Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Farmaci per l'asma - Coggle Diagram

- - - - Prima scelta (entrambe i farmaci contemporaneamente)
        
        Glucocorticoidi
        Somministrati per via inalatoria: essendo una terapia cronica, se fossero assunti per via sistemica darebbero effetti collaterali.
        Somministrazione attraverso inalatori che, grazie all'inspirazione, permettono al farmaco di raggiungere le vie aeree nelle porzioni piu' terminali.
        
        Storia degli inalatori
        Nei pz che hanno buona coordinazione tra pressione sul boccettino ed atto inspiratorio:
        
        Dispositi pressurizzati o pDMI: inalatori che permettono alle particelle di farmaco di raggiungere le porzioni piu' distali delle vie aeree attraverso una bomboletta di gas che li spinge a forza. Il gas utilizzato e' un clorofluorocarburo = responsabile dei buchi nell'ozono.
        
        Cambio del gaso da clorofluoro carburo a fluoroalcano che ha pero' comportato una maggiore dispersione del farmaco e quindi una biodisponibilita' minore.
        Nei pz che non hanno buona coordinazione tra i due atti motori (bambini, anziani, problematiche psichiatriche...) ma buona capacita' inspiratoria
        
        Inalatori a polvere secca: viene inserita una pasticca all;interno di un apposito alloggio. L'atto inspiratorio del pz fa entrare questa polvere nel polome --> la sua capacita' inspiratoria fa si che il farmaco raggiunga le parti piu' profonde dell'albero bronchiale.
        
        Se la capacita' inalatoria del pz non e' ottimale:
        
        Dispositivi con un sistema a molla: la pressione di un bottone determina l'attivazione di una molla che rilascia il farmaco piu' lentamente rispetto al gas, quindi la coordinazione tra i due atti motori puo' anche non essere precisa.
        
        Possibili effetti indesiderati
        
        In caso di dosi troppo elevate si potrebbe avere eccessivo assorbimento del farmaco per via sistemica attraverso la mucosa bronchiale --> occorre regolare la dose di modo tale da garantire il controllo della patologia evitando al tempo stesso gli effetti sistemici.
        
        Legati alla deposizione del farmaco sulla superficie cutanea e della mucosa orale in caso di coordinazione non ottimale: riduzione delle difese immunitarie con acne, superinfezioni batteriche del viso, infezione da candida nel cavo orale che puo' anche proseguire lungo l'esogafo dando un importante quadro di infezione fungina.
        E' quindi necessario che il pz si sciacqui bene bocca e viso per eliminare quanto piu' farmaci possibile.
        
        Quali sono?
        
        Budesonide
        
        Flinusolide
        
        Fluticasone propionato
        
        Mometasione
        
        Ciclesonide
        
        Tutti hanno metabolismo epatico citocromo 3A4 dipendente con un'elevata attivita' metabolica di primo passaggio di modo tale che quel poco di farmaco che viene assorbito per via sistemica venga immediatamente inattivato dal metabolismo epatico.
        
        Broncodilatatori a lunga insorgenza d'azione che migliorino la funzionalita' respiratoria generale.
        
        Beta 2-agonisti
        Derivano dall'isotenerolo, molecola che si allunga rispetto alla noradrenalina (non ha nulla sul gruppo amminico terminale) e all'adrenalina (che ha solo un gruppo metilico). Il gruppo metilico aggiuntivo comporta sia una maggiore selettivita' per i recettori beta2, sia un'emivita piu' lunga in quanto si tratta di molecole che non possono essere attaccate dalla MAO.
        
        Meccanismo d'azione
        Simpatico-mimetici, quindi attivano l'adenilato ciclasi aumentando la conduttanza al potassio e determinando iperpolarizzazione.
        L'attivazione dell'adenilato ciclasi determina la produzione di cAMP che attiva la fosfochinasi A la quale a sua volta fosforila la chinasi della catena leggera della miosina la quale induce broncodilatazione.
        L'attivazione porta anche ad un'ipermotilita' delle ciglia localizzate a lvl respiratorio che si muoveranno meglio ed allontaneranno con maggior efficacia le secrezioni delle gh mucipare che, sotto stimolo adrenergico, producono un muco piu' sieroso.
        
        Quali sono
        
        Salmeterolo: agonista parziale, ha effetto in intervalli di tempo dell'ordine di 10-20 min. In associazione con fluticasione = seretide.
        
        Formoterolo: agonista pieno, tempi d'azione molto rapidi, nell'ordine di 10 min. Si associa a budesonide o beclometasone. E' stato sviluppato perche' si riteneva utile avere un beta2 agonista a lunga durata d'azione ma che cominciando a funzionare velocemente potesse anche essere usato in acuto.
        
        Effetti indesiderati
        
        Peggioramento dell'attivita' cardiaca.
        
        Stimolazione della produzione di insulina con ipopotassiemia in quanto la produzione di insulina determina l'entrata di potassio nelle cellule.
        
        Non indicato in pz con ipertrofia prostatica e glaucoma
      - Seconda scelta
        
        Antileucotrienici
        Inibiscono la via dei leucotrieni, solo uno in commercio (Montelukast), tutti i farmaci precedenti sono stati ritirati perche' molto tossici --> pensieri suicidi, alterazioni dell'umore, vasculite di tipo eosinofilo.
        
        Cromoni
        Riducono degranulazione dei mastociti una volta attivati dalle IgE. Proposti in prevenzione di un eventuale attacco asmatico stagionale.
      - Terza scelta
        
        Metilxantine = basi azotate
        
        Teofillina
        
        Inibsce attivita' della fosfodiesterasi = enzima che degrada cAMP e cGMP che hanno azione bronco e vasodilatatoria
        --> continuando ad agire mediando dilatazione bronchiale e vasale.
        
        Inibisce l'attivita' dell'adenosina che consiste in una brococostrizione mediata dal recettore A2B ed in un'attivita' pro-infiammatoria.
        
        Incentiva l'attivita' dell'istone deacetilasi = enzima che deacetila alcuni geni, tra cui quelli che codificano per proteine e mediatori dell'infiammazione, inibendone la trascrizione.
        
        Effetti collaterali
        
        Tachicardia, effetto inotropo +, vasodilatazione periferica e vasocostrizione coronarica per inibizione dell'adenosina (determina rallentamento della conduzione atrio-ventricolare e dilatazione delle coronarie) --> rischio di tachicardia e fibrillazione ventricolare.
        
        Stimolanti centrali, possiamo avere eccitazione fino alle convulsioni. Un quadro intermedio prevede una stimolazione dei centri della respirazione con tachipnea.
        NB Difficile distinguere quadro di un pz asmatico con attacco in acuto dal quadro di un pz in sovradosaggio da teofillina poiche' anche il soggetto asmatico compensera' con tachipnea e pachicardia per attivazione del sistema simpatico. Per distinguere i due quadro dovremmo fare la teofillinemia che deve essere compresa tra 5 e 15 mg/dL.
        
        Cinetica
        
        Molto ben assorbita per bocca (sciroppo a rilascio ritardato o compresse), non e' solubile quindi se la devo somministrare per via sistemica viene legata con un ammina = amminofillina.
        
        Cinetica di ordine zero a basso dosaggio, di ordine 1 ad alto dosaggio.
        
        Metabolizzazione epatica tramite citocromo 1A2.
        
        Soggetta ad interazioni con altri farmaci che ne possono aumentare la concentrazione, quindi la tossicita' o gliela possono diminuire.
        
        Farmaci biologici
        
        Omalizumab
        
        Anticorpo monoclonale contro IgE che impedisce loro di legarsi alla superficie dei mastociti ed attivare tutta la cascata allergica.
        
        Somministrazione per via sottocutanea una volta ogni 15 gg/al mese.
        
        Utile quando pz non risponde ai broncodilatatori beta2 agonisti o anticolinergici.
        
        Mepolizumab
        
        Anticorpo anti-IL5 che e' responsabile dell'attivazione dei granulociti.
        
        Per via sottocutanea, una volta/mese.
        
        Dupilumab
        
        Verso IL4 ed IL13 che attivano CCR3.
        
        Via sottocutanea, una volta/2 settimane.
    - - Beta 2 antagonista a rapida insorgenza d'azione + glucocorticoide per via inalatoria se il broncodilatatore ha avuto effetto, altrimenti per via sistemica, quindi orale o endovenosa.
      - (Anticolinergici)
        L'attivazione del sistema parasimpatico con broncospasmo ed iperprodizione di muco colino-mediati e' caratteristico della BPCO, nell'asma l'iperattivazione colinergica ha un ruolo marginale, quindi i farmaci di prima scelta rimangono cmq i beta2-antagonisti.
        Gli anticolinergici possono essere somministrati, secondo le linee guida, in caso di pz con asma molto grave e che sta per morire.
        
        Perche' ne viene sconsigliato l'uso?
        Se al pz viene gia' somministrato un beta 2 agonista a dose cosi' alta da stimolare il recettore beta 1 e da determinare tachicardia, se si aggiunge un anticolinergico si blocca anche l'azione del parasimpatico a lvl cardiaco --> combo fatale.