Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 7.2 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาระบบประสาทระยะวิกฤต, image, image,…

- - - - มีสิ่งกินทีในสมองก้อนเลือด ฝี เนื้องอก เส้นเลือดโป่งพอง
      - สมองบวม จากการบาดเจ็บที่ศีรษะ (Head injury)
    - - เลือดดำไหลกลับไม่สะดวก
      - เส้นเลือดแดงในสมองขยาย
      - ได้รับยาขยายหลอดเลือดสมอง
    - - มีความผิดปกติในการดูดซึม
      - มีการอุดตันของทางเดินน้ำไขสันหลัง
      - มีการผลิตมากขึ้นจากมีเนื้องอกของ
        choroid plexus
  - - - Epidural ,subdural hematoma
        
        Intracerebral hematoma
        
        Cerebral contusion
        
        Intraventricular Hemorrhage
        
        Obstructive hydrocephalus
        
        Brain swelling and Brain herniation
        
        Hyperemia จาก Autoregulation
        ผิดปกติ
    - - Airway obstruction
        
        Hypoxia, Hypercapnia
        (Hypoventilation)
        
        Hypertension (ความเจ็บปวด, ไอ)
        
        Hypotension (Hypovolemia, Sedation)
        
        Posture (Head rotation)
        
        Hyperpyrexia
        
        Seizure
  - - - ถ้าปริมาณของ O2 ในเลือดแดงต่ าลง PaO2 < 60มม.ปรอท ทำให้หลอดเลือดขยาย CBF เพิ่มขึ้น
      - เมื่อ PaCO2 > 40-45 มม.ปรอท จะทำให้หลอดเลือดขยาย เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงสมองเพิ่มขึ้นเพื่อนำของเสียออกมา
      - อุณหภูมิกายที่สูงขึ้น 1 องศาเซลเซียส ทำให้เมตตาบอลิซึม
        เพิ่มขึ้น 10 %
    - - Systemic arterial blood pressure ( SABP) จะมีค่าขึ้นลงระหว่าง 60-150 mmHg จึงท าให้ CBF เพียงพอ ถ้า mean systemicpressure > 50 หรือ < 50 mmHg จะสูญเสีย autoregulation
      - cardiac output ควรมีประมาณ 4-8 ลิตร/นาที จึงทำให้ mean
        SABP > 100 ซึ่งทำให้ CBF เพียงพอ
  - - - รูม่านตาขยายโตเต็มที่ทั้งสองข้าง
      - แขนขาอ่อนปวกเปียกหมดทั้งสองข้าง
      - ไม่มีปฏิกิริยาตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นไม่
        สม่ำเสมอ
      - อุณหภูมิอาจสูงขึ้นถึง 40 องศาเซลเซียส
      - เสียชีวิตในที่สุด
  - - - ผู้ป่วยจะเริ่มสับสน ง่วงซึม กระสับ กระส่าย มีความลำบากในมีการรับรู้ที่ผิด เมื่อความดันเพิ่มขึ้น ผู้ป่วยจะอยู่ในภาวะ stupor และโคม่า ในระยะสุดท้ายจะไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นด้วยความเจ็บปวด และอยู่ในระยะโคม่าลึก (deep coma)
      - มีการเปลี่ยนแปลงสัญญาณชีพ เนื่องจาก IICP สูงมาก จนกด Pons,medullar, hypothalamus และ thalamus
      - Pupillary signs รูม่านตาขยาย ปฎิกริยาสองข้างไม่เท่ากัน การมองเห็นลดลง เห็นภาพซ้อน
      - papilledema
      - ปวดศีรษะ ปวดตอนกลางคืน ตื่นมาอาเจียน
      - อาเจียนและสะอึก
    - - การชัก
      - การอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ
      - ผิดปกติในการพูด
    - - Late finding LOC ลดลงเรื่อยๆ รูปแบบการหายใจเปลี่ยนแปลง สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง
      - early finding มักพบอาการ กระสับกระส่าย Loc เปลี่ยนแปลง รูม่านตาเปลี่ยนแปลง กล้ามเนื้ออ่อนแรง หรือเป็นอัมพาติ ปวดศีรษะ การมองเห็นลดลงอาเจียนเห็นภาพซ้อน
- - - - การหายใจ อัตราการหายใจช้าลง ไม่สม่ำเสมอ และเกิด cheyne- strokes คือ หายใจช้าร่วมกับหายใจสั้นๆแล้วหยุดหายใจสลับกันไปมา
      - การไหลเวียนเลือดผิดปกติ มีการลดของ CBF และสมองต้องปรับตัวเพิ่มความดัน systolic มากกว่า diastolic BP จึงเกิด pulse pressure กว้าง ชีพจรเต้นช้าลง หัวใจเต้นช้าลง
      - อุณหภูมิจะเพิ่มถึง 39-40 องศาเซลเซียส (hypertermia)
  - - - กลุ่ม osmotic diuretics
      - Glucocorticoids เป็นยาช่วยลดสมองบวม
      - Anticonvulsant ยากันชัก จะช่วยควบคุมและป้องกันการชักที่อาจเกิดขึ้น ยาที่นิยมให้ ได้แก่ Phenytonin(Dilantin) จะใช้ 100 mg ทุก 3-4 เวลา ต่อกัน ให้ทางหลอดเลือดดำ
      - Nonosmotic diuretic ได้แก่ กลุ่ม loop diuretics Lasix เพื่อดึงโซเดียมและน้ำออกจากบริเวณที่ บวม เพื่อลดภาวะสมองบวม Babiturate ใช้ในรายที่มี IICP รุนแรง
    - - ลดความดันภายนอกโดยการผ่าตัดทำ Decompressive
        Craniectomy
      - ลดความดันภายในโดยการทำ Ventricular drainageในผู้ป่วยที่มี hydrocephalus ผู้ป่วยจะต้องระบายเอาน้ำหล่อสมองและไขสันหลังออกชั่วคราวเรียกว่า ventriculostomy
- - - - จากหลอดเลือดสมองตีบ Cerebral Thrombosis เกิดจากหลอดเลือดแข็งตัว atherosclerosis ทำให้รูหลอดเลือดตีบแคบลง
      - จากหลอดเลือดสมองอุดตัน (Cerebral Embolism)จากสิ่งอุดกั้นเล็กๆหลุดออกจากหัวใจหรือหลอดเลือด เข้ามายัง BBB ในสมอง และอุดหลอดเลือดแขนงเล็กๆทำให้สมองขาดเลือดไปเลี้ยง
    - - จากเลือดออกในสมอง (Intracerebral hemorrhage) ส่วนใหญ่พบว่า เกิดจาก BP สูง ทำให้เส้นเลือดในสมองแตกเลือดออกในสมอง
      - เกิดจากเลือดออกใต้เยื่อ arachnoid (Subarachnoid hemorrhage ) มักเกิดจากการแตกของ aneurysm ของหลอดเลือดสมอง และArterioveneous malformation : AVM
  - - - เกิดจากการมีลิ่มเลือดหรือก้อนเลือดเกิดขึ้นที่ผนังหลอดเลือด สัมพันธ์กับคราบไขมันเกาะหลอดเลือดและความดันเลือดสูง เป็นพื้นฐานทำให้รูของหลอดเลือดแดงเล็กลงจนเลือดไหลเวียนไปเลี้ยงสมองไม่พอหรืออุดตัน ทำให้สมองขาดเลือด
      - การตีบตันพบมากที่ internal carotid artery และหลอดเลือดดำส่วนกลาง middle cerebral artery ซึ่งแขนงเหล่านี้ ไปเลี้ยงส่วนควบคุมการเคลื่อนไหว และควบคุมการรับความรู้สึก
    - - เกิดจากมีสิ่งอุดตันเกิดขึ้น และลอยอยู่ในกระแสเลือดไปอุดตันหลอดเลือดสมองทำสมองขาดเลือดไปเลี้ยงและตาย มักมาจากหลอดเลือดและหัวใจ
      - จากไขมันที่ไปเกาะผนังหลอดเลือด ทำให้ผนังหนาตัว (plaque) รูหลอดเลือดตีบแคบและอุดตัน (theombosis)
    - - เลือดออกในเนื้อสมอง เกิดจากหลอดเลือดแตกแล้วมีเลือดไหลออกไปยังเนื้อสมอง สาเหตุที่พบบ่อย มากจาก HT
      - เลือดออกในช่องใต้เยื่อ Arachnoid
  - - - อายุ
      - เพศ
      - เชื้อชาติ
      - ประวัติครอบครัว
    - - ความดันโลหิตสูง (Hypertension) เป็นปัจจัยที่เสี่ยงสำคัญที่สุด
      - โรคหัวใจ (Heart disease)
      - โรคเบาหวาน (Diabetes Mellitus)
      - ภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง (Atherosclerosis)
      - เคยเป็นโรคหลอดเลือดสมองมาก่อน (Prior stroke)
      - ปัจจัยด้านแบบแผนในการดำเนินชีวิต – เครียด สูบบุหรี่ ดื่มสุรา ยาคุมกำเนิดและภาวะอ้วน
  - - - ประเมินระดับความรู้สึกตัว ด้วยเครื่องมือ Glasgow Coma Scaleผู้ป่วยที่ได้รับการฝึกการกลืนต้องมี GCS ≥ 11 คะแนน
      - ประเมินสมรรถภาพในเชิงปฏิบัติ ด้วยเครื่องมือ
        Barthel ADL Index ผู้ป่วยต้องมี Barthel ADL Index >75 คะแนน
      - ประเมินการกลืนทางคลินิก (Clinical assessment of
        swallowing)
    - - การสัมภาษณ์และสังเกต
        
        ผู้ป่วยรู้สึกตัวตื่นหรือมีการตอบสนองต่อคำพูดหรือไม่
        
        ผู้ป่วยสามารถควบคุมศีรษะในท่านั่งตัวตรงได้ใช่หรือไม่
        
        ผู้ป่วยสามารถไอตามที่บอกได้หรือไม่
        
        ผู้ป่วยสามารถควบคุมน้ำลายตัวเองได้หรือไม่
        
        ผู้ป่วยสามารถเลียริมฝีปากบนและล่างได้หรือไม่
        
        ผู้ป่วยสามารถหายใจได้เองหรือไม่
        
        ผู้ป่วยมีเสียงแหบหรือมีเสียงน้ำในลำคอหรือไม่ถ้าประเมินคำตอบไม่มี
      - การทดสอบการกลืน
    - - ฝึกเกี่ยวกับการทรงตัวในท่านั่ง
      - ฝึกบริหารกล้ามเนื้อที่ใช้การกลืน
      - แนวทางการพยาบาลเพื่อพัฒนาการกลืน
    - - มีน้ำลายไหลหรืออาหารไหลออกจากปาก
      - มีอาหารค้างในกระพุ้งแก้ม
      - ไอขณะรับประทานหรือดื่มน้ำ
      - อาหารเป็นก้อนติดคอมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง
      - มีเสียงน้ำในคอหลังการกลืน
      - เมื่อสงสัยว่ามีอาหารค้างใน Pharynx หลังการกลืน (ตรวจโดยการฟังด้วย Stethoscope)
      - ไม่สามารถรับประทานอาหารได้โดยไม่พึ่งพา
      - ใช้เวลาในการรับประทานอาหารเท่ากับหรือมากกว่า 20 นาที