Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Doença Arterial Obstrutiva Periférico - Coggle Diagram
Doença Arterial Obstrutiva Periférico
Vascularização arterial dos MMII
Artéria Femoral
se bifurca em artéria femoral profunda e femoral superficial
Segue seu trajeto na coxa, se dirigindo para a região posterior e, após a entrada do hiato adutor, passa a se chamar poplítea
Ramos: Artéria epigástrica superficial, art. ilíaca circunflexa superficial, art. pudenda externa superficial, art. femoral profunda e art. genicular descendente
Quadril e coxa
Artéria desse trajeto: as artérias glúteas (superior e inferior), obturadora, femoral profunda e genicular descendente
Fornecem sangue para os membros piriforme, quadrado femoral e glúteo, além da pele da parte superior da coxa e das regiões glúteas e músculos adutores da coxa
Joelho e Perna
Artérias poplítea, genicular superior (medial e lateral), genicular inferior (medial e lateral), tibial (anterior e posterior), maleolar anterior (medial e lateral), e fibulares (peroneais).
Responsável pelo suprimento sanguíneo do compartilhamento anterior da perna.
Fornece sangue oxigenado para a estruturas da parte inferior da perna, como a tíbia, o maléolo medial, e o calcâneo com seus músculos circundante. Além disso ela supre grande numero de músculos da perna
Tornozelo e Pé
A articulação do tornozelo é vascularizada pelas art. maleolares anteriores e posterior, juntamente com seus ramos. tem-se a artéria dorsal do pé, as artérias arqueadas, as metatarsais dorsais, o arco plantar profundo e as artérias metatarsais plantares
Irrigam: pele e os músculos dos lados lateral e medial do pé, suprem os ossos metatarsianos, o músculo extensor curto dos dedos e as estruturas do lado medial do pé. Suprem os dedos dos pés por meio de suas ramificações, chamadas de artérias digitais dorsais
Definição/Etiologia/Epidemiologia
A Doença arterial obstrutiva periférica
(DOAP)
é definida como estreitamento das artérias dos membros inferiores.
A causa mais comum é a aterosclerose
que é
o acumulo de placas de ateroma na parede dos vasos sanguíneos. Levando a dificuldade da progressão do sangue, oxigênio e nutrientes para os tecidos dos membros, como, músculos, nervos, ossos e pele.
A prevalência mundial da doença esta entre 3 a 12% na população acima de 50 anos.
e
é mais prevalente em negros com antecedentes de aterosclerose na família e indivíduos que se enquadram nos fatores de risco para doença cardiovascular.
A maioria dos acometidos vive em países de baixa ou media renda
e
não apresentam nenhuma queixa ligada a doença de base, ou seja, são assintomáticos o que dificulta diagnostico precoce e tratamento da doença.
A etiologia da obstrução periférica pode ser por trombose arterial ou embolia arterial. Sendo a trombose algo mais crônico e a embolia algo mais agudo.
Normalmente, a presença de aterotrombose está relacionada com a presença de doenças no sistema cardiovascular e ela pode ser classificada.
Fatores de risco
Idade avançada
Prevalência da DAOP aumenta com a idade. No estudo de Framingham e no NHANES verificou-se uma grande associação com idade a partir dos 70 anos,
Tabagismo
É o mais importante fator de risco para a DAOP, bem como para o aparecimento de suas manifestações como a claudicação intermitente e isquemia crítica.
Diabetes Melito
Aumenta o risco da DAOP de 1,5 a 4 vezes, estando associada a eventos cardiovasculares e aumento da mortalidade
Hiperlipidemia
O nível de colesterol total elevado aumenta o risco de claudicação intermitente em até duas vezes de acordo com o estudo de Framingham
Hipertenção Arterial
O risco de Claudicação Intermitente nesses pacientes é aumentada em 2,5 a 4 vezes, tanto em homens como em mulheres
fisiopatologia
Lesão endotelial
Os fatores de risco de aterosclerose
estimulam
a produção de moléculas de adesão
ligação
endotélio de monócitos e células T
migração
espaço subendotelial
1 more item...
citocinas pró-inflamatórias
proteínas quimiotáxicas e vasoconstritores
No subendotélio
monócitos transformam-se em macrófagos
LDL e VLDL
se ligam
células endoteliais
oxidados
subendotélio
transformação de macrófagos em células espumosas
1 more item...
quadro clínico
Apresentação clínica da DOAP nos pacientes ≥ 50 anos;
Dor na perna atípica:
40 - 50%
é o sintoma predominante da DOAP, e é devido a graus variados de isquemia;
pode ocorrer
dor na panturrilha
dor na coxa
provocada por atividade e aliviada com repouso
claudicação intermitente;
dor isquêmica no repouso
1 more item...
dor na nádega
Claudicação clássica:
10 - 35%
é um desconforto reprodutível de músculos que é induzido pelo exercício e aliviado com repouso;
a percepção da claudicação pode variar de um desconforto incômodo de pouca consequência a uma dor severa e debilitante que se torna limitadora do estilo de vida;
pode se apresentar uni ou bilateralmente, em :
coxas:
acometimento da artéria femoral;
panturrilhas:
queixa mais comum, dor nos 2/3 superior é devido estenose da art. femoral superficial, no 1/3 inferior é devido à estenose da art. poplítea;
pés:
acometimento das art. tibial e fibular, pouco comum;
nádegas, quadris:
acometimento aorto-ilíaco
Assintomáticos:
20 - 50%
esses pacientes são diagnosticados pela triagem que é recomendada em casos específicos;
irão se beneficiar da redução de lipídeos, controle da PA e cessação do tabagismo;
que reduz o risco de infarto do miocárdio, AVC e morte;
Membro ameaçado
ocorre devido a extensão e a gravidade de qualquer ferida e a presença e gravidades de infecções;
pode ocorrer devido:
isquemia aguda:
ocorre dentro de 2 semanas após o evento que causou e está associada a tromboembolismo;
isquemia crônica:
ocorre após mais de 2 semanas do evento deflagrado e é geralmente resultado de estenoses;
Dor atípica nas extremidades:
é mais comum em pacientes com comorbidades, inatividade física e percepção aletrada da dor;
nesse caso, é importante considerar outros diagnósticos, antes de atribuir como um sintoma atípico de DOAP;
Dor difusa grave:
a isquemia aguda difusa dos membros é caracterizada pelo início repentino de dor nas extremidades;
progredindo para dormência e, finalmente , paralisia da extremidade, acompanhada de palidez, parestesias e ausência de pulsos palpáveis;
Dor isquêmica em repouso:
redução severa na perfusão dos membros;
é tipicamente localizada no antepé e nos dedos dos pés;
o paciente refere uma piora da dor com a elevação do MMII;
Ferida/úlcera sem cicatrização:
geralmente começam como pequenas feridas traumáticas e depois não cicatrizam porque o suprimento de sangue é insuficiente;
Descoloração da pele / gangrena:
isquemia extrema altera a aparência da pele;
podem surgir áreas focais de descoloração, que podem evoluir para necrose cutânea;
Resumindo:
Pacientes com DOAP, apresentam: pele fina, seca, brilhante e sem pelos. As unhas podem ficar quebradiças, hipertróficas e estriadas. Temperatura da pele local pode estar alterada (é frio um membro isquêmico);
As ulcerações estarão localizada nas terminações dos ramos arteriais: pontas dos dedos dos pés e entre os dígitos; são lesões dolorosas, secas e com pouco sangramento;
Diagnóstico
Anamnese e exame físico
apresentar diminuição ou ausência de batimentos arteriais
além de
presença de frêmito à palpação e de sopro sistólico
também pesquisar os fatores de risco para aterosclerose, antecedentes de IAM e/ou AVE
diante da
Isquemia crítica do membro
Dor em repouso
gangrena
Perda de tecido
Úlcera não cicatrizante
avaliação feita pelo
especialista vascular
Averiguar a coloração, temperatura, integridade da pele do
pé, e também a presença de ulcerações;
com presença de pele fria e turgida
além de fazer
diagnóstico diferencial entre úlceras venosas, arteriais e neuropáticas
diante de
sintomas atípicos
claudicação
é necessário o a realização do
Índice de Pressão sistólica tornozelo-braquial (ITB)
que é feito em em repouso e mede a razão entre a pressão arterial sistólica do tornozelo e a pressão sistólica braquial detectada com Doppler.
ITB normal vai de 0,91 a 1,3
realizar teste ergométrico
visando diferenciar a claudicação arterial da não arterial
Normal: ITB pós-exercício
sem alteração/elevado
Anormal: ITB pós-exercício tem diminuição de maior ou igual a 20%
ITB maior que 1,3
sugere a presença de vasos calcificados
ITB menor ou igual 0,9
é diagnóstico de DAOP
exames de imagem
para diferenciar de outras doenças vasculares e identificar o local do vaso acometido
Arteriografia com contraste é padrão-ouro
Ecografia Doppler
releva características da artéria e das estruturas adjacentes
além do o padrão de fluxo sanguíneo
raio x simples MMII
mostra a calcificação arterial em locais consistentes
Angiorressonância e a Angiotomografia
também faz a avaliação de estruturas adjacentes com grau de sensibilidade e especificidade superiores a 90%
sendo a angiorressonância não recomendada em pacientes com marcapassos
Diagnóstico diferencial
presença de
trombose arterial devido aneurisma
lesão arterial
dissecção arterial ou tromboembolismo
Tromboangeíte obliterante
Síndrome do aprisionamento da artéria poplítea
Tratamento
a maioria dos casos é tratada com orientações
quanto à
atividade física e mudança de hábitos de vida
como
controle dos níveis sanguíneos de colesterol e triglicérides
controle adequado da pressão arterial
mudança de hábitos alimentares
cessação do tabagismo
os casos mais graves exigem intervenção cirúrgica aberta ou por técnica Endovascular
como
Revascularizações cirúrgicas com pontes (bypass)
utilizando a
própria veia safena do paciente, oque costuma ser a melhor opção, ou próteses vasculares sintéticas
Endarterectomias
retirada cirúrgica das placas que obstruem os vasos liberando o fluxo para as extremidades dos membros
Cateterismo das artérias
para
a realização de angioplastias com ou sem a utilização de stents
As amputações de extremidades
para
gangrena extensa (morte dos tecidos)
que
tornam o membro disfuncional ou dor intratável
quando se
1 more item...
Classificação
Rutherford
estagio 0
Assintomático
estagio 1
Claudicação leve
estagio 2
Claudicação moderada
estagio 3
Claudicação grave
estagio 4
Dor em repouso
estagio 5
Ulcera isquêmica
estagio 6
Ulcera isquêmica grave ou grangrena
Fontaine
estagio 1
assintomático
estagio 2 a
Claudicação a distancia > 200m
estagio 2 b
Claudicação a distancia < 200m
estagio 3
Dor noturna e/ou em repouso
estagio 4
Ulcera isquêmica e/ou gangrena
Tasc II
Lesões do tipo B:
Múltiplas lesões (oclusões ou estenoses) ≤ 5cm cada;
Oclusão ou estenose única ≤ 15cm sem envolver artéria poplítea infragenicular;
Lesões únicas ou múltiplas na ausência de vasos tibiais contínuos melhorando o influxo para um by-pass distal;
Oclusão muito calcificada ≤ 5cm de comprimento; Estenose poplítea única.
Lesões do tipo C:
Múltiplas estenoses ou oclusões totalizando >15cm com ou sem calcificação grave;
Estenoses ou oclusões recorrentes que necessitam de tratamento após duas intervenções endovasculares;
Lesões do tipo A:
estenose única ≤ 10cm de comprimento;
Oclusão única ≤ 5cm de comprimento;
Lesões do tipo D:
Oclusão total crônica da artéria femoral comum ou superficial (> 20cm, envolvendo a artéria poplítea);
Oclusão total crônica da artéria poplítea e vasos de trifurcação proximal.
classificação (TransAtlantic Inter-Society Consensus II)
classifica de acordo com: distribuição anatômica, número, natureza das lesões e taxa de sucesso no tratamento;