที่มีคุณภาพดีร้อยละ 130-140 ของความต้องการ ปกติในแต่ละวันตามอายุ และได้แคลอรีตามอายุ
รักษาและป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อย
ภาวะขาดน้ำในหลอดเลือด
ผู้ป่วยที่มีภาวะบวมมาก
การติดเชื้อ
ไตวายเฉียบพลันและเรื้อรัง
ความดันโลหิตสูง
การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย/ผู้ดูแล เรื่องอาหาร ยา การปฏิบัติตัว และการป้องกันโรคแทรกซ้อน
การพยาบาล
มีภาวะขาดสารอาหารโดยเฉพาะโปรตีน
เกิดการติดเชื้อได้ง่าย โดยเฉพาะผิวหนัง ทางเดินหายใจ ทางเดินปัสสาวะและไต
มีภาวะไม่สมดุลของน้ำและอิเลคโตรไลท์ในร่างกาย (hypovolemic, hypokalemia)
มีความดันโลหิตสูง และอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูง
มีความไม่สุขสบายสภาวะของโรคและวิธีการตรวจรักษา •