HIPERTENSÃO GESTACIONAL
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
Metildopa 250mg 8/8 horas
Pré-Eclâmpsia
Eclâmpsia
Medida pressórica alterada, > 20 semanas
Exames complementares - Creatinina, ureia, relação proteinúria/ creatinuria, ac úrico, hemograma, glicemia de jejum, AST, ALT, Gama GT, bilirrubina e LDL. Eletrocardiograma
12 semanas - AAS 150mg ate 37 semanas ou 1 semana antes do parto programado
20 semanas - Calcio 1000mg
Alteração de níveis pressoricos, sintomas de iminência de convulsões (cefaleia, escotomas, dores gastrointestinais)
Se necessário, após a dose plena de metildopa pode ser associado Nifedipino 20mg
Pré-eclâmpsia sobreposta - Hipertensão + proteinúria
Tratamento - Internar, repouso relativo, dieta monossódica, balanço hídrico, PA 4/4h, considerar terapia anti-hipertensiva precoce
Pré-eclâmpsia grave
Níveis pressoricos descontrolados, lesão de orgao alvo, estado geral com piora progressiva, duas associações medicamentosas sem resultados
HELLP
Hemólise, elevação de enzimas hepaticas e baixa de plaquetas
Problemas Sociais
Estupro
Abandono de incapaz
Conduta
Baixa idade e condições inadequadas para gestação
Condição grave, potencialmente fatal e pode ter desfecho desfavorável para gestação
Hipertensão + igual a 160x110 mmHg
Fisiopatologia
Alterações do desenvolvimento placentário
A. espiraladas do útero
Alta resistência
Dificuldade da passagem do sangue - Hipóxia
Liberação de fatores inflamatórios e antiangiogênicos
Mais a disfunção placentária = Lesão endotelial
PA alta e Lesão de órgão-alvo
Fatores de Risco
2 fatores já entra com prevenção
Se paciente já hipertensa ou pré-eclâmpsia em parto anterior já faz prevenção
Primiparidade, historia previa ou familiar, nefropatia, DM, HAC, colagenoses
Obesidade, trombofilias, idade materna avançada, gemelaridade e doença trofoblástica gestacional
Disfunção Orgânica
Sinais de Gravidade
Perda de função renal: C>1,2; Aumento das AST e ALT > 70; Complicações neurológicas; Plaquetopenia < 100.000; CIVD e Hemólise
PA > 160/110; Creatinina > 1,2; Cefaleia; Turvação visual; Eclampsia; Dor epigástrica ou hipocôndrio D; Coagulopatias, Plaquetopenia <100.000; Aumento de ALT, AST, LDH, Bilirrubinas; AVE; Dor torácica
Exames semanais - Hemograma, LDH, bilirrubinas, C, AST e Proteinúria
Avaliação Fetal - ILA e doppler fetal semanal, BCF 2x na semana e US obstétrico ao diagnostico e a cada 2 semanas para avaliar crescimento
Pico Hipertensivo
PA > 160X110
Hidralazina 5mg (anti-hipertensivo vasodilatador) FV (20/20' até 30mg) ou Nifedipina 10mg VO (30/30' até 30mg)
Acesso, Pct em DLE (descomprime veia cava - melhora fluxo do bebê), SG5%, PA 5/5' após a medicação por 20'
Após terminar medicação necessário fazer Cardiotocografia para avaliar bem estar fetal pós crise
Meta da PA < 160/110 > 135/85 mmHg
Paciente tem risco de fazer eclâmpsia - começar prevenção
Prevenção
Sulfato de magnésio
Dose de ataque: MGSO 4-4g a 20% EV em 12ml de ABD
Manutenção - mesma dose 4-6 horas
Manter 24horas pós parto
Dose de manutenção
Depressão respiratória
Avaliar reflexos e diurese para prevenir
depende da IG
entre 34-37 semanas
Internação, tratamento da hipertensão aguda, prevenção de eclampsia
Exames - hemograma com hematoscopia, enzimas hepáticas, ác. úrico, creatinina, proteinúria de 24 horas;
Antídoto: Gluconato de cálcio
Idealmente - Fundoscopia e US de artérias oftálmicas maternas
Avaliação fetal - US, doppler, perfil biofísico fetal
Após 24 horas
Teve sinais ou sintomas ou alterações de vitalidade e controle da PA
Sim
CONDUTA CONSERVADORA
Não
Resolução a depender da parte obstétrica
37-40 semanas, se possibilidade de controle materno
Se não vai interromper antes
Indicação materna para conduta resolutiva
HELLP, Eclampsia, edema pulmonar, descontrole pressórico com 3 drogas, Cr> 1,2; DPP, RPPM e TPP
Indicações Fetais
Desacelerações tardias na CTB, alterações no doppler, morte fetal, DPP, RPPM e TPP
24-34 semanas
Mesma conduta de 34-37
Conservadora se condição materna estável
Atenção à plaquetopenia
Corticoterapia para amadurecimento pulmonar do bebê
Betametasona 12mg IM cada 24 horas, Dexametasona 6mg IM a casa 12 horas
MgSO4 para neuroproteção < 32 semanas
< 24 semanas
Controvérsio
Expectante - avaliação diária
Interrupção - termo de consentimento
Faz corticoide e MgSO4
Fisiopatologia
Vasoespasmo
Hemacias sobrem alteração de forma
Libera esquizócitos
Na ruptura das hemácias (hemólise intravascular) é liberado LDH e Bilirrubina indireta
No fígado
lesão endotelial - deposito de fibrina = prejuízo de troca de hematócritos e capilares
Necrose dos Hepatócitos
Aumenta AST e ALT
Lesão endotelial
Agregação plaquetária
Consumo de plaquetas
Iminência de eclampsia
Tratamento definitivo
resolução da gestação
Via de parto a depender de condições maternas e fetais
Pós-Parto: PA 4/4 horas, evitar AINES e supressores da lactação, Manter MgSO4 por 24 horas, manter anti-hipertensivos, reavaliação laboratorial após 24 horas, acompanhar por 72 horas, reavaliar em 7 dias
Cefaleia persistente, alterações visuais, dor epigástrica ou HD
MgSO4 EV
Se manter - Hidantoína
Crises convulsivas
SBV e ABC
Iniciar MgSO4 - 4 a 6 EV (dose de ataque e de manutenção)
Tratamento anti-hipertensivo
Avaliar vitalidade fetal
MgSO4
Dose de ataque: 4g - (8ml de MgSO4 em 12ml ABD) em 5-10 min
Dose de Manutenção
1-2g (10ml MgSO4 em 240ml SF 0,9% EV
50ml/h na BIC até 24 horas pós-parto
IM 10ml 4/4H
Avaliar reflexos patelares e diurese - risco de depressão respiratória (antidoto Gluconato de cálcio)
Conduta
Prevenção de complicações hemorrágicas, prevenção de eclampsia, controle da PA.
Se > 34 semanas: parto
Se < 34 semanas: avaliar corticoide para parto
Anti-hipertensivo + MgSO4
Exames laboratoriais até a estabilização
Se plaquetas < 20.000 - transfusão
Se plaquetas < 50.000 + cesária - transfusão
surgimento de proteinúria ou 3x valor inicial
Disfunção órgão alvo após 20 semanas
Quando suspeitar
aumento dos níveis tensionais, ganho de mais de 1kg por semana
após 14 anos consentido não é crime
Até os 16 anos os pais tem obrigação de zelar
HAC
< 20 semanas
140/90 mmHg
Na ausência de doença trofoblástica gestacional persiste além de 12 semanas pós parto
HAC predisposição em 25% para desenvolver PE
Tratamento
Metildopa 258 mg de 8/8 horas (750mg mínimo até 2g dia é o máximo
Vasoespasmo cerebral posterior
Isquemia local
Encefalopatia hipertensiva
Edema vasogênico
dano endotelial
Se em dose plena metildopa não resolver pode associar com Nifedipino 20mg
útero de couvelaire
Útero totalmente isquemiado, micro infarto uterino, trabalho de parto prolongado
aumento da renovação plaquetária
aumento no nível de tromboxano
aspirina em baixa dose pra prevenção
Porque não usar IECA
Além de associadas à malformação dos sistemas cardiovascular e nervoso central do feto, quando usadas no primeiro trimestre comprometem o desenvolvimento renal fetal nos demais períodos, além de provocarem oligohidrâmnio, malformações ósseas, hipoplasia pulmonar, hipotensão, anúria e morte neonatal.
Baixo peso ao nascer, anormalidades cardiovasculares, poldactilia, hipospadia
Aborto espontâneo, hipoplasia renal, craniofacial e dos membros.