Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 7การพยาบาล ผู้ป่วยที่มีปัญหาระบบประสาทระยะวิกฤต - Coggle Diagram
บทที่ 7การพยาบาล
ผู้ป่วยที่มีปัญหาระบบประสาทระยะวิกฤต
ระดับความรู้สึกตัว
(Level of Consiousness)
Full or Alert เป็นภาวะที่มีระดับการรู้สติเป็นปกติ
Confusion เป็นภาวะที่สูญเสียความสามารถในการคิด มีความสับสน
Stupor เป็นระยะที่ซึมมาก หลับมากกว่าตื่น ต้องกระตุ้นด้วยความเจ็บจึงจะลืมตา หรือปัดป้อง
Semicoma เป็นอาการกึ่งหมดสติ หลับตลอดเวลา ตอบสนองต่อความเจ็บแรง ๆ อาจมีการขยับแขน ขาหนี อย่างไร้ทิศทาง และมีรูม่านตายังมีปฏิกริยาต่อแสงอยู่
Coma เป็นภาวะที่หมดสติ ไม่ตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นอื่น ๆ นอกจากความเจ็บปวดอย่างรุนแรง ในลักษณะเกร็ง reflex ต่าง ๆ อาจมีอยู่หรือหายไปก็ได
การประเมินทางระบบประสาท
Olfactory nerve รับความรู้สึกด้านกลิ่น โดยมีเซลล์รับกลิ่นอยู่ที่เยื่อบุของโพรงจมูกส่วนบน
Optic nerve รับความรู้สึกเกี่ยวกับการมองเห็น มีเซลล์รับภาพอยู่ที่ retina ของนัยน์ตา
Oculomotor nerve ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อภายนอกลูกตาทั้งหมด ยกเว้น superior oblique และ lateral nerve เพื่อควบคุมการเคลื่อนไหว ของลูกตาชนิดใต้อeนาจจิตใจ
Trochlear nerve ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อ superior oblique ของลูกตาทำให้มีการเคลื่อนไหว
Trigeminal nerve รับความรู้สึกจากบริเวณหน้า ศีรษะ ฟัน เกี่ยวกับความรู้สึก เจ็บปวด สัมผัส ร้อน เย็น และไปสู่เนื้อเยื่อตั้งแต่ศีรษะลงไปถึงในปาก ฟัน ขากรรไกร และลิ้น ส่วนหน้าเพื่อควบคุมการเคี้ยว
Abducens nerve ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อ lateral rectus ของลูกตา ทำให้ลูกตาเคลื่อนไหว
Facial nerve ไปเลี้ยงที่ลิ้นส่วนหน้าประมาณ 2/3 ทำให้รู้รสและควบคุมการหดและคลาย ตัวของกล้ามเนื้อบริเวณหน้าและศีรษะ ท าให้มีการเคลื่อนไหวแสดงสี
หน้าต่างๆ
8.Acoustic หรือ Auditory หรือ vestibulocochlear nerve มี2 แขนง
คือ vestibular ควบคุมการทรงตัวและ cochlear ท าให้ได้ยินเสียง
Glossopharyngeal nerve ไปเลี้ยงที่ลิ้นส่วนหลังประมาณ 1/3 รับความรู้สึก จากลิ้นทำให้หลั่งน้ำลาย และทำให้กล้ามเนื้อของหลอดคอเคลื่อนไหว เกิดการกลืน
Vagus nerve ประกอบด้วยเส้นประสาทหลายเส้นไปสู่อวัยวะต่างๆเช่น ฟาริงซ์ ลาริงซ์หลอดคอ หลอดลม อวัยวะในช่องอกและช่องท้อง และท าหน้าที่เกี่ยวข้องกับระบบประสาทอัตโนมัติ
Hypoglossal nerve ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อของลิ้นทั้งหมด ช่วยให้มีการเคลื่อนไหว
ของลิ้น
Accessory nerve เลี้ยงกล้ามเนื้อ trapezius และ sternocleidimaltoid ทำให้ ศีรษะและไหล่มีการเคลื่อนไหว
Multiple sclerosis
สาเหตุ
อาจเป็นโรคของภูมิต้านทานตนเอง (autoimmune disease) ในผู้ป่วยโรค MS พบว่าเม็ดเลือดขาวชนิดต่าง ๆ T-lymphocyte, B-lymphocyte และ
macrophage ไปทาลายปลอกหุ้มประสาทรวมทั้งเส้นประสาทด้วย ในช่วงเวลา
ประมาณ 10 ปีที่ผ่านมาได้มีการศึกษาค้นพบว่าระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายมี
ส่วนทาให้เกิดการทำลายตนเอง
อาการและอาการแสดง
-เส้นประสาทตาอักเสบ ทำให้มีอาการตามัวลงอย่างเฉียบพลันในเวลาเป็นวันถึง หลายสัปดาห์ ความรุนแรงเป็นได้ตั้งแต่อาการตามัวเพียงเล็กน้อยจนถึงตาบอดมืดสนิท
-ไขสันหลังอักเสบ ผู้ป่วยมีอาการผิดปกติได้หลายลักษณะ ได้แก่ อาการชาบริเวณ แขน ขา ลำตัว กล้ามเนื้อแขนหรือขาอ่อนแรง การควบคุมขับถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะผิดปกติ
-ปลอกประสาทในสมองอักเสบ ผู้ป่วยมีอาการผิดปกติได้หลายลักษณะ ได้แก่ อาการเห็นภาพซ้อน เดินเซ แขนขาอ่อนแรงครึ่งซีก ชาครึ่งซีก เป็นต้น
การดำเนินของโรค
ชนิดที่เป็น ๆ หาย ๆ (Relapsing – Remitting MS หรือ RRMS) ผู้ป่วย ประมาณ 80-90% ที่เริ่มเป็นจะมีอาการแบบเป็น ๆ หาย ๆ จากนั้นอาการของโรคในผู้ป่วยส่วนใหญ่จะเข้าสู่ระยะแบบที่อาการค่อยรุดหน้าในภายหลัง
ชนิดแบบที่อาการค่อยรุดหน้าในภายหลัง (Secondary Progressive MS หรือ SPMS) จะเกิดอาการทางระบบประสาทมากขึ้น โดยอาจมีหรือไม่มีอาการของ โรคกลับมาเป็นซ้ าให้เห็นชัดเจนเหมือนที่เคยพบตอนที่เป็นแบบที่เป็น ๆ หาย ๆ
(RRMS)
ชนิดแบบที่มีอาการค่อย ๆ รุดหน้าตั้งแต่เริ่ม (Primary Progressive MS หรือ PPMS) อาการของโรคจะด าเนินไปเรื่อย ๆ โดยไม่มีอาการของโรคกลับมาเป็นซ้ านามาก่อน ประมาณ 10% ของผู้ป่วยโรค MS จะเป็นแบบนี้
โรค MS ระยะเริ่มแรก (Benign MS) การตรวจวินิจฉัยโรคในระยะนี้ ทำแบบย้อนหลังในผู้ที่มีคะแนน EDSS (Expanded Disability Status Scale)น้อยกว่าหรือเท่ากับ 3
การตรวจพิเศษ
เอกซเรย์คอมพิวเตอร
การตรวจจอประสาทตาโดยใช้เครื่องมือพิเศษ ได้แก่ การตรวจการนำกระแสประสาทตาและการตรวจความหนาจอประสาทตา
การตรวจเลือด
การตรวจน้ำไขสันหลัง
การรักษา มี 3 ข้อ
1.รักษาการกลับมาเป็นโรคซ้ าชนิดที่เกิดแบบเฉียบพลัน
รักษาตามอาการของโรค MS
รักษาอาการรุดหน้าของโรค
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
1.มีความบกพร่องในการดูแลตนเองในชีวิตประจำวัน เช่นการอาบน้ำ
2.มีความรู้สึกต่อตนเองในด้านลบเนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงภาพลักษณ์
3.มีโอกาสเกิดปัญหาการปรับตัวของครอบครัวเนื่องจากความเหนื่อยล้า
4.วิตกกังวล
Guillain - Barré syndrome (GBS)
สาเหตุของ GBS
สาเหตุ ไม่แน่นอน แต่เชื่อว่าเกิดจาก ออโตอิมมูน เกี่ยวกับการตอบimmune ซึ่งประกอบด้วย T-cell , B –cell เกี่ยวข้องกับการตอบสนองสนองของ ของอิมมูนและการจับกินแบคทีเรีย ซึ่ง B-cell จะสร้างและปล่อยIMMUNOGLOBULIN หรือANTIBODY
อาการและอาการแสดง
อาการผิดปกติของระบบประสาทรับความรู้สึก (1-3wks)
อาการผิดปกติของระบบประสาทยนต์
อาการผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัต
อาการผิดปกติของประสาทสมอง เส้นประสาทคู่ที่ 7,9,3,10
การวินิจฉัย
ลักษณะเด่น GBS คือ อ่อนแรงเฉียบพลัน เริ่มจากขา ลุกมาแขนและลำตัว เป็นเหมือนกัน 2 ข้าง และสูญเสีย reflex มีประวัติติดเชื้อระบบทางเดินหายใจมาก่อน มีอาการ 1-3 wks
-จากน้ำไขสันหลัง โดยพบโปรตีนสูงแต่เซลล์เม็ดเลือดไม่สูงตาม
-การทดสอบ Electro diagnostic EMG ของเส้นประสาทและกล้ามเนื้อพบมีความเร็วในการน ากระแสประสาทลดลง
การรักษา
-ควรรักษาโรคหรือการติดเชื้อที่เป็น
สาเหตุนำโดยเร็วที่สุด
-ให้Immunoglobulins ขนาดสูง
ทางเส้นเลือดเป็นเวลา 5วัน
-ทำ Plasma Exchange
การวินิจฉัยทางการพยาบาล
-แบบแผนการหายใจไม่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากกล้ามเนื้อที่ช่วยในการหายใจอ่อน
แรง/เป็นอัมพาต
-การเคลื่อนไหวของร่างกายบกพร่อง เนื่องจากกล้ามเนื้ออ่อนแรง
Myasthenia Gravis
(MG)
พยาธิสรีรวิทยา MG
โรคที่เกิดจากความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันที่สร้างแอนติบอดีที่มีผลยับยั้งการทำงานของรอยต่อเส้นประสาทกับกล้ามเนื้อ
สาเหตุ MG
ร่างกายผู้ป่วยสร้างภูมิคุ้มกันต่อโปรตีนชนิดหนึ่งในร่างกายท าหน้าที่เป็นตัวรับสารอะซิติลโคลีน (เป็นสารสื่อประสาทระหว่างเส้นประสาทและกล้ามเนื้อลาย และมีบทบาทส าคัญในการหดตัวของกล้ามเนื้อ)
เกิดจากสารอะซิติลโคลีนไม่สามารถท างานได้ ในผู้ป่วยโรคมัยแอสทีเนียเกรวิส ร่างกายหลั่งสารอะซิติลโคลีนออกมาในปริมาณปกติ แต่สารอะซิติลโคลีนไม่
สามารถทำงานได้
อาการและอาการแสดง MG
-รูม่านตาปกติทั้งปฏิกิริยาต่อแสงและ
การปรับภาพ
-กล้ามเนื้อหน้า กล้ามเนื้อในการพูด การเคี้ยวอาหารและการกลืน ผู้ป่วยจะเหนื่อยเมื่อออกแรงเคี้ยวอาหาร เมื่อพักจะดีขึ้น
-พูดเบา เสียงขึ้นจมูก
ความรุนแรงของMG
Grade 1 มีอาการเฉพาะที่ตา เห็นภาพซ้อน หนังตาตก
Grade 2 A อ่อนแรงกล้ามเนื้อทั่วร่างกาย แต่อาการอ่อนแรงไม่มาก
Grade 3 มีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อหายใจเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วและมีภาวะ
หายใจล้มเหลว
Grade 4 รุนแรงเหมือนเกรด 2 b แต่เป็นมานานกว่า 2 ปี
การวินิจฉัย MG
Electrophysiological test กระตุ้นเส้นประสาทแล้ววัดผลตอบรับที่ลดน้อย
ตามลำดับ
การตรวจหาภูมิคุ้มกัน (Antibody) ต่อ AchR ด้วยวิธีเคลือบสารรังสี
การตรวจหาความผิดปกติของต่อมไทมัส
การรักษาและยา
– ยาต้านฤทธิ์ของเอนไซม์โคลีนเอสเทอเรส Cholinesterase inhibiter
-ยากดภูมิคุ้มกัน Immunosuppressants เช่น azathioprine
(Imuran)
Cerebrovascular disease
(CVD)
สาเหตุ Stork
เกิดจากหลอดเลือดสมองขาดเลือดหรือหลอดเลือดสมองอุด
ตัน
เกิดจากหลอดเลือดสมองแตก
พยาธิสภาพ Stroke
โรคหลอดเลือดสมองตีบตัน
เกิดจากการมีลิ่มเลือดหรือก้อนเลือดเกิดขึ้นที่ผนัง
หลอดเลือด
โรคหลอดเลือดสมองอุดตัน
เกิดจากมีสิ่งอุดตันเกิดขึ้น และลอยอยู่ในกระแสเลือดไป อุดตันหลอดเลือดสมองท าให้สมองขาดเลือดไปเลี้ยงและตาย มักมาจากหลอดเลือดและหัวใจ
โรคหลอดเลือดสมองจากหลอดเลือดสมองแตก
เกิดจากหลอดเลือดแตกแล้วมีเลือดไหลออกไปยังเนื้อสมอง
ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิด stroke
ปัจจัยที่สามารถควบคุมได้
1.1ความดันโลหิตสูง (Hypertension)
2.2 โรคหัวใจ (Heart disease)
2.3โรคเบาหวาน (Diabetes Mellitus)
2.4 ภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง (Atherosclerosis)
2.5 เคยเป็นโรคหลอดเลือดสมองมาก่อน (Prior stroke)
2.6 ปัจจัยด้านแบบแผนในการด าเนินชีวิต – เครียด สูบบุหรี่ ดื่มสุรา ยาคุมกำเนิด
และภาวะอ้วน
สาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะ IICP
1.สาเหตุจากพยาธิสภาพใต้กะโหลกศีรษะ
Epidural ,subdural hematoma
Intracerebral hematoma
Cerebral contusion
Intraventricular Hemorrhage
Extracranial causes
Airway obstruction
Hypoxia, Hypercapnia
Hypertension (ความเจ็บปวด, ไอ)
Hypotension (Hypovolemia, Sedation)