Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บุรัส การประเมินตาม FANCAS ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 54 ปี Case Acute…

- - - - เอกซเรย์ พบ Infilltration both lung
      - Lactate = 3.1 mmol/L
  - - - ไม่พบตำแหน่งที่กดเจ็บ
      - หลอดลมอยู่ตรงกลางคอ ช่องว่างระหว่างหลอดลมและกล้ามเนื้อ Sternocleidomastoid เท่ากันทั้งทั้งสองข้าง นิ้วมือแบ่งได้สะดวกเท่ากัน คลำเนื้อนุ่ม ๆ ได้เท่ากันทั้งสองข้าง
      - การสั่นสะเทือนคลื่นเสียง (Tactile fremitus) ไม่สามารถประเมินได้ เนื่องจากผู้ป่วย On ET- Tube
    - - ผู้ป่วยรู้สึกตัวเมื่อเรียก มีอาการสับสน ท่าทางอ่อนเพลีย ปลายมือ ปลายเท้าไม่ซีด
        on ETT No.7.5 mask 20 with ventilator setting PAC mode
        IP 18 cmH2O , RR 16 bpm , FiO2 0.4 , PEEP 5
      - รูปร่างของทรวงอก ทรวจอกรูปร่างสมมาตรกัน AP : Lateral 1:2
        ไม่พบอกถังเบียร์หรือกระบังลงเคลื่อน / Fail chest
      - การหายใจ : หายใจสัมพันธ์กับเครื่องช่วยหายใจ ไม่มีการใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจ Tidal volum (Vt) 516 - 625 ml Minut volum (MV) 9.0 - 13.4 ลิตร/นาที
        Peak Inspiratory Prssure (PIP,Ppeak) 23 I:E 1:1 - 1:3
        Oxygen saturation 94 - 100 % วัด cuff prssure 28 cmH2O
    - - เคาะปอดได้ยินเสียง dullness at right lung
    - - ฟังปอดได้ยินเสียง Crepitation Both Lung
    - - อาการเขียว (Cyanosis) : ไม่มีปลายมือปลายเท้าเขียว
      - นิ้วปุ้ม (Ciubbing fingger) : ไม่มีนิ้วปุ้ม
      - การใช้กล้ามเนื้อไหล่และคอในการหายใจ : ไม่มีการใช้กล้ามเนื้อไหล่และคอในการหายใจ
- - - - การใช้สารเสพติดหรือยาประจำ : มีประวัติซื้อยาชุดมารับประทานเอง เมื่อมีอาการปวดกล้ามเนื้อ
      - ปัญหาทางด้านอารมณ์ : ยังไม่สามารถประเมินได้
      - วิธีการเผชิญปัญหา
        
        เมื่อเจ็บป่วย : ญาติให้ประวัติว่า เมื่อมีอาการเจ็บป่วยเล็กน้อย จะซื้อยามารับประทานเอง ถ้าอาการไม่ดีขึ้น ผู้ป่วยจะไปรับการรักษาที่ รพช.
        
        เมื่อโกรธ : ญาติให้ประวัติว่า ผู้ป่วยจะแสดงความโกรธด้วยการแสดงออกทางสีหน้าไม่พอใจ
      - ความคาดหวังต่อการรักษาในโรงพยาบาล : ญาติให้ประวัติว่า ญาติหวังว่าผู้ป่วยจะหายและสามารถกลับดำเนินชีวิตได้ตามปกติ
      - ภูมิหลัง : ศาสนาพุทธ จบการศึกษาระดับประถมศึกษาปีที่ 4 ประกอบอาชีพทำนา
      - บุคคลที่มีความสำคัญต่อผู้ป่วย : น้องชาย
      - บทบาทผู้ป่วยภายในครอบครัว : ผู้อาศัย
      - ระยะการปรับตัวต่อภาวะเจ็บป่วย : ระยะเวลา 2 วัน ตั้งแต่เข้ารับการรักษา (ผู้ป่วยเข้ารับการรักษา ตั้งแต่วันที่ 29/8/64)
    - - ไม่มีผลตรวจ
    - - ไม่พบข้องมูลที่เกี่ยวข้อง
  - - - การมองเห็น : เดิมผู้ป่วยมองเห็นปกติทั้ง 2 ข้าง ขณะเจ็บป่วยไม่สามรถประเมินได้เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการสับสน
      - ความสามารถในการอ่าน : ไม่สามารถประเมินได้ เนื่องจากผู้ป่วย On ET-Tube
      - การได้ยิน : ไม่สามารถประเมินได้เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการสับสน
      - การรับรู้สัมผัส : ตื่นลืมตา และรู้สึกตัวเมื่อมีการสัมผัส
      - การพูด : ผู้ป่วยไม่สามารถสื่อสารด้วยคำพูดได้ เนื่องจากผู้ป่วย On ET-Tube
      - ความสามารถในการเขียน : ไม่สามารถประเมินได้
      - ความสามารถในการแสดงท่าทาง : สื่อสารไม่ได้เนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะสับสน 30/8/64
        
        ผู้ป่วยสามารถสื่อสารได้โดนการพยักหน้า 31/8/64
    - - ก่อนผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ผู้ป่วยสามารถพูดคุย อ่าน เขียนได้ตามปกติ แต่ในขณะรักษาในโรงพยาบาลวันที่ 29/8/64 ผู้ป่วย On ET-Tube ทำให้มีความบกพร่องในการสื่อสาร
    - - ไม่มีผลตรวจ
- - - - การดู : ช่องท้องสมมาตรกันดี ไม่มีรอยโรค สีผิวปกติ ไม่พบท้องมาน
      - การฟัง : Normal bowel sound 6 ครั้ง/นาที
      - การคลำ : no guarding , no tenderness , no rigidity ไม่พบการเต้นของชีพจรหลอดเลือดแดงใหญ่ Fluid thrill negative
      - การเคาะ : ไม่พบตับ ม้ามโต
  - - - Albumin 2.6 g/dL
- - - - E'lyte = Na+ = 133 mmol/L, K+= 3.6 mmol/L ,Cl2 = 17 mmol/L , HCO3 = 17 mmol/L
      - Blood sugar = 556 mg%
      - วันที่ 29/8/64
      - Mg+ = 1.1 mg/dL , PO4 = 4.4 mg/dL
      - Serum ketone = 1.6 mmol/L
      - วันที่ 30/8/64
        
        Blood glucose = DTX 246 - 522 mg%
        
        E'lyte Na+ = 134 mmo/L , K+ = 5.1 mmol/L , Cl = 105 mmol/L , CO2 = 15 mmo/L
    - - ไม่พบข้อมูล
    - - ผิวหนัง : Good skin tugor
    - - ขณะปกติ : ญาติบอกว่า ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้ตามปกติ และขับถ่ายวันละ 1 ครั้ง มีถ่ายเหลว 2 ครั้ง เป็นน้ำมีมูกเลือดปน ก่อนมาโรงพยาบาล
        ขณะเจ็บป่วย : รับไว้ในความดูแล ยังไม่มีการถ่ายเหลวเพิ่ม
  - - - pH = 7.2 mmHg
      - PaCO2 = 23.7 mmHg
      - pO2 = 50.0 mmHg
      - HCO3 = 10.3 mmHg
      - BE = -15.3 mmol/L
  - - - On C-line Rt Femoral
    - - คลำไม่พบไต
    - - มีประวัติเป็น DM , HT
    - - Lactate = 3.1 mmol/L
      - วันที่ 29/8/64 Lab
        
        BUN = 27mg/dL , Cr = 3.01 mg/L , Ca+ = 8.5 mg/L ,PO4 = 4.4 mg/L Mg+ = 1.1 mg/L
        
        LFT Total protein = 7.3 g/dL , Albumin = 2.6 g/dL,Giobulin = 4.7 g/dL , SGOT = 16 U/L , SGPT = 9 U/L
        
        วันที่ 30/8/64
        
        BUN (Blood urea nitrogen) = 35mg/dL , Cr. = 3,29 mg/dL eGFR = 15 ml/min/1.7
        
        E'lyte Na+ = 134 mmo/L , K+ = 5.1 mmol/L , Cl = 105 mmol/L , CO2 = 15 mmo/L
        
        serum ketone 1.6 mmol/L
  - - - HR = 106 bpm ได้ยินเสียงชัดเจน จังหวะไม่สม่ำเสมอ
      - เสียงที่ 1 ฟังได้ชัดเจน
      - เสียงที่ 4 ฟังได้ชัดเจน
      - เสียงที่ 3 ฟังได้ชัดเจน
      - เสียงที่ 2 ฟังได้ชัดเจน
      - no murmur , no Rub
  - - - การดู/คลำหลอดเลือด : ผิวหนังอุ่น ไม่มี cyanosis ,pitting edema 2+ ,capillary refill time < 2 sec. , ไม่พบตำแหน่งกดเจ็บ
      - การฟังหลอดเลือด : ไม่พบ neck vein engorgement
      - การดู/การคลำหัวใจ : ไม่พบตำแหน่งที่กดเจ้บบริเวณทรวงอก พบ PMI ที่บริเวณซี่โครงที่ 5 ตัดกับ mid clvicular line ด้านซ้ายที่สุด การเคลื่อนไหวของทรวงอกบริเวณด้านหน้าของหัวใจ (Precardial movment) มีการเคลื่อนไหวสัมพันธ์กับการหายใจ ไม่พบ Thrill ไม่พบ neck vein engorgement
      - ชีพจร : carotid 106 bpm คลำได้ชัด จังหวะไม่สม่ำเสมอ
        Brachial 106 bpm คลำได้ชัด จังหวะไม่สม่ำเสมอ
        Radial 106 bpm คลำได้ชัด จังหวะไม่สม่ำเสมอ
        Femoral 106 bpm คลำได้ชัด จังหวะไม่สม่ำเสมอ
        Popliteal 100 bpm คลำได้ชัด จังหวะไม่สม่ำเสมอ
        Posterior tibial 104 bpm คลำได้ชัด จังหวะไม่สม่ำเสมอ
        Dorsalis pedis 98 bpm คลำได้ชัด จังหวะไม่สม่ำเสมอ
      - การฟังหัวใจ เสียงหัวใจ
        
        HR = 106 bpm ได้ยินเสียงชัดเจน จังหวะไม่สม่ำเสมอ
        
        เสียงที่ 1 ฟังได้ชัดเจน
        
        เสียงที่ 2 ฟังได้ชัดเจน
        
        เสียงที่ 3 ฟังได้ชัดเจน
        
        เสียงที่ 4 ฟังได้ชัดเจน
        
        no murmur , no Rub
    - - มีประวัติเป็นเบาหวาน ผู้ป่วยรับยาที่ รพช.
    - - EKG show Tachycardia HR = 110 - 126 bpm
    - - วันที่ 29/8/64 Lab
        
        CBC WBC = 20,500 /uL , RBC = 4.05/uL , HgB = 10.3 g/dL , Hct = 33.0 vol%
      - Cardiac enzyme : ไม่พบผลตรวจ
      - คลื่นไฟฟ้า : EKG show Tachycardia HR = 110 - 126 bpm
      - เอกซเรย์ปอด/หัวใจ : Infilltation both lung
      - Cardiac cather : ไม่มีการตรวจ
      - Cardiac pressure : ไม่มีการตรวจ
      - Clotting time
        
        PT = 17.6 sec.
        
        PTT = 52.3 sec.
        
        INR = 1.34 sec.