Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
case กรณีศึกษา HIV Infection with Pneumocystis carinii with R/O…
case กรณีศึกษา HIV Infection with Pneumocystis carinii with R/O Tuberculosis , ARF
ข้อมูลผู้ป่วย
ข้อมูลทั่วไป
เพศชาย อายุ 37 ปี สถานภาพ : สมรส เชื้อชาติ :ไทย สัญชาติ : ไทย ศาสนา: พุทธ ภูมิลำเนา : จังหวัดหนึ่งในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ
การศึกษา ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 6 สามารถอ่านออกเขียนได้บ้าง ไม่เคยมีความผิดปกติเกี่ยวกับการรับรู้ทั้งด้านการมองเห็น การได้ยิน การดมกลิ่น การรับรส และการรับสัมผัสต่างๆ
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยโรค HIV Infection with Pneumocystis carinii with R/O Tuberculosis , ARF
-
อาการและอาการแสดง
ผู้ป่วยชายไทยวัยกลางคน นอนบนเตียง หายใจ Room air รูปร่างค่อนข้างผอม ผิวดำ เหลือง ซีดเล็กน้อย ผมสีดำพูดคุยรู้เรื่องทรงตัวดี ประเมินสัญญาณชีพ BT=37.90 C, PR=100 ครั้ง/นาที, RR= 20 ครั้ง/นาที, BP=100/70 mmHg
-
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นติดเชื้อ HIV เมื่อ พ.ศ. 2556 ผู้ป่วยมีประวัติไม่ได้ป้องกันตนเองจากคู่นอนที่ไม่ใช่ภรรยาเมื่อไปทำงานต่างจังหวัด ผลการตรวจเลือดครั้งแรก เมื่อพ.ศ. 2556 พบ HIV positive CD4 =30 cell/mm3, viral load 950,300 copies/ml
ได้รับยาต้านไวรัสเอชไอวี คือ AZT2 x2 ๏ pc., 3TC3TC (50) 1x2 ๏ pc
และผลการตรวจเลือดล่าสุดเมื่อวันที่ 4 ก.พ.2560 พบค่า CD4=149 ell/mm3 , viral load 913,270copies/ml
-
-
การพยาบาล
การพยาบาลโดยรวม
- การดูแลด้านร่างกาย 1.1 การให้อาหารและน้ำ 1.2 การให้ยา 1.3 การบรรเทาความเจ็บปวดหรือความทุกข์ทรมาน 1.4 การดูแลสุขวิทยาส่วนบุคคลและสิ่งแวดล้อม
- การดูแลด้านจิตใจและอารมณ์ การบูรณาการ การดูแลด้านจิตใจเข้ากับการดูแลด้านร่างกาย สามารถช่วยเพิ่มคุณภาพการบริการการดูแลด้านจิตใจได
- การดูแลด้านสังคม พยาบาลควรสนับสนุนให้ครอบครัวและชุมชนมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยเอดส์ โดยเน้นให้ครอบครัวและชุมชนตระหนักถึงคุณค่าของผู้ป่วย
- การดูแลด้านจิตวิญญาณ พยาบาลควรดูแลผู้ป่วยเอดส์โดยช่วยตอบสนองความต้องการด้านจิตวิญญาณซึ่งความเชื่อทางจิตวิญญาณนั้นนับว่าเป็นสิ่งที่มีอิทธิพลต่อชีวิต
- ให้การพยาบาลโดยยึดหลัก airborneand contact precaution เช่น ล้างมือให้สะอาดทุกครั้ง ก่อนหรือหลังสัมผัสผู้ป่วย และหลังการทำหัตถการทุกครั้ง
- ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อที่ปอด เสมหะสีขาวขุ่นปนเหลือง มีปริมาณมากมีไข้ ซึม หายใจไม่เป็นจังหวะ รวมทั้งประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อติดตามสภาวะของโรค
- สังเกตและประเมินอาการและการแสดงของการติดเชื้อจากภาวะไข้ เช่น ชีพจรเร็วมากกว่า 100 ครั้ง/นาทีอาการหนาวสั่น เหงื่อออก
- ฟังปอด 2 ข้างทุก 1 ชั่วโมง ถ้ามีเสมหะให้จัดท่าเพื่อระบายเสมหะ (postural drainage) และใช้อุ้งมือเคาะลงบนบริเวณที่ต้องการเอาเสมหะออก โดยใช้เวลา 5-30 นาที
- ดูความสะอาดของผิวหนังและตัดเล็บให้สั้น เพื่อป้องกันบาดแผลจากการเกา
- ดูแลความสะอาดของปาก และฟันเพื่อป้องกันติดเชื้อทางเดินหายใจ และการเกิดแผลในปาก
- แยกอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ใช้กับผู้ป่วยเพื่อป้องการแพร่กระจายโรค
- จัดสภาพแวดล้อมรอบเตียงผู้ป่วยให้สะอาดรวมทั้งของใช้ส่วนตัวผู้ป่วย
- ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการผลการตรวจ WBC, CD4, viral load ผลการตรวจเสมหะ ผลการ
เอกซเรย์ปอด เพื่อประเมินระดับการฟื้นหายและความรุนแรง
- พลิกตะแคงตัวทุก 1-2 ชั่วโมง โดยพลิกตะแคง 120 องศา จากซ้ายไปขวา หรือจากขวาไปซ้าย ซึ่งจะมีผลทำให้เสมหะไหลลงตามแรงดึงดูดของโลกจากส่วนล่างของปอดเข้ามาสู่ท่อหลอดลมที่แยกเข้าปอดและยังทำให้การระบายอากาศในถุงลมดีขึ้นเป็นการเพิ่ม การแลกเปลี่ยนแก๊สในปอดด้วย
- จัดทำให้ผู้ป่วยอยู่ในท่ากึ่งนั่งหรือท่านั่ง วันละ 2-3 ครั้ง ตามสภาพร่างกายของผู้ป่วยท่านั่งทำให้มีการระบายเสมหะออกจากส่วนบนของปอดกะบังลมจะเคลื่อนต่ำลงลดความดันทำให้การระบายอากาศในปอดส่วนล่างดีขึ้น
การเฝ้าระวัง
- เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนของการใช้เครื่องหายใจ
1.การใส่ท่อช่วยหายใจโดยขาดความระมัดระวังหรือการที่ใส่ท่อหายใจหลายครั้งอาจทำให้มีอันตรายต่อทางเดินหายใจได้
- ความดันโลหิตต่ำการใช้เครื่องช่วยหายใจแรงดันบวกมีผลให้ความดันเฉลี่ยในช่องทรวงอกสูงขึ้นทำให้การไหลกลับของเลือดดำสู่หัวใจน้อยลง
- การขาดน้ำมีผลให้เยื่อบุบริเวณทางเดินหายใจแห้งทำให้เสมหะชั้นและขับออกยากและผู้ป่วยอยู่ในท่านอนราบมีอัตราการเกิดปอดอักเสบเพิ่มขึ้นเนื่องจากการสูดสำลักเชื้อจุลชีพจากซ่องปากและกระเพาะอาหารได้ง่าย
- อันตรายเนื่องจากแรงดันของอากาศ (Barotrauma) มักเกิดในผู้ป่วยที่ต้องใช้แรงดันสูงสุดขณะหายใจเข้า (PIP) โดยเฉพาะเกิน 40 มม. ปรอทขึ้นไปทำให้ถุงลมปอดแตกเกิดภาวะลมในช่องเยื่อหุ้มปอด
- เฝ้าระวังการเกิด Sinusitis หรือ otitis ในกรณีใส่ท่อช่วยหายใจทางจมูกเป็นเวลานาน
- เฝ้าระวังการแพร่กระจายในผู้ป่วย HIV
-
-
- เฝ้าระวังการแพร่กระจายในผู้ป่วย TB
1.มีการคัดกรองวัณโรคหรือคัดกรองโรคติดเชื้อทางเดินหายใจอื่น ๆ ร่วมด้วย เพื่อแยกผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อออกจากบุคคลอื่น
2.การทำหัตถการที่อาจมีละอองฝอยในผู้ป่วยใด ๆ ในพื้นที่ที่มีความเสี่ยงต้องใส่หน้ากากกรองอนุภาค N 95 และทดสอบ Fit check ทุกครั้งหลังใส่หน้ากากกรองอนุภาค รวมถึงล้างมือให้สะอาดทุกครั้งก่อนและหลังทำหัตถการ
3.เลือกใช้ PPE ที่มีขนาดที่เหมาะสมกับผู้สวมใส่ หรือเลือกใช้อุปกรณ์การป้องกันร่างกายระบบทางเดินหายใจเพื่อให้ได้ผลดีในด้านการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อและสะดวกต่อการปฏิบัติงาน
4.แนะนำให้ผู้ป่วยที่มีอาการติดเชื้อวัณโรค ให้สวมหน้ากากอนามัยทุกครั้งเพื่อป้องกันการแพร่เชื้อสู่บุคคลอื่นๆ
- เฝ้าระวังการติดเชื้อฉวยโอกาสเนื่องจากภูมิคุ้มกันบกพร่อง
- บันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงและสังเกตอาการผิดปกติของเชื้อฉวยโอกาส 2.แนะนำให้หลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงที่จะทำให้เกิดการติดเชื้อรุนแรงขึ้นหรือภูมิต้านทานลดลง เช่น การลดพฤติกรรมต่าง ๆ3. ดูแลความสะอาดของปากและฟัน โดยเฉพาะหลังอาหาร และก่อนนอน เพื่อป้องกันการติดเชื้อทางเดินหายใจและการเกิดแผลในปาก4. หลีกเลี่ยงการอยู่ใกล้ผู้ที่เป็นหวัด หรือมีการติดเชื้อทางเดินหายใจ เพื่อการป้องกันการติดเชื้อให้แก่ผู้ป่วย และครอบครัว 5. แนะนำให้รับประทานอาหารที่สะอาดปลอดภัยมีคุณค่าทางโภชนาการ
- แนะนำให้รับประทานยาต้านไวรัสอย่างถูกวิธี
- เฝ้าระวังการเกิด Phlebitis
1.หลีกเลี่ยงการแทงเข็มในหลอดเลือดที่แข็งมีรอยช้ำรอยแดงหรือปวด 2.เลือกตำแหน่งที่แทงเข็มโดยหลีกเลี่ยงบริเวณข้อพับและแขนขาข้างที่อ่อนแรง 3.การแทงเข็มเพื่อให้สารน้ำใหม่ควรจะต้องห่างจากตำแหน่งเดิม3นิ้วและต้องเป็นตำแหน่งที่อยู่เหนือตำแหน่งเดิมห้ามแทงต่ำกว่าตำแหน่งเดิมและถ้าเป็นไปได้ควรสลับแขน4. การยึดตรึงสาย iv ให้ติดสาย iv ในลักษณะ u- shape เพื่อป้องกันสาย iv เลื่อนหลุด
- ประเมินตำแหน่งของการแทงเข็มอย่างน้อยเวรละ 1 ครั้ง เพื่อประเมินภาวะหลอดเลือดดำอักเสบ6.ให้ทำความสะอาดบริเวณที่แทง catheterด้วย 70 % alcohol และใช้ tegaderm/opsite ในการยึดติด catheter กับผิวหนัง เพื่อให้สังเกตบริเวณที่แทง catheterว่า มีภาวะบวม แดง ร้อน หรือไม่ และเขียนวันที่บันทึกไว้
- เฝ้าระวังการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
1.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง หรือเมื่อจำเป็น โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกายและการหายใจ
2.ก่อนหรือหลังทำหัตถการกับผู้ป่วยทุกครั้งต้องการมือให้สะอาดก่อนสัมผัสผู้ป่วย
3.พลิกตะแคงตัวทุก 1-2 ชั่วโมง โดยพลิกตะแคง 120 องศาจากซ้ายไปขวาหรือจากขวาไปซ้ายซึ่งจะมีผลทำให้เสมหะไหลลงตามแรงดึงดูดของโลกจากส่วนล่างของปอดเข้ามาสู่ท่อหลอดลมที่แยกเข้าปอด 4.จัดทำให้ผู้ป่วยอยู่ในท่ากึ่งนั่งหรือท่านั่งวันละ 2-3 ครั้งตามสภาพร่างกายของผู้ป่วยท่านั่งทำให้มีการระบายเสมหะออกจากส่วนบนของปอดกะบังลมจะเคลื่อนต่ำลงลดความดันทำให้การระบายอากาศในปอดส่วนล่างดีขึ้น
- เฝ้าระวังระดับความรู้สึกตัวลดลงจากภาวะกรดด่างจากการหายใจ
- เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัย/ลดภาวะกรดจากการหายใจ 2. เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัย/ลดภาวะด่างจากการหายใจ
รักษาต้นเหตุที่ทำให้เกิดโรคไต รักษาภาวะที่ทำให้หน้าที่ของไตเสียเพิ่มขึ้นอย่างเฉียบพลันการควบคุมบริโภคสารอาหารโปรตีนเพื่อช่วยชะลอไตเสื่อมการรับประทานโปรตีนต่ำจะลดการคั่งของไนโตรเจนในเลือดทำให้ไตทำงานลดลงส่งผลให้โปรตีนและอัลบูมินรั่วในปัสสาวะลดลง
-
-