Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การบาดเจ็บไขสันหลัง Spinal cord injury - Coggle Diagram
การบาดเจ็บไขสันหลัง
Spinal cord injury
แบ่งออกเป็น 2 ชนิด
การบาดเจ็บของกระดูก
การบาดเจ็บของกล้ามเนื้อ
พยาธิสภาพของการบาดเจ็บที่ไขสันหลัง
เกิดภายใน 5 นาที หลังบาดเจ็บ
มีการเปลี่ยนแปลงตรงกลางของพื้นที่สีเทาให้หลั่ง Catecholamine ออกมาจากเซลล์ประสาท
พื้นที่สีขาวจะมีการบวม เกิดการขาดออกซิเจนและเลือดไปเลี้ยง
ประเภทของการบาดเจ็บไขสันหลัง
บาดเจ็บไขสันหลังชนิดสมบูรณ์ (complete cord injury)
บาดเจ็บไขสันหลังชนิดไม่สมบูรณ์ ( Incomplete cord injury)
บาดเจ็บไขสันหลังชนิดสมบูรณ์ (complete cord injury)
การบาดเจ็บที่ท้าให้ไขสันหลังสูญเสียหน้าที่ทั้งหมด
เกิดอัมพาตอย่างถาวร มี 2 ลักษณะ
Tetraplegia
Paraplegia
tetraplegia (Quadriplegia) หมายถึง การอ่อนแรงหรืออัมพาตของแขนขาและล้าตัว อาจเป็นทั้งหมดหรือบางส่วน ทั้งนี้เกิดขึ้นเนื่องจากมีพยาธิสภาพของไขสันหลังตั้งแต่ระดับ T1 ขึ้นไป
paraplegia หมายถึง การอ่อนแรงหรืออัมพาตของขา หรือทั้งขาและล้าตัว อาจเป็นทั้งหมดหรือบางส่วน ทั้งนี้เกิดขึ้นเนื่องจากมีพยาธิสภาพตั้งแต่ระดับ T2 ลงมา ถ้าผู้ป่วยมีแต่ความผิดปกติของการขับถ่ายเท่านั้น และไม่มีอาการอัมพาตของขาร่วมด้วย ไม่ถือว่ามีparaplegia
บาดเจ็บไขสันหลังชนิดไม่สมบูรณ์ ( Incomplete cord injury)
หมายถึง ร่างกายส่วนที่อยู่ต่ำกว่าระดับพยาธิสภาพ มีบางส่วนของระบบประสาทที่ยังทำหน้าที่อยู่
Anterior spinal cord syndrome - การบาดเจ็บนี้จะมีการฟื้นตัวใน 48 ชั่วโมง หลังการกลับคืนมาของ Bulbocavernous reflex แต่ถ้าไม่พบ reflexดังกล่าวการพยากรณ์ของโรคจะไม่ดี
Bulbocavernous reflex เป็นปฎิกริยาตอบสนองของไขสันหลังระดับกระดูกกระเบนเหน็บชิ้นที่ 2-4 (S2-S4)
Central spinal cord syndrome การบาดเจ็บท้าให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงแบบปวกเปียก เนื่องจากมีการบาดเจ็บหรือการบวมของเซลล์ประสาทที่ควบคุมกล้ามเนื้อมือ ซึ่งอยู่ใกล้แกนกลางของไขสันหลังมากที่สุด บาดเจ็บชนิดนี้พบบ่อย
ที่สุด
Brown-Sequard syndrome (Hemicord lesion) พยาธิสภาพเกิดขึ้นที่ส่วนครึ่งหนึ่งของไขสันหลังท้าให้เกิด อัมพาตของแขนขาด้านหนึ่งของร่างกาย และความรู้สึกต่อ pain, temperature ด้านตรงข้ามของร่างกายลดลง
Posterior cord syndrome หมายถึง มีการบาดเจ็บบริเวณส่วนหลังของไขสันหลังท้าให้สูญเสียการรับความรู้สึกและการเคลื่อนไหวของข้อ การบาดเจ็บชนิดนี้พบได้น้อยมาก
Conus medullaris syndrome (Sacral cord injury) หมายถึง มีการบาดเจ็บของไขสันหลังระดับกระเบนเหน็บและรากประสาทระดับเอว ท้าให้กระเพาะปัสสาวะเป็นอัมพาตชนิดอ่อนปวกเปียกขณะที่กล้ามเนื้อขาอ่อนแรงเพียงเล็กน้อย
Cauda equina syndrome หมายถึง รากประสาทระดับเอวและกระเบนเห็บได้รับบาดเจ็บ ทำให้กล้ามเนื้อขา กล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะ หูรูดและลำไส้อ่อนแรงหรือเป็นอัมพาตชนิดอ่อนปวกเปียก(Flaccid paralysis) รีเฟล็กซ์ลดหรือหดหายไป
Sacral sparing หมายถึง กลุ่มอาการที่มีการทำลายของไขสันหลังเป็นบริเวณกว้าง แต่แขนงของหลอดเลือดบริเวณไขสันหลังยังดีอยู่ ดังนั้นการท้างานของไขสันหลังส่วนกระเบนเหน็บ ยังดีทั้งหมด หรือดีบางส่วน ทำให้การทำงานของกระเพาะปัสสาวะ และลำไส้ใหญ่ฟื้นกลับมาทำหน้าที่ได้ปกติเหมือนเดิมได้
Spinal contussion หมายถึง ภาวะที่ไขสันหลังได้รบการกระทบกระเทือน ทำให้เกิดการหยุดทำงานไปชั่วคราว เกิดจากแรงกดที่กระท้าบนไขสันหลัง ซึ่งไม่ทำให้ลักษณะทางกายวิภาคเปลี่ยนแปลง จึงสามารถทำให้กลับมาทำหน้าที่ได้ปกติ
American spinal injuries association (ASIA)
ระดับ A (complete) อัมพาตอย่างสมบูรณ์ไม่มีการเคลื่อนไหวและไม่มีความรู้สึก
ระดับ B ((incomplete) มีความรู้สึกในระดับ S4-5 แต่เคลื่อนไหวไม่ได้เลย
ระดับ C (incomplete) ระดับความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออยู่ต่ำกว่าระดับ 3
ระดับ D (incomplete) ระดับความแข็งแรงของกล้ามเนื้อตั้งแต่กว่าระดับ 3 ขึ้นไป
ระดับ E (normal) การเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อและการรับความรู้สึกปกติ
การดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังในระยะก่อนถึง รพ.
เป้าหมาย คือ ช่วยเหลือชีวิต ป้องกันอันตรายต่อกระดูกสันหลังและไขสันหลังไม่ให้ถูกทำลายมากขึ้น ป้องกันภาวะแทรกซ้อนขณะเคลื่อนย้าย หลักการช่วยเหลือผู้ป่วยที่บาดเจ็บไขสันหลัง ณ จุดเกิดเหตุ
ดูแลระบบทางเดินหายใจให้โล่ง ระวังไม่ให้กระดูกคอเคลื่อน โดยใส่ Philadephia collar ที่มีขนาดพอดี
การดูแลห้ามเลือดในที่เกิดเหตุ
เคลื่อนย้าย (transportation) ต้องใช้คนช่วยอย่างน้อย 3 คน ให้ใช้วิธีการกลิ้งไปทั้งตัวแบบท่อนซุง (Log roll) เคลื่อนย้ายโดยการใช้ spinal board
การประเมินการบาดเจ็บไขสันหลัง
ซักประวัติ ผู้บาดเจ็บทุกรายให้สงสัยไว้ก่อนว่ามีการบาดเจ็บของกระดูกคอ ป้องกันโดยใส่ philadelphia collar ไว้จนกว่าแพทย์จะวินิจฉัยว่าไม่มีการบาดเจ็บแล้วจึงถอดออก
การตรวจร่างกาย
2.1 ประเมินการหายใจ
2.2 ประเมินภาวะบวม
2.3 ประเมิน GCS
2.4 การประเมินระบบประสาท การบาดเจ็บไขสันหลัง
Key sensory landmark
ASIA (American Spinal Injury Association )
Mortor scoring system
การตรวจทางรังสีวิทยา
x-ray
CT scan
MRI
การดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังในระยะเฉียบพลัน
การหายใจ ประเมินการหายใจ O2 sat
ระบบไหลเวียนโลหิต การให้สารน้ำเริ่มต้น เป็น 0.9%NSS ในผู้ป่วยที่มีภาวะ shock ให้พิจารณาให้ยา vasopressin เพื่อให้ค่า MAP ≥ 85 mmHg เนื่องจากสามารถเพิ่มการได้รับเลือดไปเลี้ยงไขสันหลังได้อย่างเพียงพออย่างน้อย 7 วันแรก และไม่ควรload ในผู้ป่วยที่มีภาวะ shock เนื่องจากทำให้เกิดภาวะpulmonary edema ได้
การให้ยา
Methylprednisolone ซึ่งป้องกันไม่ให้เซลล์ไขสันหลังถูก
ทำลายมากขึ้น และเพิ่มการไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงไขสันหลัง
หลักการบริหารยา Methylprednisolone
คำนวณยาตามน้ำหนักตัวที่ตั้งไว้
เตรียมยาตามหลักปลอดเชื้อ ใช้ตัวทำละลายที่มาคู่กัน
ให้ยา bolus dose ที่ค้านวณได้ drip ทางหลอดเลือดดำนาน 15 นาที ในระหว่างให้ยาควร monitor V/S อย่างใกล้ชิด
หลังให้ยาครบ 15 นาทีแล้ว ให้พักไว้ 45 นาที ระหว่างพักให้สารละลายหลอดเลือดดำ เพื่อเปิดเส้นไว้
เมื่อครบ 45 นาที (ครบ 1 ชม ตั้งปต่ให้ยา) เตรียมยาสำหรับทางหลอดเลือดด้าที่ผสมไว้ 5.4 mg/kg/hr ใน 23 ชม ใน 0.9% NSS 1000 ml drip ต่อเนื่องกัน 23 ชม
หลีกเลี่ยงการให้ยาในตำแหน่งที่ให้ยาครั้งแรก
เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยา
เก็บยา
การดูแลระบบทางเดินหายใจ ให้ O2
การดูแลระบบทางเดินอาหาร ควรมีการประเมิน ท้องที่โป่งตึงเป็นระยะๆประเมิน bowel sound
การดูแลระบบทางเดินปัสสาวะ ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บไขสันหลังจะเกิดneurogenic bladder มีการคั่งค้างของปัสสาวะ ควรคาสายสวนปัสสาวะ
จัดหาเตียงให้เหมาะสม
ดูแลร่างกายให้อบอุ่น
Spinal shock
หมายถึง ภาวะที่ไขสันหลังหยุดทำงานชั่วคราว ภายหลังได้รับบาดเจ็บ
อวัยวะที่อยู่ต่ำกว่าระดับไขสันหลังได้รับบาดเจ็บจะเป็นอัมพาตแบบอ่อนปวกเปียก(flaccid paralysis)
ความดันโลหิตต่ำ
ไม่มีรีเฟล็กซ์ โดยเฉพาะ bulbocaverneous reflex
ผิวหนังแห้งและเย็น
อวัยวะเพศขยายตัว (priaprism) ระยะเวลาในการฟื้นจากสภาวะ spinal shock ส่วนใหญ่อยู่ระหว่าง 24-48 ชั่วโมง
Neurogenic shock
หมายถึง ภาวะช็อค ที่เกิดจากความผิดปกติของระบบประสาท
ความดันโลหิตต่ำ
Bradycardia
hypothemia
การพยาบาลในระยะเฉียบพลัน
การให้สารน้ำอย่างเพียงพอ เพื่อให้ SBP > 90 mmHg ปกติให้อัตราไหลของสารน้ำประมาณ 50-100 cc/hr.
ระวังอย่าให้สารน้ำมากเพราะจะทำให้ไขสันหลังบวม (cord edema) และปอดบวมน้ำจากภาวะน้ำกิน (pulmonary edema)
ติดตามค่า hemoglobin และ hematocrit ถ้าต่ำแสดงว่าเสียเลือดจากภาวะอื่นหรืออาจมี hypovolumic shock ร่วมด้วย ต้องให้เลือดทดแทน
บันทึกจำนวนปัสสาวะเพื่อประเมินภาวะขาดน้ำ แบะบ่งบอกการทำหน้าที่ของไต
บันทึกสัญญาณ ชีพ mornitor EKG ในรายที่ค่าความดันโลหิตต่ำอาจให้ยาช่วยเพิ่มความดันโลหิต
การดูแลกระดูกสันหลังที่ได้รับบาดเจ็บ
เป้าหมาย เพื่อให้ระบบประสาทการเคลื่อนไหวและการรับความรู้สึกดีขึ้นหลักการรักษา ได้แก่ การท้าให้ส่วนที่หัก หรือบาดเจ็บนั้นอยู่นิ่ง(Immobilization) การดึงกระดูกให้เข้าที่(Reduction/realignment)และการผ่าตัด (Stabilization)
การดึงกระดูกให้เข้าที่ ในกรณีกระดูกคอเคลื่อนโดยการใช้ เครื่องดึงกะโหลกศีรษะ (skull traction) ใช้ในรายที่มีกระดูกคอส่วนต้นหักชนิดไม่คงที่ หรือในรายที่กระดูกคอเคลื่อนจากตำแหน่งเดิม
ประเภทของ skull traction ที่นิยมใช้
Gardner Wells Tongs เป็นเครื่องช่วยยึดกะโหลกศีรษะและถ่วงน้ำหนัก โดยมีอุปกรณ์ที่มีห่วงโลหะคล้ายอักษร ซี (C) ยึดจับกับกะโหลกศีรษะและมีคุ้มน้ำหนักถ่วงจากส่วนกลางของห่วงไว้ตลอดเวลา
หลักการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง
ระบบทางเดินหายใจ
บาดเจ็บตั้งแต่ กระดูกคอชิ้นที่ 4 (C4) ขึ้นไปจะหายใจเองไม่ได้เลยเนื่องจาก phrenic nerve และ intercostal muscle เสียหน้าที่จำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจและใส่เครื่องช่วยหายใจไว้ส้าหรับในระยะยาวอาจต้องเจาะคอ
บาดเจ็บตั้งแต่กระดูกคอชิ้นที่ 5 ถึงกระดูกอกชิ้นที่ 6 (C5-T6) ขึ้นไปแม้ว่ากระบังลมจะทำงานได้ตามปกติ แต่กล้ามเนื้อทรวงอกที่ช่วยในการหายใจ อ่อนแรงท้าให้หายใจไม่มีประสิทธิภาพ
บาดเจ็บในระดับที่ต่ำกว่า
ผู้ป่วยอาจมีบาดเจ็บอื่นร่วมด้วย
การไหลเวียนและหลอดเลือด
ดูแลให้หัวใจมีอัตราการเต้นที่เหมาะสม
ควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในช่วงที่ไม่คุกคามชีวิต
ส่งเสริมการไหลเวียนเลือดของแขน ขา ทีเป็นอัมพาต
การพยาบาล
ประเมินการทำงานของหัวใจและหลอดเลือด
การดูแลภาวะหัวใจเต้นไม่เป็นจังหวะ
ปัญหาที่พบในระบบนี้ ภายหลังจากพ้นระยะ spinal shock ได้แก่Orthostatic hypotension, deep vein thrombosis และ autonomic dysreflexia
ระบบทางเดินอาหาร
1.ภาวะท้องอืด Paralytic ileus
การพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ
ประเมิน bowel sound เมื่อพบว่าผู้ป่วยท้องอืดตึงแน่น ควรวัดรอบสะดือทุก 8 ชม
อาการท้องตึงแน่นมากจะทำให้หายใจล้าบาก , ใส่ NG tube เพื่อระบายลมในล้าไส้
แผลในกระเพาะอาหาร
การพยาบาล
ประเมิน SBP < 85 mmHg โดยไม่ทราบสาเหตุ
Hct หรือ Hb ลดลงน้อยกว่า 10 gm%
อาเจียนออกมาเป็นเลือดสด
ท้องแน่นตึง, อุจจาระเป็น melema
Gastrict content
ข้อบ่งชี้ภาวะทุพโภชนาการ
นน ตัวลดลง ร้อยละ 10 ของค่าที่คำนวณได้
Serum Alb ต่ำกว่า 3 g/dl
ร่างกายได้รับแคลอรี่น้อยกว่าพลังงานเป้าหมายในแต่ละวัน
Hb < 12g/dl , Hct< 37%
Cr hight index มีค่าน้อยกว่าร้อยละ 60
ระบบทางเดินอุจจาระและภาวะล้าไส้ใหญ่พิการ ท้าให้เกิดอาการกลั้นอุจจาระไม่ได้ (bowel incontinence)
การพยาบาล
ล้วงอุจจาระออก
ให้ยาระบาย
ให้ได้รับน้้าอย่างเพียงพอ
กระตุ้นให้รับประทานอาหารที่มีกากใย
กระตุ้นการเคลื่อนไหวถ้าไม่มีข้อจ้ากัด
ฝึกการบริหารการขับถ่ายอุจจาระ
กระเพาะปัสสาวะพิการ แบ่งเป็น
กระเพาะปัสสาวะที่มีรีเฟลกซ์มากกว่าปกติ เป็นผลมาจากการบาดเจ็บไขสันหลังเหนือระดับ Reflex Voiding Center : RVC ของไขสันหลัง
กระเพาะปัสสาวะที่ไม่มีรีเฟล็กซ์ เกิดจากการบาดเจ็บไขสันหลังระดับกระเบนเหน็บและมีการท้าลายของ RVC
กระเพาะปัสสาวะแบบผสม เกิดจากการบาดเจ็บของไขสันหลังแบบไม่สมบูรณ์ ทำให้ประสาทรับความรู้สึกการเคลื่อนไหวบางส่วนที่ต่ำกว่าระดับที่ได้รับบาดเจ็บ
ระบบผิวหนัง
การพยาบาล
พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชม ถ้าไม่มีข้อจำกัด
งดการใช้ความร้อนจัด เย็นจัด บริเวณที่ไม่รู้สึก
ดูแลไม่ให้เปียกชื้น ดูแลให้ผิวหนังชุ่มชื้นอยู่เสมอ
เมื่อเกิดแผลกดทับ เฝ้าระวังการติดเชื้อ ดูแลทำแผลโดยใช้หลัก Aseptic เทคนิค
จิต สังคม อารมณ์
ผู้ป่วย
วิตกกังวล
เครียด
ขาดความรู้ความเข้าใจเรื่องโรค
สูญเสียภาพลักษณ์ ด้อยค่า
ญาติผู้ดูแล
ญาติผู้ป่วยเครียด วิตกกังวล
ขาดความรู้ความเข้าใจในการดูแล
ขาดแหล่งประโยชน์ในการดูแลผู้ป่วย
การใช้เครื่องพยุงกระดูกสันหลังภายนอก (Orthosis)
Collar ใช้สำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีการแตกหัก หรือเคลื่อนของกระดูกสันหลังระดับคอ หรือผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด anterior disectomyและ interbody fusion ซึ่งมีทั้ง soft collar และ hard collar
SOMI brace
(Sterno Occipito Mandible Immobilization brace) ใช้ส้าหรับผู้ป่วยที่มีการแตกหัก หรือเคลื่อนของกระดูกสันหลังระดับคอเปืนการจ้ากัดกาเคลื่อนไหวในท่า flexion แต่ผู้ป่วยสามารถ extension และrotation คอได้เล็กน้อย
Jewett brace ท้าหน้าที่ช่วยประคองผ่อนแรงกดลงบนกระดูกสันหลัง และป้องกันการบิด หมุน ก้ม เงย ของกระดูกสันหลังในระดบตั้งแต่ T10 -L2 เหมาะส้าหรับผู้ป่วยกระดัูกสันหลังส่วนหน้าแตกยุบ
Tayler brace ท้าหน้าที่ช่วยประคองผ่อนแรงกดลงบนกระดูกสันหลัง และป้องกันการบิด หมุน ก้ม เงย และการเอียงล้าตัวไปด้านข้าง