HIPERTENSÃO GESTACIONAL

Diagnóstico

Tratamento

Prevenção

Metildopa 250mg 8/8 horas

Pré-Eclâmpsia

Eclâmpsia

Medida pressórica alterada, > 20 semanas

Exames complementares - Creatinina, ureia, relação proteinúria/ creatinuria, ac úrico, hemograma, glicemia de jejum, AST, ALT, Gama GT, bilirrubina e LDL. Eletrocardiograma

12 semanas - AAS 150mg ate 37 semanas ou 1 semana antes do parto programado

20 semanas - Calcio 1000mg

Alteração de níveis pressoricos, sintomas de iminência de convulsões (cefaleia, escotomas, dores gastrointestinais)

Se necessário, após a dose plena de metildopa pode ser associado Nifedipino 20mg

Pré-eclâmpsia sobreposta - Hipertensão + proteinúria

Tratamento - Internar, repouso relativo, dieta monossódica, balanço hídrico, PA 4/4h, considerar terapia anti-hipertensiva precoce

Pré-eclâmpsia grave

Níveis pressoricos descontrolados, lesão de orgao alvo, estado geral com piora progressiva, duas associações medicamentosas sem resultados

HELLP

Hemólise, elevação de enzimas hepaticas e baixa de plaquetas

Problemas Sociais

Estupro

Abandono de incapaz

Conduta

Baixa idade e condições inadequadas para gestação

Condição grave, potencialmente fatal e pode ter desfecho desfavorável para gestação

Hipertensão + igual a 160x110 mmHg

Fisiopatologia

Alterações do desenvolvimento placentário

A. espiraladas do útero

Alta resistência

Dificuldade da passagem do sangue - Hipóxia

Liberação de fatores inflamatórios e antiangiogênicos

Mais a disfunção placentária = Lesão endotelial

PA alta e Lesão de órgão-alvo

Fatores de Risco

2 fatores já entra com prevenção

Se paciente já hipertensa ou pré-eclâmpsia em parto anterior já faz prevenção

Primiparidade, historia previa ou familiar, nefropatia, DM, HAC, colagenoses

Obesidade, trombofilias, idade materna avançada, gemelaridade e doença trofoblástica gestacional

Disfunção Orgânica

Sinais de Gravidade

Perda de função renal: C>1,2; Aumento das AST e ALT > 70; Complicações neurológicas; Plaquetopenia < 100.000; CIVD e Hemólise

PA > 160/110; Creatinina > 1,2; Cefaleia; Turvação visual; Eclampsia; Dor epigástrica ou hipocôndrio D; Coagulopatias, Plaquetopenia <100.000; Aumento de ALT, AST, LDH, Bilirrubinas; AVE; Dor torácica

Exames semanais - Hemograma, LDH, bilirrubinas, C, AST e Proteinúria

Avaliação Fetal - ILA e doppler fetal semanal, BCF 2x na semana e US obstétrico ao diagnostico e a cada 2 semanas para avaliar crescimento

Pico Hipertensivo

PA > 160X110

Hidralazina 5mg (anti-hipertensivo vasodilatador) FV (20/20' até 30mg) ou Nifedipina 10mg VO (30/30' até 30mg)

Acesso, Pct em DLE (descomprime veia cava - melhora fluxo do bebê), SG5%, PA 5/5' após a medicação por 20'

Após terminar medicação necessário fazer Cardiotocografia para avaliar bem estar fetal pós crise

Meta da PA < 160/110 > 135/85 mmHg

Paciente tem risco de fazer eclâmpsia - começar prevenção

Prevenção

Sulfato de magnésio

Dose de ataque: MGSO 4-4g a 20% EV em 12ml de ABD

Manutenção - mesma dose 4-6 horas

Manter 24horas pós parto

Dose de manutenção

Depressão respiratória

Avaliar reflexos e diurese para prevenir

depende da IG

entre 34-37 semanas

Internação, tratamento da hipertensão aguda, prevenção de eclampsia

Exames - hemograma com hematoscopia, enzimas hepáticas, ác. úrico, creatinina, proteinúria de 24 horas;

Antídoto: Gluconato de cálcio

Idealmente - Fundoscopia e US de artérias oftálmicas maternas

Avaliação fetal - US, doppler, perfil biofísico fetal

Após 24 horas

Teve sinais ou sintomas ou alterações de vitalidade e controle da PA

Sim

CONDUTA CONSERVADORA

Não

Resolução a depender da parte obstétrica

37-40 semanas, se possibilidade de controle materno

Se não vai interromper antes

Indicação materna para conduta resolutiva

HELLP, Eclampsia, edema pulmonar, descontrole pressórico com 3 drogas, Cr> 1,2; DPP, RPPM e TPP

Indicações Fetais

Desacelerações tardias na CTB, alterações no doppler, morte fetal, DPP, RPPM e TPP

24-34 semanas

Mesma conduta de 34-37

Conservadora se condição materna estável

Atenção à plaquetopenia

Corticoterapia para amadurecimento pulmonar do bebê

Betametasona 12mg IM cada 24 horas, Dexametasona 6mg IM a casa 12 horas

MgSO4 para neuroproteção < 32 semanas

< 24 semanas

Controvérsio

Expectante - avaliação diária

Interrupção - termo de consentimento

Faz corticoide e MgSO4

Fisiopatologia

Vasoespasmo

Hemacias sobrem alteração de forma

Libera esquizócitos

Na ruptura das hemácias (hemólise intravascular) é liberado LDH e Bilirrubina indireta

No fígado

lesão endotelial - deposito de fibrina = prejuízo de troca de hematócritos e capilares

Necrose dos Hepatócitos

Aumenta AST e ALT

Lesão endotelial

Agregação plaquetária

Consumo de plaquetas

Iminência de eclampsia

Tratamento definitivo

resolução da gestação

Via de parto a depender de condições maternas e fetais

Pós-Parto: PA 4/4 horas, evitar AINES e supressores da lactação, Manter MgSO4 por 24 horas, manter anti-hipertensivos, reavaliação laboratorial após 24 horas, acompanhar por 72 horas, reavaliar em 7 dias

Cefaleia persistente, alterações visuais, dor epigástrica ou HD

MgSO4 EV

Se manter - Hidantoína

Crises convulsivas

SBV e ABC

Iniciar MgSO4 - 4 a 6 EV (dose de ataque e de manutenção)

Tratamento anti-hipertensivo

Avaliar vitalidade fetal

MgSO4

Dose de ataque: 4g - (8ml de MgSO4 em 12ml ABD) em 5-10 min

Dose de Manutenção

1-2g (10ml MgSO4 em 240ml SF 0,9% EV

50ml/h na BIC até 24 horas pós-parto

IM 10ml 4/4H

Avaliar reflexos patelares e diurese - risco de depressão respiratória (antidoto Gluconato de cálcio)

Conduta

Prevenção de complicações hemorrágicas, prevenção de eclampsia, controle da PA.

Se > 34 semanas: parto

Se < 34 semanas: avaliar corticoide para parto

Anti-hipertensivo + MgSO4

Exames laboratoriais até a estabilização

Se plaquetas < 20.000 - transfusão

Se plaquetas < 50.000 + cesária - transfusão

surgimento de proteinúria ou 3x valor inicial

Disfunção órgão alvo após 20 semanas

Quando suspeitar

aumento dos níveis tensionais, ganho de mais de 1kg por semana

após 14 anos consentido não é crime

Até os 16 anos os pais tem obrigação de zelar

HAC

< 20 semanas

140/90 mmHg

Na ausência de doença trofoblástica gestacional persiste além de 12 semanas pós parto

HAC predisposição em 25% para desenvolver PE

Tratamento

Metildopa 258 mg de 8/8 horas (750mg mínimo até 2g dia é o máximo

Vasoespasmo cerebral posterior

Isquemia local

Encefalopatia hipertensiva

Edema vasogênico

dano endotelial

Se em dose plena metildopa não resolver pode associar com Nifedipino 20mg

útero de couvelaire

Útero totalmente isquemiado, micro infarto uterino, trabalho de parto prolongado

aumento da renovação plaquetária

aumento no nível de tromboxano

aspirina em baixa dose pra prevenção

Porque não usar IECA

Além de associadas à malformação dos sistemas cardiovascular e nervoso central do feto, quando usadas no primeiro trimestre comprometem o desenvolvimento renal fetal nos demais períodos, além de provocarem oligohidrâmnio, malformações ósseas, hipoplasia pulmonar, hipotensão, anúria e morte neonatal.

Baixo peso ao nascer, anormalidades cardiovasculares, poldactilia, hipospadia

Aborto espontâneo, hipoplasia renal, craniofacial e dos membros.