Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 7.2 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาระบบประสาทระยะวิกฤต, image, image,…
บทที่ 7.2 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาระบบประสาทระยะวิกฤต
ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (Increase intracranial pressure = IICP )
Intracranial pressure =ICP ปกติค่าความดันในกะโหลกศีรษะผู้ใหญ่มีค่า อยู่ระหว่าง 5-15 mmHg
สาเหตุ
มีการเพิ่มขนาดของสมอง
มีสิ่งกินทีในสมองก้อนเลือด ฝี เนื้องอก เส้นเลือดโป่งพอง
สมองบวม จากการบาดเจ็บที่ศีรษะ (Head injury)
การเพิ่มของเลือดที่ไปเลี้ยงสมองมากขึ้น
เลือดดำไหลกลับไม่สะดวก
เส้นเลือดแดงในสมองขยาย
ได้รับยาขยายหลอดเลือดสมอง
การเพิ่มของน้ำไขสันหลัง
มีความผิดปกติในการดูดซึม
มีการอุดตันของทางเดินน้ำไขสันหลัง
มีการผลิตมากขึ้นจากมีเนื้องอกของ
choroid plexus
สาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะ IICP
สาเหตุจากพยาธิสภาพใต้กะโหลกศีรษะ
Epidural ,subdural hematoma
Intracerebral hematoma
Cerebral contusion
Intraventricular Hemorrhage
Obstructive hydrocephalus
Brain swelling and Brain herniation
Hyperemia จาก Autoregulation
ผิดปกติ
Extracranial causes
Airway obstruction
Hypoxia, Hypercapnia
(Hypoventilation)
Hypertension (ความเจ็บปวด, ไอ)
Hypotension (Hypovolemia, Sedation)
Posture (Head rotation)
Hyperpyrexia
Seizure
The Monro-Kellie-Burrows doctrine
ในกรณีมีการบาดเจ็บในที่ศีรษะรุนแรง จะเกิดพยาธิสภาพใต้กะโหลกศีรษะ (mass lesion) สมองจึงปรับปริมาตรส่วนอื่นให้ไหลออกจะกะโหลกศีรษะไปสู่ช่องไขสันหลัง เช่น Venous volume , CSF เพื่อคงความดันใต้กะโหลกศีรษะให้คงที่เรียกภาวะนี้ว่า Compensation
หากพยาธิสภาพในกะโหลกศีรษะมีการเพิ่มขึ้นของปริมาตรอย่างรวดเร็ว และสมองไม่สามารถปรับปริมาตรส่วนอื่นได้ทันทีหรือไม่เพียงพอต่อการคงความดันในกะโหลกศีรษะได้ ทำให้ความดันใต้กะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว และมีผลต่อระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย เรียกภาวะนี้ว่า“Decompensation ”
กลไกชดเชย (compensatory mechanism)
ประการแรก จะมีการกระจาย CSF จาก Subarachinoid และ basilar cistern ไปยังไขสันหลัง ถ้า ICP ยังสูง ต่อไปก็จะลดการสร้างน้ำ CSF ทีchroid plexus ลง และเพิ่มการดูดกลับของ CSF ที่ arachinoid villiการลดอัตราการสร้าง CSF
ประการที่ 2 dura ยืดขยายออก และเนื้อสมองก็มีลักษณะอ่อนหยุ่น
ประการที่ 3 ลดปริมาณเลือดในสมอง โดยถ่ายเทเลือดดำไปยังบริเวณVenous sinus เพิ่มขึ้น และมีการลดปริมาณเลือดที่ไหลกลับเข้าสู่สมองร่วมด้วย
การไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงสมอง cerebral blood flow-CBFปกติสมองจะได้รับเลือดและออกซิเจนไปเลี้ยงในปริมาณที่พียงพอปริมาณ 750 มล./นาที
ปัจจัยที่สำคัญที่มีอิทธิพลต่อการไหลเวียนเลือดของสมอง
ปัจจัยเมตาบอลิซึม (metabolism factor) ได้แก่ คาร์บอนไดออกไซด์และ ออกซิเจน
ถ้าปริมาณของ O2 ในเลือดแดงต่ าลง PaO2 < 60มม.ปรอท ทำให้หลอดเลือดขยาย CBF เพิ่มขึ้น
เมื่อ PaCO2 > 40-45 มม.ปรอท จะทำให้หลอดเลือดขยาย เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงสมองเพิ่มขึ้นเพื่อนำของเสียออกมา
อุณหภูมิกายที่สูงขึ้น 1 องศาเซลเซียส ทำให้เมตตาบอลิซึม
เพิ่มขึ้น 10 %
ปัจจัยภายนอกหลอดเลือด
Systemic arterial blood pressure ( SABP) จะมีค่าขึ้นลงระหว่าง 60-150 mmHg จึงท าให้ CBF เพียงพอ ถ้า mean systemicpressure > 50 หรือ < 50 mmHg จะสูญเสีย autoregulation
cardiac output ควรมีประมาณ 4-8 ลิตร/นาที จึงทำให้ mean
SABP > 100 ซึ่งทำให้ CBF เพียงพอ
การกำซาบเลือดของสมอง
Crerebral perfusion pressure - CPP ค่าของความดันในการกำซาบของสมองเป็นค่าของความแตกต่างระหว่างความดันเฉลี่ยของเลือดแดง (Mean arterial pressure - MAP) และความดันในกะโหลกศีรษะ ICP นั่นคือ
CPP = MAP- ICP
MAP = (diastolicBP x 2) + systolicBP/3
กลไก Autoregulation
Pressure autoregulation mechanism ถ้า ICP สูง arterioles ของสมองจะหดตัว ทำให้เลือดไหลไปสมองได้ลดลง ถ้า SAP (systemic arterial pressure ) หรือ CPP ลดลงหลอดเลือดก็จะขยายตัวเพื่อให้ CBF คงเดิม
Metabolic autoregulation ภาวะ Hypercapnia (PaCO2 >50) หรือHypoxemia ( PaO2 <50) มีผลทำให้หลอดเลือด สมองขยายตัว
autoregulation จะหยุดทำงานเมื่อ ICP > 30 mmHg
เมื่อ autoregulation สูญเสียการชดเชยให้มีเลือดไหลเวียนไปเลี้ยงสมองอย่างเพียงพอ มี Cushing’reflex เกิดขึ้น
ระยะที่มีการชดเชยโดยกลไกการควบคุมอัตโนมัติ ระยะนี้ระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยยังดีอยูและยังไม่มีการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพอาจมีอาการปวดศีรษะแต่ไม่รุนแรง
ระยะที่มีการชดเชยโดยคูชิงรีเฟลกซ์ (Cushing’s reflex) เริ่มสูญเสียกลไกการควบคุมอัตโนมัติของสมองความดันในกะโหลกศีรษะสูงมากขึ้นอย่างรวดเร็ว โดยความดัน systolicจะสุงขึ้น pulse pressure กว้างมากกว่าปกติหัวใจเต้นช้าลง การหายใจช้าและลึก หายใจไม่สม่ำเสมอ
ระยะท้ายของการชดเชยโดย Cushing’ reflex เป็นระยะที่ ICP สูงขึ้นอย่างน่ากลัว อาจสูงเท่าแรงดัน systolicศูนย์ควบคุมการหดขยาย
ของหลอดเลือดสมองเป็นอัมพาตจนไม่มีเลือดไหลเวียนไปเลี้ยงสมอง
ระยะสูญเสียกลไกการชดเชยโดยสิ้นเชิง
ระยะที่ 4 ผู้ป่วยจะมีอาการ
รูม่านตาขยายโตเต็มที่ทั้งสองข้าง
แขนขาอ่อนปวกเปียกหมดทั้งสองข้าง
ไม่มีปฏิกิริยาตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นไม่
สม่ำเสมอ
อุณหภูมิอาจสูงขึ้นถึง 40 องศาเซลเซียส
เสียชีวิตในที่สุด
อาการและอาการแสดง IICP
อาการและอาการแสดงที่เกิดจาก IICP ทั่วๆไป
ผู้ป่วยจะเริ่มสับสน ง่วงซึม กระสับ กระส่าย มีความลำบากในมีการรับรู้ที่ผิด เมื่อความดันเพิ่มขึ้น ผู้ป่วยจะอยู่ในภาวะ stupor และโคม่า ในระยะสุดท้ายจะไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นด้วยความเจ็บปวด และอยู่ในระยะโคม่าลึก (deep coma)
มีการเปลี่ยนแปลงสัญญาณชีพ เนื่องจาก IICP สูงมาก จนกด Pons,medullar, hypothalamus และ thalamus
Pupillary signs รูม่านตาขยาย ปฎิกริยาสองข้างไม่เท่ากัน การมองเห็นลดลง เห็นภาพซ้อน
papilledema
ปวดศีรษะ ปวดตอนกลางคืน ตื่นมาอาเจียน
อาเจียนและสะอึก
อาการและอาการแสดงที่เกิดจากการสูญเสียหน้าที่ของสมองเฉพาะที่
การชัก
การอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ
ผิดปกติในการพูด
อาการและอาการแสดงที่เกิดจากการเลื่อนของสมอง (Brain herniation)
Late finding LOC ลดลงเรื่อยๆ รูปแบบการหายใจเปลี่ยนแปลง สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง
early finding มักพบอาการ กระสับกระส่าย Loc เปลี่ยนแปลง รูม่านตาเปลี่ยนแปลง กล้ามเนื้ออ่อนแรง หรือเป็นอัมพาติ ปวดศีรษะ การมองเห็นลดลงอาเจียนเห็นภาพซ้อน
การวัดความดันในกะโหลกศีรษะ
Intraventricular monitoring โดยใส่สายยางเล็กๆผ่านทางรูburr hole เข้าไปทาง lateral ventricle วัดค่าโดยตรงโดยต่อเข้าtransducer ข้อดีคือสายจะยาว ข้อเสียคือ เสี่ยงต่อการติดเชื้อได้ง่ายมาก
Subarachinoid monitoring ใส่ท่อเข้าไปในช่อง subarachnoid โดยตรง แล้วต่อเข้ากับ transducer ของ mornitor วัดได้เที่ยงตรง แต่เสี่ยงต่อการติดเชื้อได้มาก
Subdural mornitoring ใส่ท่อเข้าไปที่
subdural
Epidural mornitoring ใส่ท่อเข้าไปในช่องระหว่างกะโหลกศีรษะกับเยื่อหุ้มสมองชั้นดูรา
การเจาะหลัง ข้อเสียคือ ค่าที่วัดได้ไม่ต่อเนื่องเสี่ยงต่อการเคลื่อนต่ำของสมอง จึงไม่นิยมทำ
ปัจจัยส่งเสริมของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
การระบายอากาศหายใจไม่เพียงพอ (Hypoventilation) PaCO2 > 45 มม.ปรอท และมี PaO2 < 50 มม.ปรอท
การได้รับยาที่มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือด
การทำกิจกรรมบางอย่าง ที่ทำให้เพิ่มความดันภายในช่องอกหรือช่องท้อง (Valsava’s maneuver)
ภาวะไข้สูง
อุณหภูมิร่างกายต่ำเกินไป
อารมณ์หรือการถูกกระตุ้นด้วยความเจ็บปวด
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีความดันภายในโพรงกะโหลกศีรษะสูง
การลดปัจจัยที่ทำให้ความดันในโพรงกะโหลกศีรษะเพิ่มสูงขึ้น
ป้องกันภาวะแทรกซ้อนในขณะที่มีความดันภายในโพรงกะโหลกศีรษะสูง
ให้การฟื้นฟูสภาพผู้ป่วยให้กลับคืนสู่สภาพปกติมากที่สุด
การพยาบาลที่สำคัญ
การประเมินผู้ป่วยทางระบบประสาท
การดูแลทางเดินหายใจเพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง
การจำกัดสารน้ำ
การลดปัจจัยที่ทำให้ความดันภายในโพรงกะโหลกศีรษะเพิ่มสูงขึ้น
การจัดท่า จัดท่าศีรษะสูง 30 องศา
ป้องกันการเกิด valsava maneuver
หลีกเลี่ยงการผูกยึดผู้ป่วย
ลดอุณหภูมิในร่างกายโดยใช้ electric
blanket ร่วมกับการให้ยาลดไข
ลดสิ่งกระตุ้นที่ไม่จำเป็น
ดูแลความสมดุลของสารน้ำและอิเลคโทรลัยท์
ดูแลให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์
ดูแลทางด้านจิตใจ
การดูแลเมื่อผู้ป่วยใส่เครื่องวัดความดันในกะโหลกศีรษะ
ภาวะสมองเคลื่อน (cerebral herniation)
เป็นภาวะที่เนื้อสมองเคลื่อนสู่บริเวณอื่นที่ไม่ใช่ตำแหน่งที่ตั้งตามปกติ
มีการเคลื่อนของสมองใหญ่ซีกหนึ่งไปยังซีกตรงข้ามที่มีแรงดันน้อยกว่า ( cingulate หรือsubfalcine herniation )
Central herniation
Uncal herniation เกิดจาก temporal lobe
ถูกดันผ่าน tentorial notch
บริเวณช่องใต้กะโหลก ( foramen magnum )
อาการและอาการแสดง
การเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ
การหายใจ อัตราการหายใจช้าลง ไม่สม่ำเสมอ และเกิด cheyne- strokes คือ หายใจช้าร่วมกับหายใจสั้นๆแล้วหยุดหายใจสลับกันไปมา
การไหลเวียนเลือดผิดปกติ มีการลดของ CBF และสมองต้องปรับตัวเพิ่มความดัน systolic มากกว่า diastolic BP จึงเกิด pulse pressure กว้าง ชีพจรเต้นช้าลง หัวใจเต้นช้าลง
อุณหภูมิจะเพิ่มถึง 39-40 องศาเซลเซียส (hypertermia)
อาการปวดศีรษะ มักปวดมากตอนกลางคืนแล้วตื่นขึ้นมาอาเจียน
อาเจียนหรือสะอึก
การชัก
การอ่อนแรงและการมีอัมพาตของกล้ามเนื้อ
ขั้วประสาทตาบวม (papilledema)
การรักษา
การรักษาด้วยยา
กลุ่ม osmotic diuretics
Glucocorticoids เป็นยาช่วยลดสมองบวม
Anticonvulsant ยากันชัก จะช่วยควบคุมและป้องกันการชักที่อาจเกิดขึ้น ยาที่นิยมให้ ได้แก่ Phenytonin(Dilantin) จะใช้ 100 mg ทุก 3-4 เวลา ต่อกัน ให้ทางหลอดเลือดดำ
Nonosmotic diuretic ได้แก่ กลุ่ม loop diuretics Lasix เพื่อดึงโซเดียมและน้ำออกจากบริเวณที่ บวม เพื่อลดภาวะสมองบวม Babiturate ใช้ในรายที่มี IICP รุนแรง
การผ่าตัด เพื่อลดสิ่งที่เบียดสมอง
ลดความดันภายนอกโดยการผ่าตัดทำ Decompressive
Craniectomy
ลดความดันภายในโดยการทำ Ventricular drainageในผู้ป่วยที่มี hydrocephalus ผู้ป่วยจะต้องระบายเอาน้ำหล่อสมองและไขสันหลังออกชั่วคราวเรียกว่า ventriculostomy
Cerebrovascular disease (CVD)
สาเหตุ
เกิดจากหลอดเลือดสมองขาดเลือดหรือหลอดเลือดสมองอุด
ตัน (Ischemic stroke or occlusive stroke)
จากหลอดเลือดสมองตีบ Cerebral Thrombosis เกิดจากหลอดเลือดแข็งตัว atherosclerosis ทำให้รูหลอดเลือดตีบแคบลง
จากหลอดเลือดสมองอุดตัน (Cerebral Embolism)จากสิ่งอุดกั้นเล็กๆหลุดออกจากหัวใจหรือหลอดเลือด เข้ามายัง BBB ในสมอง และอุดหลอดเลือดแขนงเล็กๆทำให้สมองขาดเลือดไปเลี้ยง
เกิดจากหลอดเลือดสมองแตก
จากเลือดออกในสมอง (Intracerebral hemorrhage) ส่วนใหญ่พบว่า เกิดจาก BP สูง ทำให้เส้นเลือดในสมองแตกเลือดออกในสมอง
เกิดจากเลือดออกใต้เยื่อ arachnoid (Subarachnoid hemorrhage ) มักเกิดจากการแตกของ aneurysm ของหลอดเลือดสมอง และArterioveneous malformation : AVM
พยาธิสภาพ Stroke
โรคหลอดเลือดสมองตีบตัน
เกิดจากการมีลิ่มเลือดหรือก้อนเลือดเกิดขึ้นที่ผนังหลอดเลือด สัมพันธ์กับคราบไขมันเกาะหลอดเลือดและความดันเลือดสูง เป็นพื้นฐานทำให้รูของหลอดเลือดแดงเล็กลงจนเลือดไหลเวียนไปเลี้ยงสมองไม่พอหรืออุดตัน ทำให้สมองขาดเลือด
การตีบตันพบมากที่ internal carotid artery และหลอดเลือดดำส่วนกลาง middle cerebral artery ซึ่งแขนงเหล่านี้ ไปเลี้ยงส่วนควบคุมการเคลื่อนไหว และควบคุมการรับความรู้สึก
โรคหลอดเลือดสมองอุดตัน
เกิดจากมีสิ่งอุดตันเกิดขึ้น และลอยอยู่ในกระแสเลือดไปอุดตันหลอดเลือดสมองทำสมองขาดเลือดไปเลี้ยงและตาย มักมาจากหลอดเลือดและหัวใจ
จากไขมันที่ไปเกาะผนังหลอดเลือด ทำให้ผนังหนาตัว (plaque) รูหลอดเลือดตีบแคบและอุดตัน (theombosis)
โรคหลอดเลือดสมองจากหลอดเลือดสมองแตก
เลือดออกในเนื้อสมอง เกิดจากหลอดเลือดแตกแล้วมีเลือดไหลออกไปยังเนื้อสมอง สาเหตุที่พบบ่อย มากจาก HT
เลือดออกในช่องใต้เยื่อ Arachnoid
พยาธิสรีรของหลอดเลือดแตกจากความดันโลหิตสูง
Hypertensive Hemorrh
เมื่อความดันโลหิตสูง ผนังหลอดเลือดที่หนาตัวและแข็ง (atheroscerosis) ทำให้ผนังหลอดเลือดอ่อนแอ ความยืดหยุ่นของหลอดเลือดเสียไปหลอดเลือดจึงแตกออก พบมากคือหลอดเลือดในสมอง Intracerebral hemorrhage -ICH เลือดจึงไหลเข้าไปในเนื้อสมอง ก้อนเลือดที่โตขึ้นจะกดเนื้สมอง เกิด IICP ส่งผลให้midline ของสมองและ brain stem เคลื่อน(brain herniation ) และถึงแก่กรรมในที่สุด
ระยะการดำเนินของโรค
Transient ischemic attack (TIA) สมองขาดเลือดชั่วคราว หายเป็น
ปกติได้ภายใน 24 ชั่วโมง
Reversible ischemic neuologic deficit (RIND) คล้าย TIA
แต่นานกว่า 24 ชั่วโมง หายเป็นปกติได้ภายใน 3 wks
Stroke in evolution (SIE) หรือ Progressive stroke อาการ
ของโรคด าเนินไปเรื่อยๆ
Complete stroke อาการคงที่ อยู่นานกว่า 24-72 ชั่วโมง
ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิด stroke
ปัจจัยที่ไม่สามารถควบคุมได้
อายุ
เพศ
เชื้อชาติ
ประวัติครอบครัว
ปัจจัยที่สามารถควบคุมได้
ความดันโลหิตสูง (Hypertension) เป็นปัจจัยที่เสี่ยงสำคัญที่สุด
โรคหัวใจ (Heart disease)
โรคเบาหวาน (Diabetes Mellitus)
ภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง (Atherosclerosis)
เคยเป็นโรคหลอดเลือดสมองมาก่อน (Prior stroke)
ปัจจัยด้านแบบแผนในการดำเนินชีวิต – เครียด สูบบุหรี่ ดื่มสุรา ยาคุมกำเนิดและภาวะอ้วน
อาการ
อาการอ่อนแรงหรือชาครึ่งซีก
ตามัวหรือมองไม่เห็นทันทีทันใด
การพูดและการสื่อสารผิดปกติ พูดไม่ออก
เวียนศีรษะบ้านหมุน มีปัญหาด้านการทรงตัว
การประเมินอาการทางระบบประสาท Stroke
การประเมินทางระบบประสาท(Neurological assessment) เครื่องมือ National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)
การวินิจฉัยโรค
การซักประวัติ/ตรวจร่างกาย นอกจากพบอาการอัมพาตของแขนขาซีกหนึ่งแล้ว อาจมี อาการปากเบี้ยวพูดไม่ได้ ซึม ความดันโลหิตสูง รีเฟล็กซ์ของข้อ ( Tendon reflex ) ไวกว่าปกติ
ประเมินอาการทางระบบประสาท NIHSS
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ Hb , Hct ,Electrolyte , Cholesterol , Coagulation, bleeding time , Urinalysis
การตรวจพิเศษ CT-scan , MRI,Angiography , ECG , Lumbar puncture
“Stroke Fast Track หรือ ทางด่วนโรคเลือดสมอง หรือ 270 นาทีชีวิต”
การรักษาโรคหลอดเลือดสมองระยะวิกฤต
ควบคุมความดันโลหิต antihypertensive agents
ลดภาวะสมองบวม (brain edema)
รักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด ( anticoagulant)
การรักษาโดยการใช้ยาสลายก้อนเลือดที่อุดตัน (thrombolytics) ได้แก่ Altiplase (Actilyse) เป็น recombinant tissue plasminogen activator (rtPA) ให้ภายใน 3 ชั่วโมง golden period
การผ่าตัดเอาก้อนเลือดออก (Evacuation of hematoma) ในรายที่ก้อนเลือดไปเบียดสมอง
การผ่าตัดเพื่อระบายน้ำไขสันหลังจากโพรงสมองเข้าสู่ช่องต่าง ๆของร่างกาย (Ventricular drainage) ในรายที่มีเลือดไหลซึมเข้าไปในโพรงสมอง
การรักษาระยะพ้นวิกฤต
รักษาด้วย anticoagulant ได้แก่ wafarin ซึ่งเป็นการรักษาระยะยาว
การรักษาด้วย plated anti aggregation inhibitor ได้แก่ Aspirin
การให้ calcium chanel blocker ป้องกันการหดเกร็ง ของหลอดเลือด ยาที่นิยมใช้ Nimodipine
การควบคุมปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ได้แก่ โรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ โรคเบาหวาน ภาวะไขมันในเลือดสูง
การรักษาในระยะฟื้นฟูสภาพ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลระยะวิกฤต
การกำซาบเลือดของเนื้อเยื่อสมองลดลง เนื่องจากความดันในกะโหลกศีรษะสูง จากการมีเลือดออกในสมอง/สมองบวม
แบบแผนการหายใจไม่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากระดับความรู้สึกตัวลดลง
แบบแผนการทำกิจวัตรประจ าวันเปลี่ยนแปลง เนื่องจากความรู้สึกตัวลดลง
เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุ เนื่องจากระดับความรู้สึกตัวลดลง
ญาติผู้ดูแลมีความเครียด
การฝึกการกลืน
ขั้นตอนที่1. การคัดกรองผู้ป่วยเพื่อฝึกการกลืน
ประเมินระดับความรู้สึกตัว ด้วยเครื่องมือ Glasgow Coma Scaleผู้ป่วยที่ได้รับการฝึกการกลืนต้องมี GCS ≥ 11 คะแนน
ประเมินสมรรถภาพในเชิงปฏิบัติ ด้วยเครื่องมือ
Barthel ADL Index ผู้ป่วยต้องมี Barthel ADL Index >75 คะแนน
ประเมินการกลืนทางคลินิก (Clinical assessment of
swallowing)
ขั้นตอนที่ 2. การทดสอบการกลืนเพื่อประเมินอาการกลืนขั้นตอนที่ ลำบาก โดยใช้เครื่องมือ (StandardizedSwallowingAssessment)
การสัมภาษณ์และสังเกต
ผู้ป่วยรู้สึกตัวตื่นหรือมีการตอบสนองต่อคำพูดหรือไม่
ผู้ป่วยสามารถควบคุมศีรษะในท่านั่งตัวตรงได้ใช่หรือไม่
ผู้ป่วยสามารถไอตามที่บอกได้หรือไม่
ผู้ป่วยสามารถควบคุมน้ำลายตัวเองได้หรือไม่
ผู้ป่วยสามารถเลียริมฝีปากบนและล่างได้หรือไม่
ผู้ป่วยสามารถหายใจได้เองหรือไม่
ผู้ป่วยมีเสียงแหบหรือมีเสียงน้ำในลำคอหรือไม่ถ้าประเมินคำตอบไม่มี
การทดสอบการกลืน
ขั้นตอนที่3 การฝึกการกลืน ตามแนวทางของ Swallow
training protocol
ฝึกเกี่ยวกับการทรงตัวในท่านั่ง
ฝึกบริหารกล้ามเนื้อที่ใช้การกลืน
แนวทางการพยาบาลเพื่อพัฒนาการกลืน
ขั้นตอนที่4 การประเมินผลลัพธ์
มีน้ำลายไหลหรืออาหารไหลออกจากปาก
มีอาหารค้างในกระพุ้งแก้ม
ไอขณะรับประทานหรือดื่มน้ำ
อาหารเป็นก้อนติดคอมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง
มีเสียงน้ำในคอหลังการกลืน
เมื่อสงสัยว่ามีอาหารค้างใน Pharynx หลังการกลืน (ตรวจโดยการฟังด้วย Stethoscope)
ไม่สามารถรับประทานอาหารได้โดยไม่พึ่งพา
ใช้เวลาในการรับประทานอาหารเท่ากับหรือมากกว่า 20 นาที