Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 7.2 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาระบบประสาทระยะวิกฤต - Coggle Diagram
บทที่ 7.2 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาระบบประสาทระยะวิกฤต
Myasthenia Gravis (MG)
พยาธิสรีรวิทยา MG
โรคที่เกิดจากความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันที่สร้างแอนติบอดีที่มีผลยับยั้งการทำงานของรอยต่อเส้นประสาทกับกล้ามเนื้อ (neuromuscular junction ,NMJ) แอนติบอดีที่เกิดขึ้นนี้มีผลต่อส่วนต่างๆของ NMJ ทำให้เกิดอาการอ่อนแรงขึ้น
สาเหตุ MG
ร่างกายผู้ป่วยสร้างภูมิคุ้มกันต่อโปรตีนชนิดหนึ่งในร่างกาย ทั้งนี้พบว่าโปรตีนตัวรับสารอะซิติลโคลีนในผู้ป่วยโรคมัยแอสทีเนียเกรวิส น้อยกว่าคนปกติถึงสามเท่า
เกิดจากสารอะซิติลโคลีนไม่สามารถทำงานได้ ในผู้ป่วยโรคมัยแอสทีเนียเกรวิส ร่างกายหลั่งสารอะซิติลโคลีนออกมาในปริมาณปกติ แต่สารอะซิติลโคลีนไม่สามารถทำงานได้ เนื่องจากโปรตีนตัวรับถูกทำลายโดยภูมิคุ้มกันที่ร่างกายสร้างขึ้น
ปัจจัยทางพันธุกรรม
ปัจจัยหลายอย่างที่ทำให้อาการรุนแรงมากขึ้น
ความผิดปกติของต่อมไธมัส
อาการและอาการแสดง MG
อาการแขนขาอ่อนแรง ของกล้ามเนื้อกลุ่มต่างๆอย่างค่อยเป็นค่อยไป
กล้ามเนื้อตามักเริ่มมีอาการอ่อนแรงก่อน รูม่านตาปกติทั้งปฏิกิริยาต่อแสงและการปรับภาพ
กล้ามเนื้อหน้า กล้ามเนื้อในการพูด การเคี้ยวอาหารและการกลืน ผู้ป่วยจะเหนื่อยเมื่อออกแรงเคี้ยวอาหาร เมื่อพักจะดีขึ้น
พูดเบา เสียงขึ้นจมูก
แขนขาส่วนต้น (proximal) จะอ่อนแรง มากกว่าส่วนปลาย
(distal)
กล้ามเนื้อซี่โครงและกะบังลมอ่อนแรง ทำให้หายใจลำบาก
ความรุนแรงของ MG
• Grade 1 มีอาการเฉพาะที่ตา เห็นภาพซ้อน หนังตาตก
• Grade 2 A อ่อนแรงกล้ามเนื้อทั่วร่างกาย แต่อาการอ่อนแรงไม่มากไม่มีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อเกี่ยวกับการกลืนและการหายใจ
• Grade 2B อ่อนแรงกล้ามเนื้อทั่วไป รวมกล้ามเนื้อเกี่ยวกับการกลืนกล้ามเนื้อหายใจปกติ
• Grade 3 มีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อหายใจเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วและมีภาวะหายใจล้มเหลว
• Grade 4 รุนแรงเหมือนเกรด 2 b แต่เป็นมานานกว่า 2 ปี
การวินิจฉัย MG
ซักประวัติ และตรวจร่างกายเป็นสำคัญ การตรวจต่างๆ ที่ช่วยวินิจฉัย เช่น ให้สาร Acetylcholinesterase Inhibitor ได้แก่ Tensilon หรือ Prostigmine โดยฉีดแล้วสังเกตอาการเสียงเปลี่ยน, หนังตาตก ถ้าผู้ป่วยเป็น MG crisis อาการจะดีขึ้นทันที
• Electrophysiological test กระตุ้นเส้นประสาทแล้ววัดผลตอบรับที่ลดน้อยตามลำดับ
• การตรวจหาภูมิคุ้มกัน (Antibody) ต่อ AchR ด้วยวิธีเคลือบสารรังสี
• การตรวจหาความผิดปกติของต่อมไทมัส
การรักษาและยา
ยา (Medications)
ยาต้านฤทธิ์ของเอนไซม์โคลีนเอสเทอเรส Cholinesterase inhibiter
เช่น ยาพวก pyridostigmine
(Mestinon)
ยาในกลุ่มคอร์ติโคสเตียรอยด์ Corticosteroids จะช่วยยับยั้ง
ระบบภูมิคุ้มกัน และจำกัดการสร้างแอนตี้บอด
ยากดภูมิคุ้มกัน Immunosuppressants เช่น azathioprine
(Imuran)
โดยไม่ใช้ยา (Therapy)
การฟอกเลือด (Plasmapheresis)
การให้สารอิมมูโนโกลบูลินเข้าหลอดเลือด (Intravenous immune
globulin)
การผ่าตัด(Surgery)
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
แบบแผนการหายใจไม่มีประสิทธิภาพ/ประสิทธิภาพในการทำทางเดินหายใจให้โล่งลดลงเนื่องจากกล้ามเนื้ออ่อนแรง
การเคลื่อนไหวบกพร่อง/แบบแผนการทำกิจวัตรประจำวันเปลี่ยนแปลง เนื่องจากกล้ามเนื้ออ่อนแรง
การพยาบาลในระยะวิกฤตที่สำคัญ
ภาวะหายใจล้มเหลว Respiratory failure แบบแผนการหายใจไม่มีประสิทธิภาพ/ประสิทธิภาพในการทำทางเดินหายใจให้โล่งลดลงเนื่องจากกล้ามเนื้ออ่อนแรง
Guillain - Barré syndrome (GBS)
เป็นโรคที่มีการอักเสบของปลอกหุ้มของเส้นประสาทหลายเส้นอย่างเฉียบพลัน acute inflammatory demyelinating polyneuropathy (AIDP) โดยสาเหตุเกิดจากมีระบบภูมิคุ้มกัน
ของร่างกายที่ผิดปกติ ทำให้ภูมิคุ้มกันทำลายปลอกหุ้มเส้นประสาท
พยาธิสรีรวิทยา
ประสาทส่วนปลายมีทั้งประสาทสมองและประสาทไขสันหลัง มีทั้งประสาทสัมผัส ประสาทยนต์และอัตโนมัติ เซลล์ประสาทเหล่านี้จะมี Axon ที่มีปลอกมัยอิลิน (Myelin sheath)หุ้มอยู่เป็นระยะๆ ระหว่างปลอกมัยอิลิน แต่ะคู่จะมีร่อง เรียกว่า node of ranvier ซึ่งจะทำให้กระแสประสาทถูกนำ/ส่งได้เร็วขึ้น เพราะกระโดดไปตาม node of ranvier แทนการส่งตาม Axon
สาเหตุของ GBS
สาเหตุ ไม่แน่นอน แต่เชื่อว่าเกิดจาก ออโตอิมมูน แต่ในผู้ป่วย GB antibody-antigen ไม่กระตุ้น T-cell ทำให้เกิดออโตอิมมูน มาท าลายตัวเอง
ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง คือ การอักเสบ การติดเชื้อ การได้รับวัคซีนก่อนมีอาการ 1-4 wks เช่น วัคซีนไข้หวัดใหญ่
GBS อาจเป็น ผลข้างเคียงของ วัคซีนไข้หวัดใหญ่
อาการและอาการแสดง
อาการผิดปกติของระบบประสาทรับความรู้สึก (1-3wks) ชา เหน็บ เริ่มจากส่วนปลายแขนขา
อาการผิดปกติของระบบประสาทยนต์ อ่อนแรงจากปลายขาก่อน แล้ว
ลุกลามไปต้นแขนส่วนปลายไปส่วนต้น ไปลำตัว คอ กระบังลม กล้ามเนื้อซี่โครง
อาการผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ ไม่มีเหงื่อบนใบหน้าซีกหนึ่ง
อาการผิดปกติของประสาทสมอง เส้นประสาทคู่ที่ 7,9,3,10
อาการและอาการแสดง แบ่งได้เป็น 3 ระยะ
Acute phase กล้ามเนื้ออ่อนแรงมาก เป็นอัมพาตอย่างสมบูรณ์ 1-3 wks
Static phase กล้ามเนื้อยังอ่อนแรง แต่อาการปวดชาจะลดลง มักเป็นระยะสั้นๆ 2-3 วัน
Recovery phase เริ่มหลังจากโรคได้หยุดก้าวหน้า 2-3 wks กล้ามเนื้อเริ่มมีแรง เคลื่อนไหวร่างกายได้ ปวดลงลง reflex ดีขึ้น ส่วนใหญ่เป็นไปอย่างช้าๆ
การวินิจฉัย
ลักษณะเด่น GBS คือ อ่อนแรงเฉียบพลัน เริ่มจากขา ลุกมาแขนและลำตัว
จากน้ำไขสันหลัง โดยพบโปรตีนสูงแต่เซลล์เม็ดเลือดไม่สูงตาม
การทดสอบ Electro diagnostic EMG ของเส้นประสาทและกล้ามเนื้อ
พบมีความเร็วในการนำกระแสประสาทลดลง
การรักษา
การให้ steroid พบว่าไม่มีผลที่นิยมให้ ได้แก่ prednisolone
ทำ Plasma Exchange
ให้ Immunoglobulins ขนาดสูงทางเส้นเลือดเป็นเวลา 5 วัน
ควรรักษาโรคหรือการติดเชื้อที่เป็นสาเหตุนำโดยเร็วที่สุด
การวินิจฉัยทางการพยาบาล
แบบแผนการหายใจไม่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากกล้ามเนื้อที่ช่วยในการหายใจอ่อนแรง/เป็นอัมพาต
การเคลื่อนไหวของร่างกายบกพร่อง เนื่องจากกล้ามเนื้ออ่อนแรง
Multiple sclerosis
สาเหตุ
อาจเป็นโรคของภูมิต้านทานตนเอง (autoimmune disease) ในผู้ป่วยโรคMS พบว่าเม็ดเลือดขาวชนิดต่าง ๆ T-lymphocyte, B-lymphocyte และmacrophage ไปทำลายปลอกหุ้มประสาทรวมทั้งเส้นประสาทด้วย
อาการและอาการแสดง
เส้นประสาทตาอักเสบ
ไขสันหลังอักเสบ
ปลอกประสาทในสมองอักเสบ
การดำเนินของโรค
ชนิดที่เป็น ๆ หาย ๆ (Relapsing – Remitting MS หรือ RRMS) ผู้ป่วยประมาณ 80-90% ที่เริ่มเป็นจะมีอาการแบบเป็น ๆ หาย ๆ จากนั้นอาการของโรคในผู้ป่วยส่วนใหญ่จะเข้าสู่ระยะแบบที่อาการค่อยรุดหน้าในภายหลัง (SPMS) โดยหลังจาก 10 ปีพบผู้ป่วยประมาณ 50% ที่อาการของโรคเข้าสู่ระยะแบบที่อาการค่อยรุดหน้าในภายหลัง (SPMS)
ชนิดแบบที่อาการค่อยรุดหน้าในภายหลัง (Secondary Progressive MS หรือ SPMS) จะเกิดอาการทางระบบประสาทมากขึ้น โดยอาจมีหรือไม่มีอาการของโรคกลับมาเป็นซ้ าให้เห็นชัดเจนเหมือนที่เคยพบตอนที่เป็นแบบที่เป็น ๆ หาย ๆ(RRMS)
ชนิดแบบที่มีอาการค่อย ๆ รุดหน้าตั้งแต่เริ่ม (Primary Progressive MS หรือ PPMS) อาการของโรคจะดำเนินไปเรื่อย ๆ โดยไม่มีอาการของโรคกลับมาเป็นซ้ำนามาก่อน ประมาณ 10% ของผู้ป่วยโรค MS จะเป็นแบ
โรค MS ระยะเริ่มแรก (Benign MS) การตรวจวินิจฉัยโรคในระยะนี้ ทำแบบย้อนหลังในผู้ที่มีคะแนน EDSS (Expanded Disability Status Scaleน้อยกว่าหรือเท่ากับ 3 ซึ่งอาการของโรคครั้งแรกมักจะห่างจากอาการครั้งต่อไปนานถึง 15 ปี และกลายเป็นโรค MS แบบเป็น ๆ หาย ๆ (RRMS)
การตรวจพิเศษ
เอกซเรย์คอมพิวเตอร์
-การตรวจจอประสาทตาโดยใช้เครื่องมือพิเศษ
การตรวจเลือด
การตรวจน้ำไขสันหลัง
การรักษา
รักษาการกลับมาเป็นโรคซ้ำชนิดที่เกิดแบบเฉียบพลัน โดยใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ จะช่วยลดการอักเสบทำให้อาการทุเลาได้รวดเร็ว
รักษาตามอาการของโรค MS ตามความจ าเป็นโดยใช้ยาต่าง ๆ ได้แก่ ยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทส่วนกลางเพื่อทุเลาอาการกล้ามเนื้อเกร็งเช่น baclofen, tizanidine, diazepam, clonazepam, dantrolene เป็นต้น
รักษาอาการรุดหน้าของโรค เพื่อควบคุมการกลับมามีอาการของโรคซ้ำอีก และลดความรุนแรงอีกทั้งเพื่อชะลอการรุดหน้าของโรคได้แก่ beta-interferon และ glatiramer acetate
การรักษาอาการต่างๆของโรค
อาการเกร็งของแขนขา
อาการปวด
อาการเดินเซ เวียนศีรษะ
อาการซึมเศร้า
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
1.มีความบกพร่องในการดูแลตนเองในชีวิตประจ าวัน เช่นการอาบน้ำ เนื่องจากการอ่อนแรงของแขนขา อาการสั่นเมื่อตั้งใจทำกิจกรรมต่างๆ
2.มีความรู้สึกต่อตนเองในด้านลบเนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงภาพลักษณ์
3.มีโอกาสเกิดปัญหาการปรับตัวของครอบครัวเนื่องจากความเหนื่อยล้า
4.วิตกกังวล